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Síndrome de Salida Torácica

El síndrome de salida torácica es un término amplio utilizado para un espectro de síndromes relacionados con la región general de la salida torácica, que implica la compresión o irritación de elementos del plexo braquial, la arteria subclavia o la vena subclavia. La etiología más común implica anomalías estructurales. El síndrome de salida torácica puede presentarse como de tipo neurogénico, arterial o venoso. El tipo neurogénico es el más frecuente entre las 3 variantes y afecta principalmente al tronco inferior del plexo braquial (C8–T1). Los signos y síntomas varían según la estructura involucrada. El diagnóstico del síndrome de salida torácica es clínico y está respaldado por radiografías y una serie de maniobras de provocación. El síndrome de salida torácica no tratado puede provocar diversas complicaciones, como un hombro congelado. El tratamiento se realiza con medicamentos y de modo quirúrgico.

Última actualización: 2 Jul, 2022

Responsabilidad editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Descripción General

Definición

El síndrome de salida torácica se refiere a un espectro de signos y síntomas que surgen de la compresión del haz neurovascular por cualquiera de las diversas estructuras dentro del espacio confinado en la salida torácica, generalmente dentro del triángulo escaleno.

Tipos

  • Neurogénico:
    • Representa el 95% de los casos
    • Por compresión de los troncos del plexo braquial
  • Arterial:
    • Representa el 4% de los casos, pero rara vez causa síntomas
    • Por compresión de la arteria subclavia
  • Venoso:
    • Representa el 1% de los casos, pero causa síntomas con más frecuencia que el tipo arterial
    • Debido a compresión de la vena subclavia

Epidemiología

  • Más común en mujeres:
    • Por lo general, ocurre en mujeres que de entre 20–50 años de edad
    • Se presenta más comúnmente como síndrome de la salida torácica tipo neurogénico
  • Los hombres presentan con mayor frecuencia síndrome de la salida torácica tipo venoso.

Etiología

Causas estructurales:

  • Costillas cervicales
  • Bandas fibrosas que discurren dentro de esta región.
  • Hipertrofia o inserción anormal de los músculos escalenos (reduce el tamaño del triángulo escaleno)
  • Músculos anómalos (e.g., escalenos supernumerarios) en la región del opérculo torácico

Otras causas:

  • Lesiones: lesiones y movimientos relacionados con el deporte (e.g., fractura de clavícula, movimientos de lanzamiento repetitivos)
  • Clavícula fracturada
  • Estrés repetitivo: presión anormal en el hombro
  • Mala postura: una condición llamada postura de la cabeza hacia adelante que se observa en personas que, por ejemplo, leen en la computadora durante largos períodos de tiempo
  • Tumor de Pancoast (tumor del ápice pulmonar)
Costillas cervicales osificadas

Radiografía de las costillas cervicales

Imagen: “Cervical Ribs” por Huntsville Hospital Imaging. Licencia: Dominio Público

Anatomía y Fisiopatología

Anatomía

Salida torácica:

  • Vía de paso de la neurovasculatura entre la base del cuello, a través de la axila y hacia el miembro superior
  • La salida torácica está formada por:
    • Vértebra torácica (T1) en la parte posterior
    • 1er par de costillas lateralmente
    • Clavícula, articulación esternoclavicular y manubrio del esternón anteriormente

Las estructuras de importancia en el síndrome de la salida torácica son:

  • Tronco inferior del plexo braquial (C8–T1)
  • Arterias subclavias
  • Venas subclavias
Salida torácica

La salida torácica con el plexo braquial, los vasos subclavios, el triángulo escaleno y el ángulo costoclavicular

Imagen de BioDigital , editada por Lecturio

Fisiopatología

Hay 3 sitios principales donde ocurre la compresión de estructuras en el síndrome de la salida torácica:

  • Triángulo escaleno; límites:
    • Músculo escaleno anterior anteriormente
    • Músculo escaleno medio en la parte posterior
    • 1ra costilla inferiormente
  • Ángulo o espacio costoclavicular: el ángulo formado entre la clavícula y la 1ra costilla
  • Espacio subcoracoideo: el espacio detrás y debajo del proceso coracoides de la escápula
Sitios del síndrome de salida torácica

