Taquicardia Ventricular

Epidemiologia e Etiologia

Epidemiologia

• Metade da mortalidade de causa cardíaca nos Estados Unidos resulta de taquicardia ventricular.
• A incidência ↑ com a idade
• Mais comum em homens
• A Torsades de pointes é mais comum em mulheres

Etiologia

• Doença cardíaca:
  • Doença arterial coronária (mais comum), especialmente se EAM prévio
  • Aterosclerose
  • Tabagismo
  • Diabetes mellitus
• Doença estrutural:
  • Insuficiência cardíaca
  • Cardiomiopatia
  • Miocardite
• Doenças congénitas:
  • Síndrome do QT longo
  • Síndrome de Wolff-Parkinson-White
• Desequilíbrio eletrolítico:
  • Hipocaliemia
  • Hipomagnesemia
  • Hipocalcemia
• Fármacos que cursam com prolongamento do QT:
  • Antibióticos
    • Macrólidos
    • Fluoroquinolonas
  • Antiarrítmicos
    • Amiodarona
    • Quinidina
    • Toxicidade digitálica
  • Antipsicóticos de 1ª geração como o haloperidol
  • Antidepressivos tricíclicos
• Idiopática: taquicardia da via de saída do ventrículo direito (VSVD)

Fisiopatologia

• A taquicardia ventricular deve-se a contrações ectópicas anormais no ventrículo:
  • Taquicardia ventricular benigna
    • O sinal ectópico é regular e estacionário.
    • O débito cardíaco mantém-se.
  • Taquicardia ventricular ameaçadora da vida: se o sinal ectópico tiver uma localização ou frequência variável
• Formação de cicatriz miocárdica → atrasa a condução dos impulsos elétricos cardíacos
  • Geralmente por lesão isquémica
  • O tecido cicatricial inexcitável é rodeado por células miocárdicas hiperirritáveis:
    • Os impulsos elétricos diminuem à medida que atravessam a cicatriz.
    • O restante ventrículo tem tempo para repolarizar.
  • O tecido ventricular despolariza novamente quando o impulso sai da cicatriz (reentrada).
  • As contrações ventriculares são rápidas e assíncronas com as aurículas:
    • Se tolerada, a longo prazo, a arritmia pode causar cardiomiopatia.
    • Se não tolerada, pode ocorrer descompensação aguda, incluindo paragem cardiorrespiartória.
• Fármacos e doenças genéticas que resultam numa repolarização prolongada ou tardia podem levar a pós-despolarizações precoces e a torsades de pointes.
• A taquicardia ventricular monomórfica é causada principalmente por circuitos de reentrada anormais, levando a um ↑ da automaticidade.
• A taquicardia ventricular polimórfica é causada principalmente por uma repolarização ventricular anormal:
  • Distúrbios eletrolíticos
  • Síndrome do QT longo

Apresentação Clínica

História familiar

• Morte súbita precoce (< 40 anos)
• Síndrome do QT longo
• Síndrome do QT curto
• Síndrome de Brugada
• Displasia arritmogénica do ventrículo direito
• Taquicardia ventricular polimórfica catecolaminérgica
• Cardiomiopatia hipertrófica

Sintomas

• Pode ser assintomática
• Dor torácica
• Hipotensão
• Síncope
• Fadiga
• Confusão
• Palpitações
• Tonturas
• Dispneia
• Morte súbita

Exame objetivo

• Hipotensão
• Taquipneia
• Sinais de hipoperfusão periférica:
  • Nível de consciência diminuído
  • Palidez
  • Diaforese
  • ↑ Pressão venosa jugular
  • S1 pode variar de intensidade.

Diagnóstico

O diagnóstico é feito por ECG ou monitorização cardíaca.

Existem 2 tipos principais de taquicardia ventricular:

1. Monomórfica:
   • Complexos QRS largos (geralmente > 200 ms)
   • Morfologia do QRS uniforme
2. Polimórfica:
   • Complexos QRS largos (> 120 ms)
   • Torsades de pointes: desvio do eixo dos complexos QRS em torno da linha de base, batimento a batimento.

Tratamento

O tratamento da taquicardia ventricular é baseado na presença de pulso e, se estiver presente, na estabilidade hemodinâmica do indivíduo.

Taquicardia ventricular SEM pulso

Seguir o algoritmo de paragem cardiorrespiratória no adulto.

