Streptococcus

Streptococcus é um dos dois géneros mais importantes de cocos gram-positivos na medicina, sendo o outro Staphylococcus. Os estreptococos são identificados como espécies diferentes em meio de agar de sangue, com base no seu padrão de hemólise e sensibilidade à optoquina e à bacitracina. Existem muitas espécies patogénicas de estreptococos, incluindo S. pyogenes , S. agalactiae , S. pneumoniae e os estreptococos viridans (nomeadamente, S. mutans , S. mitis e S. sanguinis). As infeções estreptocócicas originam uma ampla gama de manifestações clínicas, como faringite, pneumonia, infeções da pele e tecidos moles, endocardite, sépsis, meningite e síndrome do choque tóxico estreptocócico. São ainda responsáveis pelas síndromes pós-infeciosas de febre reumática aguda e glomerulonefrite pós-estreptocócica. A maioria dos estreptococos é sensível à penicilina.

Última atualização: May 31, 2022

Responsibilidade editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Características Gerais

Características em comum

  • Cocos Gram-positivos: Alguns podem perder a coloração positiva após incubação durante a noite ou se a cultura envelhece e as bactérias morrem.
  • Crescem em pares ou cadeias: Cadeias longas clássicas são mais fáceis de observar quando cultivadas em meio líquido.
  • Imóveis
  • Não produtores de esporos
  • Anaeróbios facultativos (tolerante ao oxigénio)
  • Catalase negativos:
    • A catalase é uma enzima que divide o peróxido de hidrogénio em água e oxigénio.
    • O estado de catalase negativo é um achado chave que diferencia os estreptococos dos estafilococos, que são catalase positivos.
  • Habitat: pele e membranas mucosas de humanos e animais

Cápsula

  • Fator de virulência importante
  • Estreptococos encapsulados:
    • Ácido hialurónico: grupo A (S. pyogenes)
    • Polissacarídeo:
      • Grupo B (S. agalactiae)
      • S. pneumoniae
      • Grupo D (Enterococcus)
  • Estreptococos não encapsulados:
    • Estreptococos viridans
      • S. viridans corresponde a um termo pseudotaxonómico, não é uma espécie verdadeira ou única.
      • Representa diferentes grupos de estreptococos, incluindo o grupo S. bovis (por exemplo, S. gallolyticus), S. mitis, o grupo S. mutans, S. sanguinis, o grupo S. anginosus, S. constellatus, S. intermedius e o grupo S. salivarius.
    • S. pneumoniae não encapsulado:
      • Existem alguns fenótipos naturais não encapsulados que causam doenças.
      • A produção capsular pelos pneumococos encapsulados suprime após passar por algumas subculturas em agar, mas se injetados em camundongos podem retomar a produção de novas cápsulas (e aumentar assim a sua virulência).

Biofilme

Os estreptococos têm a capacidade de formar biofilmes:

  • Comunidades bacterianas densamente compactadas
  • Crescem em superfícies ou tecidos humanos
  • As bactérias secretam e cercam-se de uma matriz viscosa composta por polímeros (polissacarídeos em espécies estreptocócicas).
  • Exemplos de biofilmes:
    • Placa dentária
    • Colonização bacteriana de feridas crónicas

Significado:

  • Mais resistente às defesas imunológicas do hospedeiro
  • Mais resistente a antibióticos

Diferenciação de Espécies de Streptococcus

Fluxograma de microbiologia classificação de bactérias gram-positivas

Bactérias gram-positivas:
A maioria das bactérias pode ser classificada de acordo com um procedimento de laboratório chamado coloração de Gram.
As bactérias com paredes celulares que possuem uma camada espessa de peptidoglicano retêm a coloração de cristal violeta utilizada na coloração de Gram, mas não são afetadas pela contracoloração de safranina. Estas bactérias aparecem azul-púrpura na coloração, o que indica que são gram-positivas. As bactérias podem ainda ser classificadas de acordo com a morfologia (filamentos ramificados, bacilos e cocos em aglomerados ou cadeias) e capacidade de crescer na presença de oxigénio (aeróbio versus anaeróbio). Os cocos também podem ser identificados. Os estafilococos podem ser reduzidos com base na presença da enzima coagulase e na sua sensibilidade ao antibiótico novobiocina. Os estreptococos são cultivados no meio agar de sangue e classificados com base no padrão de hemólise (α, β ou γ). Os estreptococos são ainda mais reduzidos com base na sua resposta ao teste de pirrolidonil-β-naftilamida (PYR), sensibilidade a antimicrobianos específicos (optoquina e bacitracina) e capacidade de crescer em meio de cloreto de sódio (NaCl).

