Síndrome de Secreção Inadequada da Hormona Antidiurética (SIADH)

A síndrome de secreção inadequada da hormona antidiurética (SIADH, pela sigla em inglês) é uma patologia em que existe compromisso na excreção de água devido à incapacidade de supressão da secreção da hormona antidiurética (ADH, pela sigla em inglês). A secreção inapropriada de ADH pode ocorrer por diversas causas, incluindo o aumento da produção pela hipófise devido a trauma, doença ou alguns fármacos; secreção ectópica de ADH por doença maligna; ou causas hereditárias (SIADH nefrogénica). A síndrome de secreção inadequada da hormona antidiurética é caracterizada por compromisso na excreção de água levando a hiponatremia dilucional, que é principalmente assintomática, mas pode causar sintomas neurológicos. Deve suspeitar-se de síndrome de secreção inadequada da hormona antidiurética em qualquer paciente com hiponatremia, hipo-osmolaridade e osmolaridade urinária elevada.

Última atualização: 1 Jul, 2022

Responsibilidade editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Hormona Antidiurética (ADH)

Origem

  • Sintetizada no hipotálamo:
    • Núcleos supraóticos
    • Núcleos paraventriculares
  • Armazenada e secretada pela hipófise posterior

Secretada em resposta a

  • Aumento da osmolaridade sérica:
    • Detetado pelos osmorrecetores (hipotálamo)
    • A ADH é muito sensível à osmolaridade, respondendo a um aumento mínimo de 1%.
  • Hipovolemia:
    • Detetada pelos barorrecetores (aurícula esquerda, artéria carótida, arco aórtico)
    • Causada por pressão arterial ou volume sanguíneo baixos
    • A ADH é menos sensível à pressão e ao volume sanguíneo, exigindo uma variação de 10%-15% para estimular a sua libertação.

Função

  • Aumento da absorção de água livre (via recetores V2)
    • ↓ Osmolaridade sérica
    • ↑ Osmolaridade urinária
    • ↑ Volume intravascular
  • Vasoconstrição (via recetores V1)
  • Libertação do fator de von Willebrand das células endoteliais
Regulação da hormona antidiurética

Regulação da hormona antidiurética

Imagem por Lecturio.

Etiologia e Fisiopatologia

  • SIADH adquirida: produção contínua de ADH sem um mecanismo de feedback adequado
  • SIADH hereditária:
    • Uma mutação que atinge o gene do recetor renal V2
    • Também chamada de síndrome nefrogénica de antidiurese inadequada
  • Ambos os tipos causam absorção de água livre → hiponatremia dilucional → edema cerebral e sintomas neurológicos
Tabela: Causas de SIADH adquirida
Principais causas Exemplos
Causas do sistema nervoso central
  • AVC
  • Hemorragia subaracnoideia
  • Infeção:
    • Meningite
    • Encefalite
  • Trauma
Neoplasias
  • Cancro do pulmão de pequenas células
  • Cancros da cabeça e pescoço
Causas pulmonares
  • Pneumonia
  • Tuberculose
  • Atelectasia
Fármacos
  • Clorpropamida
  • Carbamazepina, oxcarbazepina
  • SSRIs
  • Vincristina, vinblastina, vinorelbina, cisplatina
  • iMAOs
  • Haloperidol
Cirurgias
  • Ocorre em cirurgias das regiões abdominal e torácica
  • O mecanismo de libertação é mediado por aferentes de dor.
SSRI: inibidor seletivo da recaptação de serotonina
iMOA: inibidor da monoamina oxidase

Apresentação Clínica

  • Os pacientes estão geralmente euvolémicos.
  • A apresentação do paciente depende de:
    • Taxa e gravidade da hiponatremia (aguda e crónica)
    • Grau de edema cerebral
  • Hiponatremia aguda:
    • O edema cerebral é o principal problema.
    • Os sintomas são principalmente neurológicos e incluem:
      • Náuseas
      • Vómitos
      • Convulsões
      • Herniação do tronco cerebral
      • Coma
      • Morte
    • O movimento de água para dentro das células estimulará a secreção adicional de ADH.
    • Uma das principais complicações é a insuficiência respiratória hipoxémica.
  • Hiponatremia crónica:
    • As células adaptam-se à alteração osmótica/hiponatremia dilucional ao perderem osmólitos orgânicos (inositol, betaína, glutamato); assim, o edema cerebral será reduzido.
    • Os sintomas são subtis e incluem:
      • Marcha anormal
      • Confusão
      • Alterações cognitivas

Diagnóstico

  • Análises laboratoriais:
    • Sódio sérico < 135 mEq/L
    • Osmolaridade sérica < 280 mOsm/kg
    • Sódio urinário > 20-40 mEq/L (exceto se o paciente se encontrar sob dieta com baixo teor de sódio)
    • Diminuição do anion gap
    • Osmolaridade urinária > 100 mOsm/kg
  • Outros testes devem ser realizados para encontrar a causa subjacente de acordo com a história:
    • Pacientes com história de tabagismo de longa data e perda de peso necessitam de uma radiografia de tórax e/ou tomografia computorizada (TC) para descartar possível cancro pulmonar.
    • Níveis de creatinina para avaliar a função renal
Algoritmo de diagnóstico para alterações volémicas e do sódio

Algoritmo de diagnóstico para alterações de volume e sódio

Imagem por Lecturio.

