Síndromes Parkinsónicas Atípicas

As síndromes parkinsónicas atípicas são um grupo de doenças neurodegenerativas caracterizadas por achados parkinsónicos, embora com uma fisiopatologia diferente. Estes achados incluem paralisia supranuclear progressiva (PSP), atrofia de múltiplos sistemas (AMS) e degeneração corticobasal (DCB). Embora cada síndrome tenha as suas próprias características, os fatores comuns são uma raridade. Existe uma propensão geral para afetar as populações de meia-idade e idosas e uma escassa lista de opções de tratamentos definitivos.

Última atualização: Jun 13, 2022

Responsibilidade editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Paralisia Supranuclear Progressiva

Definição

A paralisia supranuclear progressiva (PSP; também conhecida como Parkinson-plus) é um distúrbio degenerativo do movimento que afeta o tronco cerebral, os gânglios da base, o diencéfalo e o córtex, causando disfunção do olhar, sintomas extrapiramidais e disfunção cognitiva.

Epidemiologia e etiologia

  • Prevalência: 7 por 100 000 em indivíduos com idade >55 anos
  • Afeta 4%–6% dos indivíduos com parkinsonismo
  • Incidência anual: 0,3-0,4 por 100 000
  • Predominância masculina
  • 6ª a 7ª décadas de vida
  • Etiologia desconhecida
  • Incidência ↑ com a idade

Fisiopatologia

  • A hiperfosforilação da proteína tau leva à ↓ da afinidade para os microtúbulos.
  • A proteína tau hiperfosforilada é resistente à proteólise e forma agregados.
  • Como resultado, a proteína tau é acumulada e formam-se emaranhados neurofibrilares.
Agregados de proteína tau semelhantes a um emaranhado, num doente com paralisia supranuclear progressiva

Agregados de proteína tau semelhantes a um emaranhado, num indivíduo com paralisia supranuclear progressiva

Imagem: “Tangle-like tau protein aggregate in a patient with progressive supranuclear palsy” por Ling et al. Licença: CC BY 2.0 , recortado por Lecturio.

Apresentação clínica

História clínica:

  • Início insidioso
  • Forma rígida acinética de parkinsonismo
    • Quedas e dificuldade na marcha
    • Insónia e dificuldade em manter o sono
    • Alterações da personalidade

Exame objetivo:

  • Parkinsonismo
    • Paralisia pseudobulbar: disartria espástica e disfagia
    • Distonia facial: expressão de “surpresa perpétua”
    • Bradicinésia
    • Micrografia
  • Alterações do movimento dos olhos
    • A oftalmoplegia supranuclear é o achado típico da PSP.
    • Blefaroespasmo e apraxia da abertura das pálpebras
    • Os olhos ficam imóveis na fase final da doença.
  • Andar de “marinheiro bêbado”
    • Marcha rígida e ampla com joelhos e tronco estendidos
    • Viram-se girando rapidamente na ponta dos pés, em vez de girar “em bloco”
  • Sinais piramidais
    • Hiperreflexia
    • Sinal de Babinski
  • Disfunção cognitiva
Síndrome de parkinson - sinal da sacada semilunar

Esquerda: As fotografias mostram o sinal da sacada semilunar (round-the-houses), ilustrada por uma sacada descendente. Observar a curvatura lateral do caminho descendente do movimento dos olhos (setas amarelas). A velocidade também pode ser lenta.
À direita: este rosto fornece muitas pistas para o diagnóstico. Conforme mostrado neste homem, pode haver retrocolis, elevação das sobrancelhas e hiperatividade do frontal. Indivíduos com paralisia supranuclear progressiva podem ter um sorriso bastante fixo, com os lábios puxados para trás em vez de para cima.

Imagem: “‘Round-the-houses’ sign” por James B. Rowe, University of Cambridge Department of Clinical Neurosciences, Cambridge, Cambridgeshire, UK. Licença: CC BY 4.0

Diagnóstico

O diagnóstico inicial requer o cumprimento dos critérios de diagnóstico para a PSP. O diagnóstico definitivo só pode ser feito por meio de exame patológico.