Imagem por Lecturio. Licença: CC BY-NC-SA 4.0

Classificação serológica (Lancefield)

  • Os grupos A–V são identificados com base nos antigénios na parede celular, fímbrias ou cápsula.
  • Principalmente de interesse histórico, já que muitas outras espécies foram descritas
  • Algumas espécies de estreptococos ainda são tradicionalmente referidas pelos seus tipos serológicos (grupos A, B e D).
    • Grupo A: S. pyogenes
    • Grupo B: S. agalactiae
    • Grupo C: S. equisimilis, S. equi, S. zooepidemicus
    • Grupo D: Enterococcus faecalis, E. faecium, E. durans, S. bovis
    • Grupos F, G e L: S. anginosus
    • Grupo H: S. sanguis
    • Grupo K: S. salivarius
    • Grupo L: S. dysgalactiae
    • Grupos M e O: S. mitis
    • Grupo N: Lactococcus lactis
    • Grupos R e S: S. suis

Classificação hemolítica

Os estreptococos crescem bem em meio de agar de sangue. As espécies de Streptococcus são divididas em 3 grupos com base no seu padrão de hemólise:

  • β-hemolítico: hemólise completa (zona clara de hemólise):
    • S. pyogenes
    • S. agalactiae
  • α-Hemolítico: hemólise parcial (zona verde de hemólise):
    • S. pneumoniae
    • S. viridans (padrões hemolíticos variáveis em algumas espécies)
  • γ-hemolítico: sem hemólise:
    • S. gallolyticus (membro do grupo S. bovis)
    • S. faecalis e S. faecium foram reclassificados no género distinto de Enterococcus como E. faecalis e E. faecium.
Streptococcus pyogenes (grupo a de lancefield) em ágar sangue de cavalo columbia

Placa de agar de sangue com colónias β-hemolíticas de S. pyogenes:
Observa-se a hemólise completa (tipo beta) em redor de cada colónia.

Imagem: “Lancefield Group A” por Nathan Reading. Licença: CC BY 2.0

Fatores distintivos dos estreptococos patogénicos

Fatores distintivos dos estreptococos patogénicos
Espécies Morfologia Habitat habitual Características distintas
S. pyogenes (estreptococos do grupo A) Disposição em pares de cadeias faringe, pele
  • Encapsulado por ácido hialurónico
  • β-hemolítico
  • Inibido pela bacitracina
  • PYR positivo
S. agalactiae (estreptococo do grupo B) Disposição em pares ou cadeias Vagina, trato gastrointestinal inferior
  • Encapsulado por cápsula de polissacarídeo
  • β-hemolítico
  • Hipurato positivo
  • Teste de cAMP positivo: aumento da zona de hemólise quando plaqueado com S. aureus
  • Resistente à bacitracina
S. pneumoniae Diplococos em forma de lanceta Nasofaringe
  • Encapsulado por cápsula de polissacarídeo
  • α-hemolítico
  • Sensível à optoquina
  • Solúvel na bílis: não consegue crescer na bílis
Estreptococos viridans: S. mutans, S. mitis, S. sanguinis Disposição em pares ou cadeias Cavidade oral, cólon ( S. bovis )
  • Não encapsulado
  • α-hemolítico
  • Resistente à optoquina
  • Resistente à bílis: podem crescer na bílis
Enterococos (anteriormente pertencente ao grupo dos estreptococos do grupo D, reclassificados como o género distinto Enterococcus ): E. faecalis, E. faecium
S. gallolyticus (no grupo D e membro do grupo S. bovis )
Disposição em pares, cadeias curtas ou isoladamente Sobretudo no intestino, mas a cavidade oral e a vagina podem ser colonizadas
  • Ɣ-Hemolítico (não hemolítico)
  • Crescem em 6,5% NaCl
PYR: pirrolidonil-β-naftilamida