Tratamento

  • A causa subjacente deve ser tratada, se possível.
  • Devem ser corrigidos os baixos níveis de sódio (hiponatremia):
    • A correção deve ser feita gradualmente (< 8 mEq/L em 24 horas) para prevenir a síndrome de desmielinização osmótica.
    • A correção rápida causará a síndrome de desmielinização osmótica (disfagia, disartria, diplopia, ataxia, mutismo, síndrome locked-in).
    • Sintomas agudos e graves (e.g., convulsão):
      • Solução salina hipertónica
    • Sintomas ligeiros:
      • Restrição de fluidos
      • Comprimidos de sal
  • Fármacos adjuvantes podem ser utilizados:
    • Furosemida
    • Antagonistas da vasopressina (conivaptano, tolvaptano)
    • Demeclociclina

Diagnóstico Diferencial

O diagnóstico diferencial de SIADH inclui outras condições hiponatrémicas:

  • Hiponatremia: baixa concentração de sódio no sangue. Geralmente definida como a concentração de sódio < 135 mEq/L e hiponatremia grave < 120 mEq/L. As condições que causam hiponatremia podem ser divididas em:
    • Distúrbios que provocam compromisso na excreção urinária de água:
      • Perdas gastrointestinais (GI) (vómitos, diarreia)
      • Perdas renais (tratamento diurético, insuficiência suprarrenal)
      • Patologias com edema (insuficiência cardíaca crónica, cirrose, síndrome nefrótica)
      • Insuficiência renal (lesão renal aguda e doença renal crónica)
      • Outras causas de excesso de ADH (défice de cortisol, hipotiroidismo, administração de derivados de ADH)
    • Distúrbios em que o balanço renal de água é normal:
      • Polidipsia primária
      • Síndrome cerebral com perda de sal
  • Síndrome cerebral com perda de sal: doença intracraniana com perda renal de Na+, conduzindo a hiponatremia e diminuição do volume do fluido extracelular. Apresenta-se com contração de volume e os pacientes com SIADH estarão euvolémicos. O tratamento é feito com reposição de sal e volume.
  • Insuficiência suprarrenal (doença de Addison): défice de glicocorticóides e mineralocorticóides por destruição ou disfunção de todo o córtex adrenal. O cortisol tem um efeito de feedback negativo sobre a ADH e sobre a hormona adrenocorticotrófica (ACTH, pela sigla em inglês). A ausência de cortisol elimina, assim, esse efeito inibitório, aumentando a libertação de ADH.
  • Polidipsia psicogénica: aumento da ingestão de água atribuído a um defeito no mecanismo da sede, sobretudo em pacientes com psicose.
  • Hiponatremia hipervolémica: défice de excreção de água livre provocando retenção inadequada de água em relação à concentração de sódio. Este desequilíbrio osmótico resulta numa expansão do volume extracelular e hiponatremia dilucional. Pode ser observada em casos de insuficiência cardíaca crónica, cirrose e síndrome nefrótica. É fácil diagnosticar com base nos sintomas significativos e nos valores das análises laboratoriais de acordo com a doença subjacente.

Referências

  1. Jameson, J.L., et al. (Ed.). (2015). Harrison’s Principles of Internal Medicine (20th ed., pp. 299–303, 610, & 2281).
  2. Sterns, R.H., Emmett, M., & Forman, J.P. (2019). Pathophysiology and etiology of the syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion (SIADH). UpToDate. Retrieved Jan 11, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/pathophysiology-and-etiology-of-the-syndrome-of-inappropriate-antidiuretic-hormone-secretion-siadh
  3. Thomas, C.P., Lederer, E., Batuman, V., & Fraer, M. (2019) Syndrome of Inappropriate Antidiuretic Hormone Secretion (SIADH). https://emedicine.medscape.com/article/246650-overview
  4. Verbalis, J.G., et al. (Ed.) (2013). Diagnosis, evaluation, and treatment of hyponatremia: expert panel recommendations. Am J Med. 126(10 Suppl 1), S1-42. https://doi.org/10.1016/j.amjmed.2013.07.006

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