  • Critérios de inclusão:
    • Idade de início: >40 anos
    • Progressão gradual
    • Alterações visuais supranucleares verticais
    • Instabilidade postural com quedas frequentes
  • Critérios de exclusão (não pode ter estes):
    • Demência cortical semelhante à doença de Alzheimer
    • Alucinações ou delírios não secundários à dopamina exógena
    • Neuroimagem sugestiva de alteração estrutural
    • Sinais parkinsónicos assimétricos

Exames Complementares de Diagnóstico

  • Neuroimagem com RMN:
    • Atrofia do mesencéfalo, placa quadrigeminal, ponte e cerebelo
    • Degeneração do núcleo rubro
    • Alargamento do aqueduto e 3º ventrículo
    • Atrofia dos lobos frontal e temporal indica doença avançada
    • Sinal do colibri: cortes sagitais medianos do mesencéfalo assemelham-se a um colibri devido à atrofia.
  • Estudo analítico:
    • Sem testes de diagnóstico
    • Análises laboratoriais para descartar outras condições
Rmn e datscan (teste de imagem nuclear que permite aos médicos ver os níveis de dopamina no cérebro) na psp

RMN e DaTscan (teste de imagem nuclear que permite aos médicos ver os níveis de dopamina do cérebro) são característicos na paralisia supranuclear progressiva (PSP)

Imagem: “‘Round-the-houses’ sign” por James B. Rowe, University of Cambridge Department of Clinical Neurosciences, Cambridge, Cambridgeshire, UK. Licença: CC BY 4.0

Tratamento

  • Sem tratamento definitivo
  • Tratamento médico:
    • Levodopa/carbidopa para os sintomas de parkinsonismo
    • As injeções de toxina botulínica podem ser usadas para a distonia focal.

Prognóstico

  • Progressão rápida da doença
  • Redução significativa da qualidade de vida e dependência dentro de 3-4 anos
  • A morte geralmente ocorre dentro de 6 anos após o diagnóstico.
  • A disfagia está associada à ↓sobrevivência.

Atrofia de Múltiplos Sistemas

Definição

A atrofia de múltiplos sistemas (AMS) é uma doença neurodegenerativa fatal, multissistémica, de início no adulto, esporádica, rapidamente progressiva, caracterizada por sintomas parkinsónicos, disfunção cerebelar, autonómica e urogenital; e distúrbios corticospinhais.

Epidemiologia e etiologia

  • Incidência: 3 por 100 000
  • Prevalência: 2-5 casos por 100 000
  • Idade média de início: 54 anos
  • Etiologia desconhecida, mas o trauma foi sugerido como tendo um papel.

Fisiopatologia

  • Disseminação de α-sinucleína aberrante dos neurónios para células gliais → alterações crónicas em células gliais → função trófica entre oligodendrócitos e axónios alterada → dano neuronal secundário + degeneração extensa da mielina
  • Ocorre disfunção glial e da mielina.
  • É induzida uma cascata inflamatória e segue-se a neurodegeneração secundária.
Alfa-sinucleína na patogénese da ams

Alfa-sinucleína na patogénese da atrofia de múltiplos sistemas (AMS):
Mecanismos de interação neurónio-oligodendrócito potencialmente envolvidos na acumulação de α-syn: captação oligodendroglial de α-syn dos neurónios circundantes e ambiente extracelular, por meio de endocitose e difusão transmembranar passiva

Imagem por Lecturio.

Apresentação clínica

História clínica:

  • Depressão
  • Ansiedade

Exame objetivo:

  • Em casos com predominância de parkinsonismo:
    • Acinésia/bradicinésia
    • Rigidez
    • Instabilidade postural
    • Tremor postural e de ação
  • Em casos de predominância cerebelar (distúrbios cerebelares):
    • Ataxia
    • Alterações do equilíbrio e da marcha
    • Disdiadococinésia: dificuldade em fazer movimentos alternados rápidos
    • Disartria
    • Alterações oculares
  • A função cognitiva está, geralmente, preservada.

Diagnóstico

O diagnóstico clínico e o diagnóstico definitivo é baseado no exame patológico post mortem.

  • Características clínicas:
    • Início esporádico e progressivo durante a idade adulta (> 30 anos)
    • Falência autonómica envolvendo:
      • Incontinência urinária ou
      • PA ortostática
    • Prova terapêutica com levodopa: não reduz os sintomas, ao contrário da doença de Parkinson
  • Imagiologia:
    • Atrofia do:
      • Putamen
      • Pedúnculo cerebelar médio
      • Ponte
    • Sinal da cruz ( Hot cross bun sign)” na imagem ponderada em T2: forma hiperintensa de uma cruz dentro da ponte atrofiada
Rnm de um cérebro demonstrando atrofia de múltiplos sistemas (ams)

RMN de um cérebro demonstrando atrofia de múltiplos sistemas (AMS):
Observar a atrofia do tronco cerebral e do cerebelo (em cima, seta) e o sinal da cruz (embaixo, seta).

Imagem: “MRI of a patient with multiple system atrophy (MSA)” por J. Vijayan, S. Sinha, S. Ravishankar,1 and A. B. Taly. Licença: CC BY 4.0

Tratamento

  • Sem tratamento definitivo
  • Tratamento médico:
    • As injeções de toxina botulínica podem ser usadas para a distonia focal.
    • Hipotensão ortostática: acetato de fludrocortisona (terapêutica de 1ª linha), midodrina (terapêutica de 2ª linha)
    • Sintomas urogenitais: oxibutinina ou tolterodina

Prognóstico

  • Progressão rápida
  • Morte até 6 anos após o diagnóstico

Degeneração Corticobasal

Definição

A degeneração corticobasal (DCB) é um distúrbio demencial e do movimento, progressivo e assimétrico, com tauopatia neurodegenerativa esporádica de 4 repetições.