Patogénese

Cada espécie patogénica de estreptococos possui fatores-chave de virulência que se relacionam com a sua disseminação e manifestações clínicas. Nos gráficos abaixo encontra-se um resumo dessas características em algumas espécies selecionadas:

Fatores de virulência e funções de S. pyogenes (estreptococos do grupo A)
Fatores de virulência Função
Cápsula Inibe a fagocitose
Proteína M (envolvida na febre reumática)
  • Antifagocítico
  • Mimetismo molecular (reação de hipersensibilidade tipo II) da miosina nas válvulas cardíacas: A válvula mitral é a mais frequentemente afetada e a válvula aórtica a menos.
Estreptolisina O Lise eritrócitária
Estreptoquinase (fibrinolisina) Converte o plasminogénio em plasmina e lisa os coágulos sanguíneos, permitindo que as bactérias escapem do coágulo
DNAse
  • Despolimeriza o DNA
  • Ajuda na disseminação por liquefação do pús, que apresenta viscosidade devido ao ADN (principalmente de neutrófilos mortos)
Hialuronidase Ajuda na propagação ao dividir o ácido hialurónico, componente importante da substância fundamental do tecido conjuntivo
Ácido lipoteicoico (cobre os pêlos capilares que se projetam através da cápsula) Adere às células epiteliais
3 tipos de exotoxinas pirogénicas estreptocócicas:
  • SpeA: envolvido na escarlatina e na síndrome do choque tóxico estreptocócico
  • SpeB: protease, envolvida na glomerulonefrite pós-estreptocócica (glomerulonefrite associada a infeção bacteriana)
  • SpeC: envolvido na escarlatina e na síndrome do choque tóxico estreptocócico
SpeA e SpeC são superantigénios, que estimulam as células T a produzir citocinas, ligando-se à região V-beta do recetor da célula T.
  • Na escarlatina: Os vasos sanguíneos estão dilatados porque o meio cutâneo de citocinas está alterado.
  • Na síndrome do choque tóxico: a libertação esmagadora de citocinas inflamatórias pelas células T medeia o choque.
  • Na glomerulonefrite pós-estreptocócica: complexos antigénio-anticorpo formam-se na membrana basal glomerular. Os dois antigénios de estreptococos do grupo A mais importantes são o SpeB e o recetor de plasmina associado à nefrite.
2 tipos de hemolisinas:
  • Estreptolisina O: estimula a produção do anticorpo antiestreptolisina O (ASO); inativado pelo oxigénio
  • Estreptolisina S: não antigénica
Lise eritrocitária e desempenha um papel na danificação das membranas de outras células
Spe: Exotoxinas pirogénicas estreptocócicas
Fatores de virulência e funções de S. agalactiae (estreptococos do grupo B)
Fatores de virulência Função
Cápsula Inibe a fagocitose
Fatores de virulência e funções de S. pneumoniae
Fatores de virulência Função
Cápsula Inibe a fagocitose
IgA proteases Invasão da mucosa
Fatores de virulência e funções de S. mutans
Fatores de virulência Função
Dextranos Adesão plaquetária
Produção de biofilme in vivo Adesão

Doenças Causadas por Estreptococos β-hemolíticos

Streptococcus pyogenes

Streptococcus pyogenes é o agente patogénico mais virulento da família Streptococcus.

Faringite:

  • Infeção mais comum causada por S. pyogenes
  • Em lactentes e crianças pequenas: nasofaringite subaguda, petéquias palatinas, linfadenopatia cervical; pode causar infeção do ouvido médio
  • Em crianças maiores e adultos: nasofaringite intensa, amigdalite, exsudatos purulentos, febre elevada, linfadenopatia cervical
  • Infeções assintomáticas: 20%
  • Outras etiologias de faringite: adenovírus, mononucleose infeciosa, infeção gonocócica, difteria
Faringite estreptocócica

Faringite estreptocócica:
Eritema e edema da faringe e petéquias palatinas

Imagem: “Streptococcal pharyngitis” por CDC/Dr. Heinz F. Eichenwald. Licença: Domínio Público

Infeções da pele e dos tecidos moles:

  • Impetigo:
    • Lesões cutâneas “com crostas de mel”
    • Afeta principalmente crianças dos 2 aos 5 anos de idade
    • Altamente transmissível, sobretudo em climas quentes e húmidos
    • Pode evoluir para celulite
    • Também pode ser causado por Staphylococcus aureus
  • Erisipela:
    • Infeção da derme superior e dos linfáticos superficiais
    • Placa eritematosa bem delimitada, elevada (o que permite a sua diferenciação da celulite)
  • Celulite:
    • Infeção da derme profunda e gordura subcutânea
    • Placa eritematosa não elevada e com bordos irregulares (o que permite a sua diferenciação da erisipela)
  • Abcesso:
    • Coleção localizada de pús desenvolvida numa cavidade neoformada
    • S. pyogenes e Staphylococcus aureus (MRSA) são as causas mais comuns de abcessos no tronco, extremidades, axilas ou cabeça e pescoço.
  • Fasceíte necrotizante (“bactéria carnívora” ou “gangrena estreptocócica”)
    • Necrose dos tecidos moles [NSTI – necrotizing soft tissue infection], que também inclui formas necrotizantes de miosite e celulite
    • Destruição tecidual fulminante, que apresenta sinais sistémicos de toxicidade e elevada mortalidade; geralmente polimicrobiana, com bactérias aeróbias e anaeróbias
    • A pele sobrejacente pode parecer apenas levemente quente, sem uma porta de entrada definida.
    • Fatores predisponentes: diabetes, trauma, imunossupressão
    • As exotoxinas pirogénicas contribuem provavelmente para o choque por via de citocinas.
    • Emergência cirúrgica: desbridamento e administração de antibióticos urgentes
Impetigo no rosto de uma criança

Impetigo numa criança:
A imagem revela lesões características “com crostas melicéricas” em redor da boca.

Imagem: “Microbio 21 02 impetigo” por CNX OpenStax. Licença: CC BY 4.0

Febre puerperal: ocorre quando S. pyogenes entra no útero após o parto, causando endometrite e bacteriemia

Bacteriemia ou sépsis causada por:

  • Feridas traumáticas ou cirúrgicas infetadas
  • Infeções da pele (por exemplo, celulite)
  • Faringite (raro)

Doenças mediadas por toxinas

Escarlatina:

  • Geralmente em associação com faringite
  • Mediada por toxinas (superantigénio A ou C)
  • Erupção eritematosa papular difusa; palmas das mãos, plantas dos pés e face geralmente poupados
  • Língua de framboesa
  • Palidez perioral
Erupção da escarlatina

Erupção escarlatiniforme

Imagem: “The rash of scarlet fever” por Alicia Williams. Licença: CC BY 2.5

Síndrome do choque tóxico (SCT):

  • Choque de início precoce, bacteriemia, insuficiência respiratória e falência de múltiplos órgãos
  • Fatal em 30% dos casos
  • Pode ser precedido por um trauma menor com sinais locais de infeção
  • Mediado por toxinas de superantigénios
  • A síndrome do choque tóxico também pode ser causada por Staphylococcus aureus, que pode inclusive expressar toxinas de superantigénios.

Sequelas pós-infeciosas

Febre reumática:

  • 2-3 semanas após a faringite
  • O tratamento antibiótico precoce da faringite diminui a incidência.
  • Associado a anticorpos contra estreptolisina O, hialuronidase e estreptoquinase
  • Critérios de J♡NES:
    • Joint involvement – envolvimento articular (poliartrite)
    • (estenose da válvula mitral, miocardite, pericardite)
    • Nodules – nódulos (subcutâneos; nas superfícies extensoras)
    • Erythema marginatum – eritema/rash cutâneo
    • Sydenham’s chorea – coreia de Sydenham (neurológica)

Glomerulonefrite pós-estreptocócica (GNPE):

  • Causada por estirpes nefrogénicas específicas que possuem os 2 antigénios mais importantes (SpeB e recetor de plasmina associado à nefrite)
  • Ocorre 2 a 3 semanas após faringite ou impetigo
  • Deposição de imunocomplexos dentro da membrana basal glomerular (reação de hipersensibilidade tipo 3)
  • Hematúria/proteinúria, edema, hipertensão
  • Geralmente (mas nem sempre) benigno e autolimitado

Streptococcus agalactiae: Estreptococos do Grupo B (SGB)

