Síndrome do Desfiladeiro Torácico

A síndrome do desfiladeiro torácico (SDT) é um termo amplo usado para um espectro de síndromes relacionadas com região da saída torácica, que envolve a compressão ou irritação de elementos do plexo braquial, artéria subclávia ou veia subclávia. A etiologia mais comum envolve alterações estruturais. A síndrome do desfiladeiro torácico pode apresentar-se como do tipo neurogénico, arterial ou venoso. O tipo neurogénico é o mais comum entre as 3 variantes e envolve principalmente o tronco inferior do plexo braquial (C8-T1). Os sinais e sintomas variam de acordo com a estrutura envolvida. O diagnóstico de SDT é clínico e apoiado por radiografia e várias manobras de provocação. A TDT não tratada pode levar a várias complicações, como um ombro congelado. A abordagem da SDT envolve métodos farmacológicos e cirúrgicos.

Última atualização: Jun 30, 2022

Responsibilidade editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Descrição Geral

Definição

A síndrome do desfiladeiro torácico (SDT) refere-se a um espectro de sinais e sintomas que surgem da compressão do feixe neurovascular, por qualquer uma das várias estruturas dentro do espaço confinado ao desfiladeiro torácico, geralmente dentro do triângulo escaleno.

Tipos

  • Neurogénico:
    • Representa 95% dos casos
    • Devido à compressão dos troncos do plexo braquial
  • Arterial:
    • Representa 4% dos casos, mas raramente causa sintomas
    • Por compressão da artéria subclávia
  • Venoso:
    • Representa 1% dos casos, mas causa sintomas mais frequentemente do que o tipo arterial
    • Por compressão da veia subclávia

Epidemiologia

  • Mais comum em mulheres:
    • Geralmente ocorre em mulheres dos 20 aos 50 anos
    • Apresenta-se mais frequentemente como SDT neurogénica
  • Os homens apresentam mais frequentemente SDT venoso.

Etiologia

Causas estruturais:

  • Costelas cervicais
  • Bandas fibrosas que correm dentro desta região
  • Hipertrofia ou inserção anómala dos músculos escalenos (reduz o tamanho do triângulo escaleno)
  • Músculos anómalos (e.g., escalenos supranumerários) na região do desfiladeiro torácico

Outras causas:

  • Lesões: lesões e movimentos relacionados com o desporto (e.g., fratura da clavícula, movimentos repetitivos de arremesso)
  • Fratura da clavícula
  • Stresse repetitivo: pressão anormal no ombro
  • Má postura: condição chamada postura da cabeça para a frente (FHP, pela sigla em inglês) observada em pessoas que, por exemplo, lêem no computador por longos períodos de tempo
  • Tumor de Pancoast (tumor do ápice do pulmão)
Costelas cervicais ossificadas

Raio X das costelas cervicais

Imagem: “Cervical Ribs” por Huntsville Hospital Imaging. Licença: Public Domain

Anatomia e Fisiopatologia

Anatomia

Saída torácica:

  • Passagem da neurovasculatura entre a base do pescoço, através da axila e para o membro superior
  • O desfiladeiro torácico é composto por:
    • Vértebra torácica (T1) posteriormente
    • 1º par de costelas lateralmente
    • Clavícula, articulação esternoclavicular e manúbrio do esterno anteriormente

As estruturas de significado na SDT são:

  • Tronco inferior do plexo braquial (C8-T1)
  • Artérias subclávias
  • Veias subclávias
Saída torácica

A saída torácica com o plexo braquial, vasos subclávios, triângulo escaleno e ângulo costoclavicular

Imagem por BioDigital, editada por Lecturio

Fisiopatologia

Existem 3 locais principais onde ocorre a compressão de estruturas na SDT:

  • Triângulo escaleno; fronteiras:
    • Músculo escaleno anterior anteriormente
    • Músculo escaleno médio posteriormente
    • 1ª costela inferiormente
  • Ângulo ou espaço costoclavicular: ângulo realizado entre a clavícula e a 1ª costela
  • Espaço subcoracoide: espaço atrás e abaixo do processo coracoide da escápula
Locais de síndrome do desfiladeiro torácico

Os 3 locais mais comuns de compressão que levam à síndrome do desfiladeiro torácico: triângulo escaleno, ângulo costoclavicular e espaço subcoracoide

Imagem por BioDigital, editada por Lecturio

Apresentação Clínica

SDT neurogénico

  • Parestesias do lado medial do braço e da mão (também pode afetar o aspeto anterolateral da parede torácica)
  • Dor no pescoço, ombro, braço, antebraço e dedos (especialmente no lado medial)
  • Os sintomas são agravados por:
    • Elevação do braço acima do nível do ombro (alcançar, levantar)
    • Uso sustentado de braços e mãos (e.g., digitação)
  • Cefaleia occipital
  • Movimento de punho cerrado progressivamente enfraquecido e dificuldade em completar as atividades diárias
  • Mão de Gilliatt-Sumner: perda (atrofia) dos músculos da mão, especialmente do polegar e eminência tenar (manifestação avançada, rara)

SDT arterial

  • Fadiga e fraqueza do braço e antebraço
  • Sensação de frio no braço e antebraço, e também à palpação
  • Claudicação do membro superior
  • PA baixa no braço afetado em comparação com o lado contralateral
  • Sintomas de isquemia da mão secundários à embolização por trombo subclávio:
    • Parestesias
    • Palidez
    • Dor
    • Frieza ao toque

SDT venoso

  • Edema do braço
  • Cianose
  • Dor
  • Fadiga do antebraço
  • Sensação de peso ou parestesias do braço
  • Padrão de colateralização venosa no pescoço, tórax e ombro ipsilaterais
  • Síndrome de Paget-Schroetter (ver Complicações)

Diagnóstico

História e exame físico

  • Sintomas típicos de dor, edema e parestesias agravados por certas atividades ou posições
  • Edema unilateral da extremidade superior
  • Diferença de pulso entre as extremidades superiores
  • Aperto de mão fraco
  • Atrofia muscular da mão

Testes provocativos

Teste de Adson:

  • Procedimento:
    1. Estender e abduzir totalmente o braço do doente em aproximadamente 30 graus.
    2. Palpar o pulso radial durante o exame (deve ser comparado com o lado contralateral e o lado ipsilateral em posição relaxada).
    3. Pedir ao doente para estender o pescoço, girar o pescoço em direção ao ombro afetado, respirar fundo e manter a posição.
  • Resultado positivo: diminuição significativa ou perda do pulso radial, ou parestesias agravadas
  • Propenso a resultados falso-positivos; valor clínico limitado

Teste de Roos ou teste da elevação do braço:

  • Procedimento:
    1. Segurar os braços do doente a 90 graus de abdução e em rotação externa, com os cotovelos em flexão e no plano frontal.
    2. Pedir ao doente para manter a posição e abrir e fechar os punhos por alguns minutos.
  • Resultados positivos:
    • Aumento gradual da dor ou parestesias no pescoço, ombro e/ou braço
    • Palidez, cianose e edema do braço
    • Agravamento dos sintomas habituais
    • O doente deixa cair os braços em stress antes de completar o teste.

Teste de hiperabdução de Wright:

  • Procedimento:
    1. Trazer passivamente o braço do doente a 90 graus de abdução e rotação externa, com o cotovelo em flexão a 45 graus.
    2. Palpar o pulso radial enquanto a posição é mantida por 1 minuto.
    3. Em seguida, repetir o teste com o braço do doente em hiperabdução.
  • Resultado positivo: diminuição significativa ou perda do pulso radial, ou parestesia agravada

Manobra costoclavicular:

  • Procedimento:
    1. Com o doente de pé, mover passivamente o ombro para baixo e para trás, enquanto ele levanta o peito.
    2. Palpar o pulso radial durante o movimento.
  • Resultado positivo: diminuição significativa ou perda do pulso radial, ou parestesia agravada

Teste do bloqueio do escaleno com lidocaína:

  • Procedimento: A lidocaína é injetada no músculo escaleno anterior sob orientação de imagem.
  • Resultados positivos: redução significativa ou alívio completo dos sintomas
Thoracic outlet syndrome provocative tests

Diagrama de testes provocativos para a síndrome do desfiladeiro torácico
A. Teste de Adson: O braço do indivíduo é completamente estendido e abduzido. Enquanto o observador palpa o pulso radial, é pedido que o indivíduo estenda o pescoço e o rode em direção ao ombro afetado. Depois faz uma inspiração profunda e mantém esta posição.
B. Teste de Adson inverso: Semelhante ao procedimento para o teste de Adson, mas é pedido que o indivíduo rode o pescoço para o lado oposto.
C. Compressão costoclavicular: Enquanto palpa o pulso radial, o examinador move passivamente o ombro do indivíduo para baixo e para trás enquanto este eleva o peito.
D. Teste de Wright: O braço do indivíduo é passivamente abduzido e rodado externamente com o cotovelo fletido. A posição é mantida durante 1 minuto enquanto o observador palpa o pulso radial. Então, o teste é repetido com o braço do paciente em hiperabdução.
E. Teste de Roos: O braço do indivíduo é mantido em abdução e rotação externa a 90º, com os cotovelos fletidos no plano frontal. A posição é mantida enquanto o indivíduo abre e fecha os punhos durante uns minutos.

Imagem por Lecturio.

Eletromiografia

  • Pode confirmar SDT neurogénica e localizar a área de compressão
  • Pode descartar/diferenciar da síndrome do túnel do carpo

Imagiologia

  • Radiografia de tórax: pode confirmar a presença de estruturas anormais no desfiladeiro torácico a causar compressão no feixe neurovascular
    • Costelas cervicais
    • Processos transversais C7 alongados
    • Tumor de Pancoast
  • Ecografia:
    • Bom teste inicial quando existe suspeita de SDT vascular
    • Revela estenose ou oclusão do vaso
    • Pode ser realizada com mudanças posicionais e manobras provocativas
  • Angiografia por TC:
    • Produz imagens de alta qualidade
    • Delineia a relação anatómica dos vasos com as estruturas circundantes
  • RMN ou mielografia cervical: pode descartar estenose do buraco intervertebral, compressão do disco e lesões ocupantes de espaço intraespinhais
  • Angiografia ou venografia:
    • Pode descartar aneurisma e trombose dos vasos em estudo
    • Nem sempre é necessária para o diagnóstico, mas pode ser importante para o planeamento cirúrgico

Tratamento e Complicações

Tratamento

O tratamento das SDT é abordado através de 2 métodos diferentes:

  • Tratamento médico:
    • Melhoria da postura
    • Alongamento
    • Fisioterapia
    • Injeção IM de esteroides
    • Analgésicos e/ou relaxantes musculares
    • Evitar atividades agravantes
    • Uso de anticoagulantes sistémicos se trombose venosa ou arterial
  • Tratamento cirúrgico indicado se:
    • Sintomas vasculares em doentes de baixo risco para cirurgia
    • Sintomas neurológicos graves/progressivos que não melhoram com terapêutica médica
    • Abordagens cirúrgicas:
      • Resseção da 1ª costela
      • Resseção de costela cervical
      • Escalenectomia anterior: Os músculos escalenos anterior e médio são ressecados.
      • Angioplastia (com resseção do músculo e costela), se existir aneurisma
      • Trombólise dirigida por cateter se trombos venosos ou arteriais

