Síndrome Hepatorrenal

Descrição Geral

Etiologia

A síndrome hepatorrenal está associada à hipertensão portal devido a:

• Cirrose
• Hepatite alcoólica grave
• Tumores metástáticos
• Qualquer causa de insuficiência hepática fulminante

Classificação

O sistema de classificação da síndrome hepatorrenal foi recentemente atualizado:

• SHR-LRA (também referida como SHR tipo 1):
  • Cirrose e ascite presentes
  • LRA presente
  • Após ≥ 2 dias consecutivos sem resposta ao seguinte:
    • Suspensão de diuréticos
    • Expansão do volume com administração de albumina
  • Ausência de choque
  • Sem história atual ou recente de fármacos nefrotóxicos (e.g., AINEs)
  • Sem sinais de lesão renal estrutural, incluindo a ausência de:
    • Proteinúria
    • Microhematúria
    • Achados na ecografia renal
• SHR não LRA (também referida como SHR tipo 2, ou “ascite resistente aos diuréticos”; o comprometimento da função renal é menos grave do que o observado na SHR-LRA/doença tipo 1)

Fisiopatologia

1. A hipertensão portal desencadeia vasodilatação arterial na circulação esplâncnica.
2. Isso causa: ascite → hipovolemia arterial → ativação do sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA)
3. A ativação do SRAA causa: vasoconstrição renal → hipoperfusão renal → oligúria → anúria → insuficiência renal progressiva

Fatores desencadeantes são quaisquer intervenções ou condições que causam hipovolemia arterial:

• Drenagem de ascite
• Infecção bacteriana
• Hemorragia gastrointestinal
• Uso excessivo de diuréticos

Apresentação Clínica e Diagnóstico

Apresentação clínica

• Início de quadro de insuficiência renal sem outra causa identificável:
  • Oligúria → anúria → lesão renal aguda (LRA)
  • Na fase inicial da SHR, a produção de urina geralmente é normal.
• Sinais de retenção de água:
  • Edema
  • Ascite
  • Derrame pleural
• Sinais e sintomas de cirrose:
  • Icterícia
  • Gynecomastia
  • Asterixis

Diagnóstico

• A SHR é um diagnóstico de exclusão.
• Investigar outras causas potenciais de insuficiência renal (sepsis, choque, agentes nefrotóxicos).
• A avaliação laboratorial mostra lesão renal com azotemia pré-renal.
  • ↑ Creatinina sérica
  • ↑ BUN (azoto ureia no sangue): razão de creatinina (Cr) (> 20:1)
  • Nenhuma ou proteinúria ligeira
  • Sódio urinário muito baixo (< 10 – 15 mEq/dL)
  • Excreção fracionada de sódio (FENa) < 1%

Tratamento

O objetivo da terapêutica é a melhoria da função hepática.

• O transplante hepático é o único tratamento curativo.
• Tratar quaisquer causas agudas de insuficiência hepática.
• A derivação portossistêmica intra-hepática transjugular (TIPS) pode ser usada como terapêutica de ponte.
• Farmacoterapia:
  • Albumina
  • Mais 1 das seguintes opções (vasoconstrição na região esplâncnica → ↓ pressão portal):
    • 1ª linha: terlipressina (preferencial) ou norepinefrina
    • 2ª linha: midodrina mais octreótido
• Cerca de 40% dos pacientes com SHR e insuficiência renal aguda não respondem ao tratamento.

Diagnóstico Diferencial

Doença pré-renal: apresenta achados laboratoriais semelhantes (↑ creatinina sérica e relação ↑Ureia:Cr) e achados urinários semelhantes (baixa excreção de sódio na urina). A síndrome hepatorrenal pode ser distinguida da doença pré-renal através de uma prova de tolerância a fluidos IV. A administração de fluidos melhora a doença pré-renal, mas não a SHR.