  • Colonizam frequentemente os tratos GI (em 5%–30% das mulheres) e genitourinário
  • Nos idosos com condições médicas crónicas:
    • Infeção mais comum: celulite
    • Sépsis
    • Menos comuns: cistite, pielonefrite, pneumonia, artrite séptica, endocardite, meningite
  • Nas grávidas:
    • Infeção do trato urinário (ou bacteriúria assintomática)
    • Corioamnionite
    • Endometrite pós-parto
  • Nos recém-nascidos:
    • Adquirida in utero por infeção ascendente ou durante a passagem pela vagina
    • Início precoce (dentro de 6 dias) ou tardio (até 90 dias)
    • Pode apresentar-se com:
      • Bacteriemia (sem foco)
      • Sépsis
      • Meningite
      • Pneumonia
      • Síndrome do desconforto respiratório

Doenças Causadas por Estreptococos α-Hemolíticos

Streptococcus pneumoniae

  • Causa bacteriana mais comum de pneumonia adquirida na comunidade
    • Apresenta-se com hipóxia, tosse, taquipneia, taquicardia, febre
    • Transmissão de humano para humano por aerossóis ou contacto próximo
  • A colonização nasofaríngea é comum (5%–40%). A aspiração de secreções nasofaríngeas para os pulmões pode levar à pneumonia se:
    • Inoculação bacteriana muito grande
    • Os mecanismos de depuração normais estiverem lesados pelo tabagismo, infeções virais, intoxicação por álcool ou drogas, doença sistémica ou insuficiência cardíaca
  • Também pode disseminar-se e causar bacteriemia, o que pode resultar na disseminação bacteriana de outros órgãos:
    • Manifestações do SNC: meningite, otite média
    • Manifestações cardíacas: endocardite, pericardite
    • Manifestações reumáticas: artrite séptica, osteomielite
Ultrassonografia de endocardite

Endocardite infeciosa:
Vegetação bacteriana (seta) observada na válvula tricúspide num ecocardiograma.

Imagem: “Endocarditis ultrasound” por Daisuke Koya et al. Licença: CC BY 2.0

Estreptococos Viridans

  • Bactérias mais prevalentes da microbiota normal do trato respiratório superior
  • Importantes para o estado saudável das membranas mucosas
  • Circulam no sangue sobretudo através de ruturas na mucosa oral (por exemplo, durante procedimentos odontológicos)
  • Associados a:
    • Sinusite em pacientes imunodeprimidos
    • S. mutans: cárie dentária, endocardite
    • S. mitis: endocardite, bacteriemia, elevada resistência à penicilina
    • S. bovis: endocardite, doença das vias biliares, frequetemente isolado na neoplasia do cólon
    • Grupo S. anginosus: infeções piogénicas no cérebro, fígado, pulmão
    • Grupo S. salivarius: bacteriemia, endocardite, meningite

Enterococos

  • Reclassificado no seu próprio género, Enterococcus
  • Muito semelhante ao Streptococcus realtivamente a aparência física e características
  • Organismos comensais no intestino humano
  • Associados a:
    • Infeções do trato urinário
    • Diverticulite
    • Peritonite bacteriana espontânea
    • Endocardite (frequentemente após manipulação do trato GI ou urinário)
    • Meningite (raro)

