Síndrome de Sjögren

Descrição Geral

Definição

A síndrome de Sjögren (SS), também conhecida como síndrome sicca, é uma doença crónica inflamatória autoimune, que resulta na diminuição da função glandular lacrimal e salivar, apresentando-se como olhos secos (xeroftalmia) e boca seca (xerostomia).

Epidemiologia

• O segundo distúrbio reumatológico mais comum
• Prevalência: 0,1%–4% da população
• Ocorre predominantemente em mulheres (proporção mulher: homem de 9:1)
• Idade de início: meia-idade (40–55 anos)
• ½ dos doentes têm outra doença autoimune (por exemplo, artrite reumatoide, lúpus eritematoso sistémico).

Etiologia

SS Primária:

• A etiologia é desconhecida.
• Possível predisposição genética:
  • HLA-DR3
  • HLA-DQ2
  • HLA-DR5
• Possível associação com infeção vírica:
  • Vírus Epstein-Barr (EBV, pela sigla em inglês)
  • Hepatite C crónica
  • Vírus da leucemia de células T humanas 1 (HTLV-1, pela sigla em inglês)
  • Herpesvírus humano 6
  • Vírus da imunodeficiência humana (VIH)

SS Secundária:

Quando há associação com outra doença autoimune:

• Artrite reumatoide
• Lúpus eritematoso sistémico
• Polimiosite
• Esclerodermia

Fisiopatologia

O mecanismo geral da SS é incerto:

• A exposição a um trigger ambiental num doente com predisposição genética parece ser um desencadeante da doença.
• As células dendríticas migram para as glândulas salivares e lacrimais → libertando interferões
• Os linfócitos (geralmente células T CD4) e células B infiltram as glândulas.
• Os interferões estimulam a produção do fator ativador das células B (BAFF, pela sigla em inglês) → promove uma maturação irregular destas células → As células B libertam autoanticorpos
• As células T e as células epiteliais ductais produzem mais citocinas.
• As citocinas e os autoanticorpos causam lesão e atrofia dos epitélios glandular e ductal → ↓ produção exócrina (↓ produção de lágrima e saliva).
• Outras glândulas exócrinas do corpo podem estar envolvidas.

Apresentação Clínica

Manifestações glandulares

• Queratoconjuntivite sicca:
  • Sintomas:
    • Xeroftalmia
    • Sensação de areia nos olhos
    • Olho vermelho
    • Visão turva
    • Entrópio/ ectrópio
  • Achados:
    • ↓ Produção de lágrima
    • Lesões do tecido corneano
  • Complicações da córnea:
    • Ulceração
    • Perfuração
• Hipofunção salivar:
  • Sintomas:
    • Xerostomia
    • Disfagia
    • Empactamento da comida ao nível da boca
    • Alterações gustativas
    • Dificuldade em falar por longos períodos
  • Achados:
    • Língua e lábios secos
    • Palato de aspeto vítreo
    • Ausência de acúmulo de saliva a nível sublingual
    • Glândulas salivares e parótidas aumentadas
  • Complicações:
    • Cáries dentárias
    • Candidíase oral
    • Parotidite
    • Esofagite
    • Perda de peso devido à dificuldade na alimentação
• Outras glândulas:
  • Secura nasal
  • Tosse seca
  • Secura vaginal:
    • Infeções vulvares
    • Dispareunia

Manifestações extraglandulares

• Cutâneas:
  • Xerose (pele seca)
  • Fenómeno de Raynaud
  • Vasculite cutânea:
    • Púrpura palpável
    • Lesões urticariformes
    • Ulcerações
  • Eritema nodoso
  • Livedo reticularis
  • Vitiligo
  • Líquen plano
• Músculo-esqueléticas:
  • Fadiga
  • Fraqueza muscular proximal (miopatia inflamatória)
  • Fibromialgia
  • Artralgia
  • Artrite
• Neurológicas:
  • Disfunção cognitiva
  • Polineuropatia periférica
  • Mononeuropatia multiplex
  • Doenças desmielinizantes
• Psiquiátricas: depressão
• Respiratórias:
  • Doença pulmonar intersticial
  • Doença pulmonar quística
• Cardíacas (raro):
  • Pericardite
  • Miocardite
  • Bloqueio cardíaco
• Gastrointestinais: gastrite
• Hematológicas:
  • Anemia
  • Gamopatia monoclonal
  • Macroglobulinemia de Waldenstrom
  • Linfoma não-Hodgkin
• Endócrinas:
  • Pancreatite
  • Doença autoimune da tiroide
• Renais:
  • Nefrite intersticial
  • Glomerulonefrite
  • Acidose tubular renal

Diagnóstico

Avaliação laboratorial

• Anticorpos anti-SSA/ Ro e anti-SSB/ La (presentes em 60%–70% dos doentes)
• Anticorpos antinucleares
• Fator reumatoide (presente em 40%–60% dos doentes)
• Hemograma completo:
  • Anemia
  • Leucopenia
  • Trombocitopenia
• Painel metabólico básico:
  • Creatinina → avaliação do envolvimento renal
  • ↓ Potássio e bicarbonato → acidose tubular renal
• ↑ Velocidade de sedimentação dos eritrócitos (VS)
• Urinálise → avaliar o envolvimento renal:
  • Proteinúria
  • Hematúria

Avaliação oftalmológica

• Teste de Schirmer:
  • Quantifica a produção de lágrimas
  • Coloca-se papel de filtro nas pálpebras inferiores.
  • Quantifica-se a extensão de papel que ficou húmida após 5 minutos.
  • Considera-se um teste positivo uma humidade <5 mm.
• Exame com lâmpada de fenda com fluoresceína e a coloração com vermelho de bengala:
  • Avalia a existência de lesão na córnea e conjuntiva
  • A coloração destaca regiões com tecido desvitalizado.