Los 3 sitios más comunes de compresión que conducen al síndrome de la salida torácica: triángulo escaleno, ángulo costoclavicular y espacio subcoracoideo

Imagen de BioDigital, editada por Lecturio

Presentación Clínica

Síndrome de la salida torácica neurogénico

  • Parestesia del lado medial del brazo y la mano (también puede afectar el aspecto anterolateral de la pared torácica)
  • Dolor en el cuello, el hombro, el brazo, el antebrazo y los dedos (especialmente en el lado medial)
  • Los síntomas se agravan por:
    • Elevación del brazo por encima del nivel del hombro (alcanzar, levantar)
    • Uso sostenido de brazos y manos (e.g., escribir a máquina)
  • Dolor de cabeza occipital
  • Agarre progresivamente debilitado y dificultad para completar las actividades diarias
  • Mano de Gilliatt-Sumner: desgaste (atrofia) de los músculos de la mano, especialmente del pulgar, y eminencia tenar (manifestación avanzada, rara)

Síndrome de la salida torácica arterial

  • Fatiga y debilidad del brazo y antebrazo.
  • Sensación de frialdad en el brazo y antebrazo, también frío a la palpación
  • Claudicación de miembros superiores
  • Presión arterial baja en el brazo afectado en comparación con el lado contralateral
  • Síntomas de isquemia de mano secundaria a embolización por trombo subclavio:
    • Parestesia
    • Palidez
    • Dolor
    • Frialdad

Síndrome de la salida torácica venoso

  • Hinchazón del brazo
  • Cianosis
  • Dolor
  • Fatiga del antebrazo
  • Sensación de pesadez o entumecimiento del brazo.
  • Patrón venoso colateral en cuello, tórax y hombro ipsilaterales
  • Síndrome de Paget-Schroetter (ver complicaciones)

Diagnóstico

Antecedentes y examen físico

  • Síntomas típicos de dolor, edema y parestesias agravados por ciertas actividades o posiciones
  • Hinchazón unilateral de las extremidades superiores
  • Diferencia de pulso entre las extremidades superiores
  • Agarre débil de la mano
  • Atrofia muscular de la mano

Pruebas provocativas

Prueba de Adson:

  • Procedimiento:
    1. Extienda completamente y abduzca el brazo del paciente a aproximadamente 30 grados.
    2. Palpe el pulso radial durante el examen (debe compararse con el lado contralateral y el lado ipsolateral en una posición relajada).
    3. Pida al paciente que extienda el cuello, lo gire hacia el hombro afectado, respire profundamente y mantenga la posición.
  • Resultado positivo: reducción significativa o pérdida del pulso radial, o parestesia agravada
  • Propenso a resultados falsos positivos; valor clínico limitado

Prueba de Roos o brazo elevado :

  • Procedimiento:
    1. Sostenga los brazos del paciente en 90 grados de abducción y rotación externa, con los codos flexionados y en el plano frontal.
    2. Pida al paciente que mantenga la posición y abra y cierre los puños durante unos minutos.
  • Resultados positivos:
    • Aumento gradual del dolor o parestesia en el cuello, el hombro y/o el brazo
    • Palidez, cianosis e hinchazón del brazo
    • Empeoramiento de los síntomas habituales
    • El paciente deja caer los brazos angustiado antes de completar la prueba.

Prueba de hiperabducción de Wright:

  • Procedimiento:
    1. Llevar pasivamente el brazo del paciente a 90 grados de abducción y rotación externa, con el codo flexionado a 45 grados
    2. Palpar el pulso radial mientras se mantiene la posición durante 1 minuto
    3. Luego, repita la prueba con el brazo del paciente en hiperabducción
  • Resultado positivo: reducción significativa o pérdida del pulso radial, o parestesia agravada

Maniobra costoclavicular:

  • Procedimiento:
    1. Mientras el paciente está de pie, mueva pasivamente el hombro hacia abajo y hacia atrás mientras levanta el tórax.
    2. Palpe el pulso radial durante el movimiento.
  • Resultado positivo: reducción significativa o pérdida del pulso radial, o parestesia agravada