Complicações

  • Ombro congelado:
    • Se não for tratada, a SDT pode causar aumento da dor no lado afetado, resultando na incapacidade de mover o membro superior.
    • Longos períodos de imobilidade levam a um ombro congelado, que é caracterizado por rigidez crónica e dor no ombro.
  • Síndrome de Paget-Schroetter:
    • Conhecida como trombose de esforço ou trombose de veia axilar-subclávia de esforço
    • O excesso de movimento ou o movimento extenuante do membro superior pode levar à trombose da veia subclávia (trombose venosa profunda).
  • Insuficiência arterial cerebrovascular:
    • A artéria carótida também está presente no desfiladeiro torácico, e a compressão distal da artéria subclávia pode levar à compressão da artéria carótida e a acidente vascular cerebral.
    • Se a artéria vertebral for afetada é possível que ocorram alterações da visão, acidente vascular cerebral embólico e hipoperfusão do tronco encefálico e do cérebro.

Diagnóstico Diferencial

  • Síndrome do túnel do carpo: tipo de neuropatia periférica causada pela compressão do nervo mediano. Os sintomas incluem parestesias, sensação de peso e diminuição da força de preensão nas mãos devido à perda sensitiva na face palmar, do 1º ao 3º dedos e na metade radial do 4º dedo. O diagnóstico é realizado com base num teste de compressão, no sinal de Tinel e no sinal de Phalen. O tratamento inclui terapia ocupacional, posicionamento neutro com uma tala de punho, injeção de esteroides ou cirurgia.
  • Tenossinovite de De Quervain: inflamação do 1º compartimento extensor do punho, que causa dor radial e edema. O diagnóstico é realizado com base no teste de Finkelstein positivo e na ultrassonografia, que mostra espessamento sinovial. O tratamento inclui fisioterapia, imobilização da articulação afetada, injeção de esteroides ou cirurgia.
  • Síndrome de Horner: distúrbio neurológico resultante da interrupção da inervação simpática da cabeça, olho e pescoço. A síndrome de Horner é caracterizada por uma tríade de miose, ptose parcial e ausência de sudorese facial, mas também pode apresentar dor na face e pescoço e atrofia dos músculos da mão e do antebraço. O diagnóstico é clínico e apoiado por achados nos estudos de imagem. O tratamento envolve a resolução da causa subjacente.
  • Doença de Raynaud: resposta vascular exagerada dos dedos a temperaturas frias ou ao stress emocional, que normalmente resulta em branqueamento digital sequencial, cianose e rubor. O diagnóstico da doença de Raynaud primária baseia-se no teste de Allen e na investigação laboratorial para causas secundárias. O tratamento inclui a abordagem da causa subjacente ou terapêutica com vasodilatadores.
  • Síndrome do peitoral menor: síndrome rara que causa dor, parestesias e formigueiros na mão e no braço, e dor na parede torácica abaixo da clavícula e axila. A síndrome do peitoral menor ocorre devido à compressão das estruturas neurovasculares sob o músculo peitoral menor. O diagnóstico é clínico e apoiado por exames de imagem. O tratamento inclui fisioterapia, bloqueio do músculo peitoral menor e cirurgia.

Referências

  1. Mohammad Ali Hosseinian, Ali Gharibi Loron, and Yalda Soleimanifard (2017). Evaluation of complications after surgical treatment of thoracic outlet syndrome, NCBI. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5295481/#:~:text=Complications%20of%20TOS%20surgery%20include,plexus%2C%20severe%20sequelae%20such%20as
  2. Kaoru Goshima (2020). Overview of thoracic outlet syndromes. Retrieved April 8, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/overview-of-thoracic-outlet-syndromes
  3. Riki Duncan. Thoracic Outlet Syndrome or Carpal Tunnel Syndrome. KCBJ. Retrieved April 8, 2021, from https://www.kcbj.com/thoracic-outlet-syndrome-or-carpal-tunnel-syndrome
  4. Sian Smale (2013). Thoracic Outlet Syndrome; Rayner and Smale. https://www.raynersmale.com/blog/2013/12/20/thoracic-outlet-syndrome

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