• RCP para ajudar a manter o fluxo sanguíneo pelo corpo
• Desfibrilhação:
  • Aplicação de um choque elétrico no coração
  • Pode ser usado um desfibrilhador manual ou um desfibrilhador automático externo (DEA)
• Considerar a adição de antiarrítmicos, se necessário:
  • Amiodarona
  • Lidocaína
• Acesso IV/intraósseo
• Via aérea avançada

Taquicardia ventricular COM pulso

• Se hemodinamicamente instável:
  • O tratamento de 1ª linha dos indivíduos instáveis é a cardioversão sincronizada com corrente contínua.
  • Geralmente inicia-se com 100 J
• Se hemodinamicamente estável:
  • A taquicardia ventricular monomórfica sustentada sem sinais de lesão de órgão-alvo deve ser tratada por cardioversão farmacológica com:
    • Procainamida
    • Amiodarona
    • Sotalol
    • Lidocaína
  • A taquicardia ventricular polimórfica deve ser tratada com:
    • Sulfato de magnésio IV
    • Isoproterenol
    • Pacing
    • Antiarrítmico que não prolongue o intervalo QT (a procainamida e a amiodarona estão contraindicadas)
    • Cardioversão sincronizada com 50-200 J monofásico se a terapêutica médica não for bem-sucedida.
    • Correção das alterações hidroeletrolíticas
• Se existir disfunção ventricular esquerda, a cardioversão deve ser realizada com amiodarona ou lidocaína.
• Se a taquicardia ventricular resultar de toxicidade digitálica, administrar anticorpo antidigitálico e efetuar eletrocardioversão para obter o ritmo sinusal normal.
• A terapêutica a longo prazo mais eficaz para ↓ mortalidade é um cardioversor-desfibrilhador implantável (CDI).

Avaliação de etiologias subjacentes

• Enzimas cardíacas: ↑ após EAM
• Angiografia coronária para avaliar a isquemia miocárdica
• Eletrólitos:
  • Hipocaliemia
  • Hipomagnesemia
  • Hipocalcemia
• Rastreio toxicológico na urina de fármacos ou estimulantes que possam afetar a frequência cardíaca
• Ecocardiograma se suspeita de causa estrutural
• O Holter pode ser utilizado para detetar uma taquicardia ventricular intermitente não detetada pelo ECG regular.

Diagnóstico Diferencial

• Hipocalemia: concentração plasmática de potássio < 3,5 mEq/L. A hipocalemia pode ocorrer por perdas renais, gastrointestinais, trocas transcelulares ou por diminuição da ingestão alimentar. A hipocalemia é geralmente assintomática, se ligeira; no entanto, pode levar a arritmias cardíacas, fraqueza muscular, rabdomiólise, paralisia e insuficiência respiratória. O diagnóstico é feito pela história clínica e análises laboratoriais. O tratamento consiste na correção do défice de potássio e no tratamento da causa subjacente.
• Doença arterial coronária: fornecimento inadequado de sangue ao miocárdio, geralmente em resultado da presença de aterosclerose. O miocárdio torna-se isquémico quando o fornecimento de oxigénio não vai de encontro às necessidades do mesmo. O diagnóstico é baseado na história e nos achados do ECG, prova de esforço, imagem funcional ou cateterismo cardíaco. O tratamento baseia-se sobretudo na redução das necessidades de oxigénio do coração e no aumento da sua entrega.
• Enfarte agudo do miocárdio: isquemia de uma área de tecido miocárdico em resultado de um fluxo sanguíneo e oxigenação insuficientes. A apresentação clínica típica do EAM é de dor torácica subesternal em aperto, que irradia para o braço esquerdo ou pescoço. O diagnóstico é feito pela história, alterações no ECG, elevação das enzimas cardíacas e evidência de anomalias do movimento da parede. O tratamento faz-se com terapêutica trombolítica em vez de intervenção percutânea. Todos os doentes recebem nitratos, controlo da dor, aspirina, anticoagulação e betabloqueadores.
• Síndrome do QT longo: distúrbio da atividade elétrica do coração. A síndrome do QT longo afeta a repolarização do coração após cada batimento cardíaco e pode ser congénita ou adquirida. A síndrome é tipicamente caracterizada por um prolongamento do intervalo QT no ECG e pela ocorrência de síncope ou paragem cardiorrespiratória.
• Fibrilhação ventricular: tipo de taquiarritmia ventricular (> 300/min) muitas vezes precedido por taquicardia ventricular. Nesta arritmia, o ventrículo bate rápida e esporadicamente. Não existe contração ventricular. Em vez disso, o ventrículo treme de forma descoordenada sem contrações úteis, levando a uma ausência de débito cardíaco e a um colapso hemodinâmico imediato. A fibrilhação ventricular é geralmente causada pela presença de doença cardíaca isquémica subjacente.
• Paragem cardiorrespiratória: cessação súbita e completa do débito cardíaco com colapso hemodinâmico. Os indivíduos com paragem cardiorrespiratória apresentam-se sem pulso, irresponsivos e apneicos. Os ritmos associados à paragem cardíaca são a TV/FV, assistolia ou a atividade elétrica sem pulso. A abordagem da paragem cardiorrespiratória começa com SBV fora do hospital e suporte avançado de vida (SAV) na chegada ao hospital.