Identificação e Prevenção

Identificação e prevenção
Espécies Identificação Prevenção
S. pyogenes Grupo A (SGA)
  • Coloração Gram (não permite diferenciar de S. viridans)
  • Teste rápido do antigénio estreptocócico (“strep test”): especificidade elevada, mas sensibilidade 77%–92%
  • Cultura da nasofaringe: 24-48 horas
  • Beta-hemólise
  • Teste de PCR: nem sempre disponível
  • Título de ASO, título de anti-DNAse: se suspeita de febre reumática ou glomerulonefrite pós-estreptocócica aguda
Tratamento antibiótico precoce (antes do dia 8) da faringite para prevenir a febre reumática (FR) e quimioprofilaxia contínua durante anos nos pacientes com um episódio de FR, para prevenir recaídas
S. agalactiae grupo B (GBS)
  • Testes PCR na urina
  • Culturas: beta-hemólise e testes bioquímicos
Rastrear todas as mulheres grávidas com 35-37 semanas para SGB e administrar antibioterapia IV (penicilina) durante o trabalho de parto para prevenir infeção neonatal
S. pneumoniae
  • Coloração Gram e cultura da expetoração
  • Hemoculturas: alfa-hemólise, testes bioquímicos, testes moleculares ou método de espectrometria de massa
Vacinação, seguindo as diretrizes do Comité Consultivo de Práticas de Imunização (ACIP – Committee on Immunization Practices) dos EUA para diferentes idades e condições médicas, com:
  • Vacina pneumocócica conjugada (Prevnar 13)
  • Vacina pneumocócica polissacarídica (Pneumovax 23)
Estreptococos viridans: S. mutans, S. bovis, S. mitis Hemoculturas e, de seguida, testes bioquímicos (muitas vezes pouco fáveis para espécies viridans, sendo os testes moleculares ou método de espectrometria de massa atualmente mais utilizados) Antibioterapia profilática nos pacientes com condições de alto risco (p.
Enterococcus Culturas (crescimento em 6,5% de NaCl), testes bioquímicos, testes moleculares ou métodos de espectrometria de massa

Referências

  1. Group A Streptococcal Disease (GAS). Centers for Disease Control and Prevention. Accessed December 27, 2020.
  2. Haslam DB, St Gemelli JW (2018). Viridans Streptococci, Abiotrophia and Granulicatella Species, and Streptococcus bovis Group. Retrieved December 27, 2020, from https://www.sciencedirect.com/topics/medicine-and-dentistry/viridans-streptococci
  3. Patterson MJ (1996). Streptococcus. Retrieved December 26, 2020, from https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK7611/
  4. Puopolo KM, Baker CJ (2019). Group B streptococcal infection in neonates and young infants. Retrieved December 26, 2020, from https://www.uptodate.com/contents/group-b-streptococcal-infection-in-neonates-and-young-infants
  5. Stevens DL (2020). Invasive group A streptococcal infection and toxic shock syndrome: Epidemiology, clinical manifestations, and diagnosis. Retrieved December 26, 2020, from https://www.uptodate.com/contents/invasive-group-a-streptococcal-infection-and-toxic-shock-syndrome-epidemiology-clinical-manifestations-and-diagnosis
  6. Tuomanen EI (2019). Microbiology and pathogenesis of Streptococcus pneumoniae. Retrieved December 26, 2020, from https://www.uptodate.com/contents/microbiology-and-pathogenesis-of-streptococcus-pneumoniae
  7. Wald ER (2020). Group A streptococcal tonsillopharyngitis in children and adolescents: Clinical features and diagnosis. Retrieved 26 December 2020, from https://www.uptodate.com/contents/group-a-streptococcal-tonsillopharyngitis-in-children-and-adolescents-clinical-features-and-diagnosis
  8. Martin CS, Bradshaw JL, Pipkins HR, McDaniel LS (2018). Pulmonary disease associated with nonencapsulated streptococcus pneumoniae. Open Forum Infectious Diseases. 2018;5(7). https://doi.org/10.1093/ofid/ofy135
  9. Riedel S, Hobden JA (2019). In Riedel, S, Morse, S.A., Mietzner, T., Miller, S. (Eds.), Jawetz, Melnick, & Adelberg’s Medical Microbiology (28th ed., pp. 215-233).
  10. Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). CDC. (2020, December 22). https://www.cdc.gov/vaccines/acip/index.html

USMLE™ is a joint program of the Federation of State Medical Boards (FSMB®) and National Board of Medical Examiners (NBME®). MCAT is a registered trademark of the Association of American Medical Colleges (AAMC). NCLEX®, NCLEX-RN®, and NCLEX-PN® are registered trademarks of the National Council of State Boards of Nursing, Inc (NCSBN®). None of the trademark holders are endorsed by nor affiliated with Lecturio.

Aprende mais com a Lecturio:

Complementa o teu estudo da faculdade com o companheiro de estudo tudo-em-um da Lecturio, através de métodos de ensino baseados em evidência.

Estuda onde quiseres

A Lecturio Medical complementa o teu estudo através de métodos de ensino baseados em evidência, vídeos de palestras, perguntas e muito mais – tudo combinado num só lugar e fácil de usar.

User Reviews

¡Hola!

Esta página está disponible en Español.

Details