Prueba del bloqueo escaleno con lidocaína:

  • Procedimiento: Se inyecta lidocaína en el músculo escaleno anterior bajo guía con imagenología.
  • Resultados positivos: reducción significativa o alivio completo de los síntomas
Thoracic outlet syndrome provocative tests

Esquema de las pruebas de provocación para el síndrome de la salida torácica:
A. Prueba de Adson: El brazo del individuo está completamente extendido y abducido. Mientras el examinador palpa el pulso radial, se pide al individuo que extienda el cuello y lo rote hacia el hombro afectado. A continuación, respira profundamente y mantiene esta posición.
B. Prueba de Adson inversa: similar al procedimiento de la prueba de Adson, pero se pide al individuo que rote la cabeza hacia el lado opuesto.
C. Compresión costoclavicular: Mientras se palpa el pulso radial, el examinador mueve pasivamente el hombro del individuo hacia abajo y hacia atrás mientras éste levanta el tórax.
D. Prueba de Wright: El brazo del individuo se abduce pasivamente y se rota externamente con el codo flexionado. La posición se mantiene durante 1 minuto mientras el examinador palpa el pulso radial. A continuación se repite la prueba con el brazo del paciente en hiperabducción.
E. Prueba de Roos: Los brazos del individuo se mantienen en 90 grados de abducción y rotación externa, con los codos flexionados y en el plano frontal. La posición se mantiene mientras el individuo abre y cierra los puños durante unos minutos.

Imagen por Lecturio.

Electromiografía

  • Puede confirmar el síndrome de la salida torácica neurogénico y localizar el área de compresión
  • Puede descartar/diferenciar del síndrome del túnel carpiano

Imagenología

  • Radiografía de tórax: puede confirmar la presencia de estructuras anormales en la salida torácica que causan compresión en el haz neurovascular
    • Costillas cervicales
    • Procesos transversales C7 alargados
    • Tumor de Pancoast
  • Ultrasonido:
    • Buena prueba inicial cuando se sospecha un síndrome de la salida torácica vascular
    • Revelará estenosis u oclusión de los vasos
    • Se puede realizar con cambios de posición y maniobras de provocación.
  • Angiografía por tomografía computarizada:
    • Produce imágenes de alta calidad
    • Delinea la relación anatómica de los vasos con las estructuras circundantes.
  • RM o mielografía cervical: se puede descartar estrechamiento del agujero intervertebral, compresión del disco y lesiones intraespinales que ocupan espacio
  • Angiograma o venograma:
    • Puede descartar aneurisma y trombosis de los vasos en estudio
    • No siempre es necesario para el diagnóstico, pero puede ser importante para la planificación quirúrgica

Tratamiento y Complicaciones

Tratamiento

El tratamiento y el cuidado de los síndromes de la salida torácica se abordan a través de 2 métodos diferentes:

  • Tratamiento médico:
    • Mejoría de la postura
    • Estiramientos
    • Fisioterapia
    • Inyección de esteroides intramusculares
    • Analgésicos y/o relajantes musculares
    • Evitar actividades agravantes
    • Uso de anticoagulantes sistémicos si hay trombosis venosa o arterial
  • El tratamiento quirúrgico está indicado para:
    • Síntomas vasculares en pacientes de bajo riesgo para cirugía
    • Síntomas neurológicos severos/progresivos que no mejoran con terapia médica
    • Abordajes quirúrgicos:
      • Resección de la 1ra costilla
      • Resección de costillas cervicales
      • Escalenectomía anterior: se resecan los músculos escalenos anterior y medio.
      • Angioplastia (con resección del músculo y la costilla), si hay un aneurisma
      • Trombólisis dirigida por catéter para trombos venosos o arteriales

