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Síndrome Hepatorrenal

A síndrome hepatorrenal (SHR) é uma causa potencialmente reversível de lesão renal aguda que se desenvolve secundariamente à doença hepática. A principal causa de SHR é a hipovolemia, muitas vezes como resultado de diurese forçada ou da drenagem de ascite. Isto leva à vasoconstrição renal, resultando em hipoperfusão dos rins. Os pacientes geralmente apresentam edema, oligúria ou anúria e ascite no contexto de lesão hepática aguda ou crónica. A síndrome hepatorrenal é considerada um diagnóstico de exclusão. O tratamento é feito com fármacos vasoconstritores sistémicos e, portanto, melhoram a perfusão renal. Isso inclui octreotide e midodrina. A maioria dos casos de síndrome hepatorrenal tem um mau prognóstico.

Última atualização: 12 Apr, 2022

Responsibilidade editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Descrição Geral

Etiologia

A síndrome hepatorrenal está associada à hipertensão portal devido a:

  • Cirrose
  • Hepatite alcoólica grave
  • Tumores metástáticos
  • Qualquer causa de insuficiência hepática fulminante

Classificação

Existem 2 tipos de síndrome hepatorrenal:

  1. Tipo 1: comprometimento progressivo da função renal e redução significativa da depuração de creatinina em 1-2 semanas
  2. Tipo 2
    • Insuficiência renal que é menos grave do que a observada na SHR tipo 1
    • Associado a um melhor prognóstico e a ascite presente é resistente a diuréticos

Fisiopatologia

  1. A hipertensão portal desencadeia vasodilatação arterial na circulação esplâncnica.
  2. Isso causa: ascite → hipovolemia arterial → ativação do sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA)
  3. A ativação do SRAA causa: vasoconstrição renal → hipoperfusão renal → oligúria → anúria → insuficiência renal progressiva

Fatores desencadeantes são quaisquer intervenções ou condições que causam hipovolemia arterial:

  • Drenagem de ascite
  • Infecção bacteriana
  • Hemorragia gastrointestinal
  • Uso excessivo de diuréticos
Fisiopatologia da síndrome hepatorrenal

Fisiopatologia da síndrome hepatorrenal

Imagem por Lecturio.

Apresentação Clínica e Diagnóstico

Apresentação clínica

  • Início de quadro de insuficiência renal sem outra causa identificável:
    • Oligúria → anúria → insuficiência renal aguda
    • Na fase inicial da SHR, a produção de urina geralmente é normal.
  • Sinais de retenção de água:
    • Edema
    • Ascite
    • Derrame pleural
  • Sinais e sintomas de cirrose:
    • Icterícia
    • Gynecomastia
    • Asterixis
Quadriparesia e edema associados ao itraconazol

Edema de membros inferiores devido à retenção de líquidos nun paciente com síndrome hepatorrenal

Imagem : “Itraconazole associated quadriparesis and edema” pelo National Aspergillosis Centre, Education and Research Centre, University Hospital of South Manchester (Wythenshawe Hospital), Southmoor Road, Manchester M23 9LT, UK. Licença: CC BY 2.0

Diagnóstico

  • A SHR é um diagnóstico de exclusão.
  • Investigar outras causas potenciais de insuficiência renal (sepsis, choque, agentes nefrotóxicos).
  • A avaliação laboratorial mostra lesão renal com azotemia pré-renal.
    • ↑ Creatinina sérica > 1,5 mg/dL (> 133 μmol/L)
    • ↑ BUN (azoto ureia no sangue): razão de creatinina (Cr) (> 20:1)
    • Nenhuma ou proteinúria ligeira
    • Sódio urinário muito baixo (< 10 15 mEq/dL)
    • Excreção fracionada de sódio (FENa) < 1%

Tratamento

O objetivo da terapêutica é a melhoria da função hepática.

  • O transplante hepático é o único tratamento curativo.
  • Tratar quaisquer causas agudas de insuficiência hepática.
  • A derivação portossistêmica intra-hepática transjugular (TIPS) pode ser usada como terapêutica de ponte.
  • Farmacoterapia:
    • Terlipressina (vasoconstrição na região esplâncnica → reduz a pressão portal)
    • Midodrine
    • Octreótido
    • Albumina
  • Cerca de 40% dos pacientes com SHR e insuficiência renal aguda não respondem ao tratamento.

Diagnóstico Diferencial

Insuficiência pré-renal: apresenta achados laboratoriais semelhantes (↑ creatinina sérica e relação ↑Ureia:Cr) e achados urinários semelhantes (baixa excreção de sódio na urina). A síndrome hepatorrenal pode ser distinguida da insuficiência pré-renal através de uma prova de tolerância a fluidos IV. A administração de fluidos melhora a insuficiência pré-renal, mas não a SHR.

Referências

  1. Amin, A. A., Alabsawy, E. I., Jalan, R., & Davenport, A. (2019). Epidemiology, pathophysiology, and management of hepatorenal syndrome. Seminars in nephrology39(1), 17–30.
  2. Mukhtar, A., & Dabbous, H. (2016). Modulation of splanchnic circulation: Role in perioperative management of liver transplant patients. World journal of gastroenterology22(4), 1582–1592. https://doi.org/10.3748/wjg.v22.i4.1582

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