Síndrome de Sjögren

A síndrome de Sjögren (SS) é uma doença inflamatória autoimune onde os tecidos glandulares, como as glândulas salivares e lacrimais, são infiltrados por linfócitos, resultando na diminuição da produção de lágrimas e saliva. Esta doença afeta sobretudo mulheres de meia-idade e associa-se a outros distúrbios autoimunes. Os doentes podem apresentar sintomas e complicações relacionadas com a xerostomia e xeroftalmia. Existe também uma grande variedade de manifestações extraglandulares, incluindo o fenómeno de Raynaud, neuropatia e vasculite cutânea. Apresentam também um risco aumentado de linfoma não-Hodgkin. O diagnóstico baseia-se na presença de sintomas caraterísticos, sendo confirmado pelo exame objetivo, estudos serológicos ou biópsia das glândulas salivares. O tratamento destes doentes visa o alívio sintomático, sendo que para isso é necessária uma abordagem multidisciplinar, recorrendo-se a terapêutica imunossupressora quando há sintomas graves.

Última atualização: Jul 6, 2022

Responsibilidade editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Descrição Geral

Definição

A síndrome de Sjögren (SS), também conhecida como síndrome sicca, é uma doença crónica inflamatória autoimune, que resulta na diminuição da função glandular lacrimal e salivar, apresentando-se como olhos secos (xeroftalmia) e boca seca (xerostomia).

Epidemiologia

  • O segundo distúrbio reumatológico mais comum
  • Prevalência: 0,1%–4% da população
  • Ocorre predominantemente em mulheres (proporção mulher: homem de 9:1)
  • Idade de início: meia-idade (40–55 anos)
  • ½ dos doentes têm outra doença autoimune (por exemplo, artrite reumatoide, lúpus eritematoso sistémico).

Etiologia

SS Primária:

  • A etiologia é desconhecida.
  • Possível predisposição genética:
    • HLA-DR3
    • HLA-DQ2
    • HLA-DR5
  • Possível associação com infeção vírica:
    • Vírus Epstein-Barr (EBV, pela sigla em inglês)
    • Hepatite C crónica
    • Vírus da leucemia de células T humanas 1 (HTLV-1, pela sigla em inglês)
    • Herpesvírus humano 6
    • Vírus da imunodeficiência humana (VIH)

SS Secundária:

Quando há associação com outra doença autoimune:

  • Artrite reumatoide
  • Lúpus eritematoso sistémico
  • Polimiosite
  • Esclerodermia

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Fisiopatologia

O mecanismo geral da SS é incerto:

  • A exposição a um trigger ambiental num doente com predisposição genética parece ser um desencadeante da doença.
  • As células dendríticas migram para as glândulas salivares e lacrimais → libertando interferões
  • Os linfócitos (geralmente células T CD4) e células B infiltram as glândulas.
  • Os interferões estimulam a produção do fator ativador das células B (BAFF, pela sigla em inglês) → promove uma maturação irregular destas células → As células B libertam autoanticorpos
  • As células T e as células epiteliais ductais produzem mais citocinas.
  • As citocinas e os autoanticorpos causam lesão e atrofia dos epitélios glandular e ductal → ↓ produção exócrina (↓ produção de lágrima e saliva).
  • Outras glândulas exócrinas do corpo podem estar envolvidas.
Infiltração linfocítica da parótida num doente com síndrome de sjögren

Infiltração linfocítica da parótida num doente com SS

Imagem: “Anti-salivary gland protein 1 antibodies in two patients with Sjogren’s syndrome: Two case reports” por Vishwanath S, Shen L, Suresh L, Ambrus JL. Licença: CC BY 2.0.

Apresentação Clínica

Manifestações glandulares

  • Queratoconjuntivite sicca:
    • Sintomas:
      • Xeroftalmia
      • Sensação de areia nos olhos
      • Olho vermelho
      • Visão turva
      • Entrópio/ ectrópio
    • Achados:
      • ↓ Produção de lágrima
      • Lesões do tecido corneano
    • Complicações da córnea:
      • Ulceração
      • Perfuração
  • Hipofunção salivar:
    • Sintomas:
      • Xerostomia
      • Disfagia
      • Empactamento da comida ao nível da boca
      • Alterações gustativas
      • Dificuldade em falar por longos períodos
    • Achados:
      • Língua e lábios secos
      • Palato de aspeto vítreo
      • Ausência de acúmulo de saliva a nível sublingual
      • Glândulas salivares e parótidas aumentadas
    • Complicações:
      • Cáries dentárias
      • Candidíase oral
      • Parotidite
      • Esofagite
      • Perda de peso devido à dificuldade na alimentação
  • Outras glândulas:
    • Secura nasal
    • Tosse seca
    • Secura vaginal:
      • Infeções vulvares
      • Dispareunia

