Síndrome de Secreção Inadequada da Hormona Antidiurética (SIADH)

Hormona Antidiurética (ADH)

Origem

• Sintetizada no hipotálamo:
  • Núcleos supraóticos
  • Núcleos paraventriculares
• Armazenada e secretada pela hipófise posterior

Secretada em resposta a

• Aumento da osmolaridade sérica:
  • Detetado pelos osmorrecetores (hipotálamo)
  • A ADH é muito sensível à osmolaridade, respondendo a um aumento mínimo de 1%.
• Hipovolemia:
  • Detetada pelos barorrecetores (aurícula esquerda, artéria carótida, arco aórtico)
  • Causada por pressão arterial ou volume sanguíneo baixos
  • A ADH é menos sensível à pressão e ao volume sanguíneo, exigindo uma variação de 10%-15% para estimular a sua libertação.

Função

• Aumento da absorção de água livre (via recetores V2)
  • ↓ Osmolaridade sérica
  • ↑ Osmolaridade urinária
  • ↑ Volume intravascular
• Vasoconstrição (via recetores V1)
• Libertação do fator de von Willebrand das células endoteliais

Etiologia e Fisiopatologia

• SIADH adquirida: produção contínua de ADH sem um mecanismo de feedback adequado
• SIADH hereditária:
  • Uma mutação que atinge o gene do recetor renal V2
  • Também chamada de síndrome nefrogénica de antidiurese inadequada
• Ambos os tipos causam absorção de água livre → hiponatremia dilucional → edema cerebral e sintomas neurológicos

Apresentação Clínica

• Os pacientes estão geralmente euvolémicos.
• A apresentação do paciente depende de:
  • Taxa e gravidade da hiponatremia (aguda e crónica)
  • Grau de edema cerebral
• Hiponatremia aguda:
  • O edema cerebral é o principal problema.
  • Os sintomas são principalmente neurológicos e incluem:
    • Náuseas
    • Vómitos
    • Convulsões
    • Herniação do tronco cerebral
    • Coma
    • Morte
  • O movimento de água para dentro das células estimulará a secreção adicional de ADH.
  • Uma das principais complicações é a insuficiência respiratória hipoxémica.
• Hiponatremia crónica:
  • As células adaptam-se à alteração osmótica/hiponatremia dilucional ao perderem osmólitos orgânicos (inositol, betaína, glutamato); assim, o edema cerebral será reduzido.
  • Os sintomas são subtis e incluem:
    • Marcha anormal
    • Confusão
    • Alterações cognitivas

Diagnóstico

• Análises laboratoriais:
  • Sódio sérico < 135 mEq/L
  • Osmolaridade sérica < 280 mOsm/kg
  • Sódio urinário > 20-40 mEq/L (exceto se o paciente se encontrar sob dieta com baixo teor de sódio)
  • Diminuição do anion gap
  • Osmolaridade urinária > 100 mOsm/kg
• Outros testes devem ser realizados para encontrar a causa subjacente de acordo com a história:
  • Pacientes com história de tabagismo de longa data e perda de peso necessitam de uma radiografia de tórax e/ou tomografia computorizada (TC) para descartar possível cancro pulmonar.
  • Níveis de creatinina para avaliar a função renal

Tratamento

• A causa subjacente deve ser tratada, se possível.
• Devem ser corrigidos os baixos níveis de sódio (hiponatremia):
  • A correção deve ser feita gradualmente (< 8 mEq/L em 24 horas) para prevenir a síndrome de desmielinização osmótica.
  • A correção rápida causará a síndrome de desmielinização osmótica (disfagia, disartria, diplopia, ataxia, mutismo, síndrome locked-in).
  • Sintomas agudos e graves (e.g., convulsão):
    • Solução salina hipertónica
  • Sintomas ligeiros:
    • Restrição de fluidos
    • Comprimidos de sal
• Fármacos adjuvantes podem ser utilizados:
  • Furosemida
  • Antagonistas da vasopressina (conivaptano, tolvaptano)
  • Demeclociclina

Diagnóstico Diferencial

O diagnóstico diferencial de SIADH inclui outras condições hiponatrémicas:

• Hiponatremia: baixa concentração de sódio no sangue. Geralmente definida como a concentração de sódio < 135 mEq/L e hiponatremia grave < 120 mEq/L. As condições que causam hiponatremia podem ser divididas em:
  • Distúrbios que provocam compromisso na excreção urinária de água:
    • Perdas gastrointestinais (GI) (vómitos, diarreia)
    • Perdas renais (tratamento diurético, insuficiência suprarrenal)
    • Patologias com edema (insuficiência cardíaca crónica, cirrose, síndrome nefrótica)
    • Insuficiência renal (lesão renal aguda e doença renal crónica)
    • Outras causas de excesso de ADH (défice de cortisol, hipotiroidismo, administração de derivados de ADH)
  • Distúrbios em que o balanço renal de água é normal:
    • Polidipsia primária
    • Síndrome cerebral com perda de sal
• Síndrome cerebral com perda de sal: doença intracraniana com perda renal de Na⁺, conduzindo a hiponatremia e diminuição do volume do fluido extracelular. Apresenta-se com contração de volume e os pacientes com SIADH estarão euvolémicos. O tratamento é feito com reposição de sal e volume.
• Insuficiência suprarrenal (doença de Addison): défice de glicocorticóides e mineralocorticóides por destruição ou disfunção de todo o córtex adrenal. O cortisol tem um efeito de feedback negativo sobre a ADH e sobre a hormona adrenocorticotrófica (ACTH, pela sigla em inglês). A ausência de cortisol elimina, assim, esse efeito inibitório, aumentando a libertação de ADH.
• Polidipsia psicogénica: aumento da ingestão de água atribuído a um defeito no mecanismo da sede, sobretudo em pacientes com psicose.
• Hiponatremia hipervolémica: défice de excreção de água livre provocando retenção inadequada de água em relação à concentração de sódio. Este desequilíbrio osmótico resulta numa expansão do volume extracelular e hiponatremia dilucional. Pode ser observada em casos de insuficiência cardíaca crónica, cirrose e síndrome nefrótica. É fácil diagnosticar com base nos sintomas significativos e nos valores das análises laboratoriais de acordo com a doença subjacente.