Epidemiologia e etiologia

  • Prevalência: 5-7 por 100 000
  • Incidência: 0,6-0,9 por 100 000
  • 5% dos casos de parkinsonismo
  • 6ª a 8ª décadas de vida
  • Pode estar relacionado com alterações do gene da proteína tau associada a microtúbulos (MAPT, pela sigla em inglês)

Fisiopatologia

  • A hiperfosforilação da proteína tau leva a menor afinidade para os microtúbulos → a proteína tau hiperfosforilada resiste à proteólise e forma agregados → a proteína tau acumula-se e formam-se emaranhados neurofibrilares
  • Classificada como uma tauopatia de 4 repetições (um intervalo diferente de outras síndromes relacionadas com a tau)
  • Neurónios em balão, acromáticos, tau-positivos, placas astrocíticas e outros achados de tau glial distrófica, semelhantes aos observados na PSP
  • Perda neuronal extensa

Apresentação clínica

História clínica:

  • Afeção assimétrica
  • Quedas frequentes
  • Alterações comportamentais consistentes com demência

Exame objetivo:

  • Pode exibir achados da PSP
  • Bradicinésia/acinésia
  • Rigidez e distonia dos membros
  • Distúrbios da fala
  • Tremor de ação, mioclonia e hiperreflexia
  • Fenómenos de “membro alienígena”: ações motoras não intencionais, como agarrar, tatear, derrapar ou desfazer
  • Marcha lenta
  • Demência
  • Movimentos oculares lentos e sacádicos

Diagnóstico

O diagnóstico é clínico e o diagnóstico definitivo é baseado no exame anatomopatológico post mortem.

Rmn de um doente com diagnóstico comprovado de degeneração corticobasal.

RNM de um cérebro demonstrando um diagnóstico patológico de degeneração corticobasal:
A RMN mostra atrofia parietofrontal direita maior do que a esquerda, típica da síndrome corticobasal.

Imagem: “Magnetic resonance imaging of a patient with a pathology-proven diagnosis of corticobasal degeneration” por Saeed et al. Licença: CC BY 4.0

Tratamento médico

  • Prova terapêutica com levodopa: não reduz os sintomas, ao contrário da doença de Parkinson
  • Sem tratamento definitivo
  • O propranolol ou o clonazepam podem ser usados para tratar o tremor e a mioclonia.
  • Os inibidores da colinesterase (e.g., donepezilo, rivastigmina) podem ser usados para tratar a disfunção cognitiva.

Prognóstico

  • Desfavorável
  • Morte até 5 anos após o diagnóstico

Diagnóstico Diferencial

  • Doença de Parkinson: doença degenerativa dos gânglios da base. A doença de Parkinson é caracterizada por diminuição da expressão facial, postura curvada, desaceleração do movimento voluntário, marcha festinante (passos progressivamente encurtados e acelerados), rigidez em roda dentada e um tremor de “rolamento” em repouso.
  • Demência frontotemporal: distúrbio neurodegenerativo caracterizado pela perda de funções cognitivas (memória, pensamento abstrato, raciocínio e função executiva), que prejudica gravemente o funcionamento e a qualidade de vida. Os doentes apresentam-se com alterações comportamentais, como a apatia.
  • Doença de Wilson: distúrbio autossómico recessivo associado a mutações no gene ATP7B, que regula o transporte de cobre para os hepatócitos. Esta mutação faz com que o cobre se acumule no fígado, cérebro e córnea. A doença de Wilson costuma manifestar-se na idade adulta jovem com sinais de doença hepática e sintomas neurológicos e psiquiátricos (muitas vezes semelhantes ao parkinsonismo).
  • Doença de Niemann-Pick: distúrbio hereditário raro de armazenamento lisossomal. A doença de Niemann-Pick é classificada com base na mutação genética. O tipo A e o tipo B resultam de mutações no gene SMPD-1, resultando na deficiência da enzima esfingomielinase ácida. O tipo C resulta das mutações do gene NPC1 ou NPC2; estes genes são necessários para o transporte intracelular de lípidos.
  • Miastenia gravis: doença neuromuscular autoimune caracterizada por fraqueza e fatigabilidade do músculo esquelético causada por disfunção/destruição dos recetores de acetilcolina na junção neuromuscular. A miastenia gravis manifesta-se com fadiga, ptose, diplopia, disfagia, dificuldades respiratórias e fraqueza progressiva nos membros levando à dificuldade de movimento.

Referências

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