Manifestações extraglandulares

  • Cutâneas:
    • Xerose (pele seca)
    • Fenómeno de Raynaud
    • Vasculite cutânea:
      • Púrpura palpável
      • Lesões urticariformes
      • Ulcerações
    • Eritema nodoso
    • Livedo reticularis
    • Vitiligo
    • Líquen plano
  • Músculo-esqueléticas:
    • Fadiga
    • Fraqueza muscular proximal (miopatia inflamatória)
    • Fibromialgia
    • Artralgia
    • Artrite
  • Neurológicas:
    • Disfunção cognitiva
    • Polineuropatia periférica
    • Mononeuropatia multiplex
    • Doenças desmielinizantes
  • Psiquiátricas: depressão
  • Respiratórias:
    • Doença pulmonar intersticial
    • Doença pulmonar quística
  • Cardíacas (raro):
    • Pericardite
    • Miocardite
    • Bloqueio cardíaco
  • Gastrointestinais: gastrite
  • Hematológicas:
    • Anemia
    • Gamopatia monoclonal
    • Macroglobulinemia de Waldenstrom
    • Linfoma não-Hodgkin
  • Endócrinas:
    • Pancreatite
    • Doença autoimune da tiroide
  • Renais:
    • Nefrite intersticial
    • Glomerulonefrite
    • Acidose tubular renal

Diagnóstico

Avaliação laboratorial

  • Anticorpos anti-SSA/ Ro e anti-SSB/ La (presentes em 60%–70% dos doentes)
  • Anticorpos antinucleares
  • Fator reumatoide (presente em 40%–60% dos doentes)
  • Hemograma completo:
    • Anemia
    • Leucopenia
    • Trombocitopenia
  • Painel metabólico básico:
    • Creatinina → avaliação do envolvimento renal
    • ↓ Potássio e bicarbonato → acidose tubular renal
  • ↑ Velocidade de sedimentação dos eritrócitos (VS)
  • Urinálise → avaliar o envolvimento renal:
    • Proteinúria
    • Hematúria

Avaliação oftalmológica

  • Teste de Schirmer:
    • Quantifica a produção de lágrimas
    • Coloca-se papel de filtro nas pálpebras inferiores.
    • Quantifica-se a extensão de papel que ficou húmida após 5 minutos.
    • Considera-se um teste positivo uma humidade <5 mm.
  • Exame com lâmpada de fenda com fluoresceína e a coloração com vermelho de bengala:
    • Avalia a existência de lesão na córnea e conjuntiva
    • A coloração destaca regiões com tecido desvitalizado.

Avaliação da glândula salivar

  • Sialometria:
    • Mede a taxa de produção de saliva
    • Durante 15 minutos é colhida e medida saliva, na ausência de estimulação da sua produção.
    • Também pode ser realizado com estimulação da produção (com ácido cítrico ou pilocarpina)
  • Cintigrafia:
    • Avalia a função da glândula salivar através da captação de radionucleótidos
    • Uma captação muito baixa é altamente específica de SS.
  • Imagiologia:
    • Ecografia:
      • Múltiplas áreas hipoecóicas com bordos convexos
      • Bandas lineares, quistos e calcificações hiperdensas
    • Ressonância magnética (RMN): parótida com aparência nodular em favo de mel
  • Biópsia:
    • Realizada numa glândula salivar do lábio inferior
    • Achados histológicos:
      • Coleções peridutais de linfócitos fortemente agregados (sialoadenite linfocítica focal)
      • Atrofia parenquimatosa
      • Fibrose
      • Células linfóides dispersas

Critérios de diagnóstico

Já foram propostos vários critérios para auxiliar o diagnóstico de SS. O seguinte é da American-European Consensus Group (requer a presença de 4 de 6 critérios, incluindo uma biópsia positiva ou autoanticorpos):

  • Sintomas oculares (pelo menos 1):
    • Olhos secos há ≥ 3 meses
    • Sensação de corpo estranho ocular
    • Uso de lágrimas artificiais ≥ 3 vezes por dia
  • Sintomas orais (pelo menos 1):
    • Boca seca há ≥ 3 meses
    • Glândulas salivares tumefactas de forma recorrente ou persistente
    • Necessidade de ingerir líquidos para deglutir alimentos secos
  • Sinais oculares (pelo menos 1):
    • Teste de Schirmer positivo
    • Coloração positiva com alterações na superfície do olho
  • Sinais orais (pelo menos 1):
    • Sialografia positiva
    • Cintigrafia positiva
  • Biópsia positiva
  • Anti-Ro ou anti-La positivo (ou ambos)

Tratamento e Complicações

Tratamento

  • Abordagem multidisciplinar (reumatologista, dentista e oftalmologista)
  • SS primária com doença limitada a sintomas oculares e orais:
    • Higiene oral
    • Cessação tabágica
    • Utilização de um humidificador
    • Proteção ocular
    • Lágrimas artificiais e um substituto salivar
    • Agonistas muscarínicos:
      • Pilocarpina
      • Cevimelina
  • Envolvimento extraglandular:
    • Corticoides
    • Hidroxicloroquina
    • Medicamentos anti-reumáticos modificadores da doença (DMARDs, pela sigla em inglês):
      • Metotrexato
      • Leflunomida
      • Azatioprina
      • Sulfassalazina
    • O rituximab é utilizado na doença grave que não responde às terapêuticas supracitadas
  • Na SS secundária ocorre melhoria dos sintomas com o tratamento da doença autoimune primária.