Avaliação da glândula salivar

• Sialometria:
  • Mede a taxa de produção de saliva
  • Durante 15 minutos é colhida e medida saliva, na ausência de estimulação da sua produção.
  • Também pode ser realizado com estimulação da produção (com ácido cítrico ou pilocarpina)
• Cintigrafia:
  • Avalia a função da glândula salivar através da captação de radionucleótidos
  • Uma captação muito baixa é altamente específica de SS.
• Imagiologia:
  • Ecografia:
    • Múltiplas áreas hipoecóicas com bordos convexos
    • Bandas lineares, quistos e calcificações hiperdensas
  • Ressonância magnética (RMN): parótida com aparência nodular em favo de mel
• Biópsia:
  • Realizada numa glândula salivar do lábio inferior
  • Achados histológicos:
    • Coleções peridutais de linfócitos fortemente agregados (sialoadenite linfocítica focal)
    • Atrofia parenquimatosa
    • Fibrose
    • Células linfóides dispersas

Critérios de diagnóstico

Já foram propostos vários critérios para auxiliar o diagnóstico de SS. O seguinte é da American-European Consensus Group (requer a presença de 4 de 6 critérios, incluindo uma biópsia positiva ou autoanticorpos):

• Sintomas oculares (pelo menos 1):
  • Olhos secos há ≥ 3 meses
  • Sensação de corpo estranho ocular
  • Uso de lágrimas artificiais ≥ 3 vezes por dia
• Sintomas orais (pelo menos 1):
  • Boca seca há ≥ 3 meses
  • Glândulas salivares tumefactas de forma recorrente ou persistente
  • Necessidade de ingerir líquidos para deglutir alimentos secos
• Sinais oculares (pelo menos 1):
  • Teste de Schirmer positivo
  • Coloração positiva com alterações na superfície do olho
• Sinais orais (pelo menos 1):
  • Sialografia positiva
  • Cintigrafia positiva
• Biópsia positiva
• Anti-Ro ou anti-La positivo (ou ambos)

Tratamento e Complicações

Tratamento

• Abordagem multidisciplinar (reumatologista, dentista e oftalmologista)
• SS primária com doença limitada a sintomas oculares e orais:
  • Higiene oral
  • Cessação tabágica
  • Utilização de um humidificador
  • Proteção ocular
  • Lágrimas artificiais e um substituto salivar
  • Agonistas muscarínicos:
    • Pilocarpina
    • Cevimelina
• Envolvimento extraglandular:
  • Corticoides
  • Hidroxicloroquina
  • Medicamentos anti-reumáticos modificadores da doença (DMARDs, pela sigla em inglês):
    • Metotrexato
    • Leflunomida
    • Azatioprina
    • Sulfassalazina
  • O rituximab é utilizado na doença grave que não responde às terapêuticas supracitadas
• Na SS secundária ocorre melhoria dos sintomas com o tratamento da doença autoimune primária.

Complicações

• Linfoma não-Hodgkin:
  • Ocorre em 5%–10% dos doentes
  • Geralmente apresenta-se por volta dos 7 anos após o início da doença
• Complicações na gravidez:
  • Parto prematuro, restrição do crescimento intrauterino e perda fetal
  • Lúpus neonatal e bloqueio cardíaco congénito
• Cegueira causada por cicatrização corneana
• Insuficiência renal por envolvimento renal progressivo
• Infeções pulmonares
• Qualidade de vida reduzida

Diagnósticos Diferenciais

Os diagnósticos diferenciais da SS incluem doenças com apresentações clínicas semelhantes, bem como outras doenças autoimunes:

• Xeroftalmia induzida por medicação: fármacos como os agentes anticolinérgicos, antidepressivos, anti-histamínicos e betabloqueantes podem causar olho seco ao inibir a função da glândula lacrimal. Também pode haver xerostomia. Os doentes com xeroftalmia induzida por medicação não têm sintomas sistémicos associados, ao contrário da SS. Além disso, o início recente de medicação é uma pista importante para o diagnóstico. Não estão presentes alterações laboratoriais. O tratamento inclui alívio sintomático ou cessação do medicamento causador.
• Conjuntivite: corresponde à inflamação da conjuntiva, causando olho vermelho, prurido e diminuição da acuidade visual. As causas incluem infeções víricas ou bacterianas e alergias. Um exsudado aquoso ou purulento costuma estar presente, o que diferencia a conjuntivite da SS. O diagnóstico é clínico e os testes para SS são negativos. O tratamento depende da etiologia, mas pode incluir anti-histamínicos tópicos, antibióticos ou corticoides.
• Parotidite epidémica: é uma doença vírica aguda e contagiosa, que se apresenta como uma tumefação da parótida bilateral e dolorosa. A tumefação parotídea na SS não é dolorosa. As complicações incluem orquite, meningoencefalite e pancreatite. O diagnóstico é clínico e o tratamento de suporte. Esta doença pode ser prevenida com uma vacina.
• Tumores das glândulas salivares: tumores benignos ou malignos das glândulas parótidas ou submandibulares. Os doentes apresentam uma massa indolor, geralmente unilateral. A xerostomia e xeroftalmia tipicamente estão ausentes. O diagnóstico é feito por biópsia. Os tumores malignos são tratados com excisão e radioterapia.
• Sarcoidose: é uma doença inflamatória com formação de granulomas não caseosos em órgãos e tecidos. A etiologia não é clara. As glândulas parótidas e lacrimais podem estar afetadas, apresentando-se com tumefação indolor. Também se pode associar a xerostomia, xeroftalmia, artrite e nefrite intersticial. O diagnóstico é feito por biópsia e os corticoides são utilizados no tratamento.