Complicaciones

  • Hombro congelado:
    • Si no se trata, el síndrome de la salida torácica puede causar un aumento del dolor en el lado afectado, lo que resulta en la incapacidad para mover la extremidad superior.
    • Largos períodos de inmovilidad conducen a un hombro congelado, que se caracteriza por rigidez crónica y dolor en el hombro.
  • Síndrome de Paget-Schroetter:
    • Conocido como trombosis de esfuerzo o trombosis de la vena axilar-subclavia de esfuerzo
    • El movimiento extenuante excesivo de la extremidad superior puede provocar una trombosis de la vena subclavia (trombosis venosa profunda).
  • Insuficiencia arterial cerebrovascular:
    • La arteria carótida también está presente en la salida torácica, y la compresión distal de la arteria subclavia puede provocar compresión de la arteria carótida y accidente cerebrovascular.
    • Si la arteria vertebral se ve afectada, son posibles anomalías de la visión, accidente cerebrovascular embólico e hipoperfusión del tronco encefálico y el cerebro.

Diagnóstico Diferencial

  • Síndrome del túnel carpiano: un tipo de neuropatía periférica causada por la compresión del nervio mediano. Los síntomas incluyen entumecimiento, sensación de pesadez y disminución de la fuerza de prensión en las manos debido a la pérdida sensorial en la cara palmar, los dedos 1 a 3 y la mitad radial del 4to dedo. El diagnóstico se realiza con base en una prueba de compresión, el signo de Tinel y el signo de Phalen. El tratamiento incluye terapia ocupacional, posicionamiento neutral de una férula para la muñeca, inyección de esteroides o cirugía.
  • Tenosinovitis de De Quervain: inflamación del 1er compartimento extensor de la muñeca, que produce dolor radial e hinchazón. El diagnóstico se realiza con base en la prueba de Finkelstein positiva y un ultrasonido, que muestra engrosamiento sinovial. El tratamiento incluye fisioterapia, inmovilización de la articulación afectada, inyección de esteroides o cirugía.
  • Síndrome de Horner: trastorno neurológico resultante de la interrupción de la inervación simpática de la cabeza, los ojos y el cuello. El síndrome de Horner se caracteriza por una tríada de miosis, ptosis parcial y ausencia de sudoración facial, pero también puede presentarse con dolor en la cara y el cuello y atrofia de los músculos de la mano y el antebrazo. El diagnóstico es clínico y está respaldado por los hallazgos en la imagenología. El tratamiento consiste en resolver la causa subyacente.
  • Enfermedad de Raynaud: una respuesta vascular exagerada de los dedos a las bajas temperaturas o al estrés emocional, que por lo general produce palidez digital secuencial, cianosis y rubor. El diagnóstico de la enfermedad de Raynaud primaria se basa en la prueba de Allen y estudios de laboratorio para causas secundarias. El tratamiento incluye el tratamiento de la causa subyacente o la terapia con vasodilatadores.
  • Síndrome del pectoral menor: un síndrome raro que causa dolor, entumecimiento y hormigueo en la mano y el brazo, y dolor o sensibilidad en la pared torácica debajo de la clavícula y la axila. El síndrome del pectoral menor ocurre debido a la compresión de las estructuras neurovasculares debajo del músculo pectoral menor. El diagnóstico es clínico y se apoya en la imagenología. El tratamiento incluye fisioterapia, bloqueo del músculo pectoral menor y cirugía.

Referencias

  1. Mohammad Ali Hosseinian, Ali Gharibi Loron, and Yalda Soleimanifard (2017). Evaluation of complications after surgical treatment of thoracic outlet syndrome, NCBI. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5295481/#:~:text=Complications%20of%20TOS%20surgery%20include,plexus%2C%20severe%20sequelae%20such%20as
  2. Kaoru Goshima (2020). Overview of thoracic outlet syndromes. Retrieved April 8, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/overview-of-thoracic-outlet-syndromes
  3. Riki Duncan. Thoracic Outlet Syndrome or Carpal Tunnel Syndrome. KCBJ. Retrieved April 8, 2021, from https://www.kcbj.com/thoracic-outlet-syndrome-or-carpal-tunnel-syndrome
  4. Sian Smale (2013). Thoracic Outlet Syndrome; Rayner and Smale. https://www.raynersmale.com/blog/2013/12/20/thoracic-outlet-syndrome

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