Complicações

  • Linfoma não-Hodgkin:
    • Ocorre em 5%–10% dos doentes
    • Geralmente apresenta-se por volta dos 7 anos após o início da doença
  • Complicações na gravidez:
    • Parto prematuro, restrição do crescimento intrauterino e perda fetal
    • Lúpus neonatal e bloqueio cardíaco congénito
  • Cegueira causada por cicatrização corneana
  • Insuficiência renal por envolvimento renal progressivo
  • Infeções pulmonares
  • Qualidade de vida reduzida

Diagnósticos Diferenciais

Os diagnósticos diferenciais da SS incluem doenças com apresentações clínicas semelhantes, bem como outras doenças autoimunes:

  • Xeroftalmia induzida por medicação: fármacos como os agentes anticolinérgicos, antidepressivos, anti-histamínicos e betabloqueantes podem causar olho seco ao inibir a função da glândula lacrimal. Também pode haver xerostomia. Os doentes com xeroftalmia induzida por medicação não têm sintomas sistémicos associados, ao contrário da SS. Além disso, o início recente de medicação é uma pista importante para o diagnóstico. Não estão presentes alterações laboratoriais. O tratamento inclui alívio sintomático ou cessação do medicamento causador.
  • Conjuntivite: corresponde à inflamação da conjuntiva, causando olho vermelho, prurido e diminuição da acuidade visual. As causas incluem infeções víricas ou bacterianas e alergias. Um exsudado aquoso ou purulento costuma estar presente, o que diferencia a conjuntivite da SS. O diagnóstico é clínico e os testes para SS são negativos. O tratamento depende da etiologia, mas pode incluir anti-histamínicos tópicos, antibióticos ou corticoides.
  • Parotidite epidémica: é uma doença vírica aguda e contagiosa, que se apresenta como uma tumefação da parótida bilateral e dolorosa. A tumefação parotídea na SS não é dolorosa. As complicações incluem orquite, meningoencefalite e pancreatite. O diagnóstico é clínico e o tratamento de suporte. Esta doença pode ser prevenida com uma vacina.
  • Tumores das glândulas salivares: tumores benignos ou malignos das glândulas parótidas ou submandibulares. Os doentes apresentam uma massa indolor, geralmente unilateral. A xerostomia e xeroftalmia tipicamente estão ausentes. O diagnóstico é feito por biópsia. Os tumores malignos são tratados com excisão e radioterapia.
  • Sarcoidose: é uma doença inflamatória com formação de granulomas não caseosos em órgãos e tecidos. A etiologia não é clara. As glândulas parótidas e lacrimais podem estar afetadas, apresentando-se com tumefação indolor. Também se pode associar a xerostomia, xeroftalmia, artrite e nefrite intersticial. O diagnóstico é feito por biópsia e os corticoides são utilizados no tratamento.

Referências

  1. Baer, A.N. (2020). Diagnosis and classification of Sjögren’s syndrome. UpToDate. Retrieved January 13, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/diagnosis-and-classification-of-sjogrens-syndrome
  2. Baer, A.N. (2020). Overview of the management and prognosis of Sjögren’s syndrome. UpToDate. Retrieved January 13, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/overview-of-the-management-and-prognosis-of-sjogrens-syndrome
  3. Baer, A.N. (2020). Clinical manifestations of Sjogren’s syndrome: Exocrine gland disease. In Romain, P.L. (Ed.), Uptodate. Retrieved January 16, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/clinical-manifestations-of-sjogrens-syndrome-exocrine-gland-disease
  4. Baer, A.N. (2020). Clinical manifestations of Sjögren’s syndrome: Extraglandular disease. UpToDate. Retrieved January 13, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/clinical-manifestations-of-sjogrens-syndrome-extraglandular-disease
  5. Ranatunga, S.K. (2020). Sjogren syndrome. In Diamond, H.S. (Ed.), Medscape. Retrieved January 16, 2021, from https://emedicine.medscape.com/article/332125-overview
  6. Nevares, A.M. (2020). Sjogren syndrome. [online] MSD Manual Professional Version. Retrieved January 16, 2021, from https://www.merckmanuals.com/professional/musculoskeletal-and-connective-tissue-disorders/autoimmune-rheumatic-disorders/sj%C3%B6gren-syndrome
  7. Nair, J.J., & Singh, T.P. (2017). Sjogren’s syndrome: Review of the aetiology, pathophysiology & potential therapeutic interventions. Journal of clinical and experimental dentistry, 9(4): e584‒e589. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5410683/
  8. Carsons, S.E., & Patel, B.C. (2020). Sjogren syndrome. [online] StatPearls. Retrieved January 16, 2021, from https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK431049/

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