Síndrome de Secreción Inapropiada de la Hormona Antidiurética (SIADH)

Hormona Antidiurética (ADH)

Origen

• Se sintetiza en el hipotálamo:
  • Núcleo supraóptico
  • Núcleo paraventricular
• Almacenada y secretada por la hipófisis posterior

Secretada en respuesta a

• Aumento de la osmolaridad sérica:
  • Detectado por los osmoreceptores (hipotálamo)
  • La ADH es muy sensible a la osmolaridad, respondiendo a aumentos de tan solo un 1%.
• Hipovolemia:
  • Detectado por barorreceptores (aurícula izquierda, arteria carótida, arco aórtico)
  • Causado por una disminución del volumen de sangre circulante o una presión sanguínea baja
  • La ADH es menos sensible a la presión y al volumen sanguíneo, requiriendo un cambio 10%–15% para estimular su liberación.

Función

• Aumenta la absorción de agua libre (a través de los receptores V2)
  • ↓ Osmolaridad sérica
  • ↑ Osmolaridad de la orina
  • ↑ Volumen intravascular
• Vasoconstricción (vía receptores V1)
• Liberación del factor von Willebrand por parte de las células endoteliales

Etiología y Fisiopatología

• SIADH adquirido: producción continua de ADH sin un control adecuado del mecanismo de retroalimentación
• SIADH hereditario:
  • Una mutación afecta al gen del receptor renal V2
  • También llamado síndrome nefrogénico de antidiuresis inapropiada
• Ambos tipos ocasionan la absorción de agua libre → hiponatremia dilucional → edema cerebral y síntomas neurológicos

Presentación Clínica

• Los pacientes suelen ser euvolémicos.
• Las manifestaciones en el paciente dependen de:
  • La rapidez y la gravedad de la hiponatremia (aguda y crónica)
  • El grado de edema cerebral
• Hiponatremia aguda:
  • El edema cerebral es el principal problema.
  • Los síntomas son principalmente neurológicos e incluyen:
    • Náuseas
    • Vómitos
    • Convulsiones
    • Herniación del tallo cerebral
    • Coma
    • Muerte
  • El movimiento de agua hacia las células estimulará la secreción adicional de ADH.
  • Una complicación importante es la insuficiencia respiratoria hipoxémica.
• Hiponatremia crónica:
  • Las células se adaptan al cambio osmótico/hiponatremia dilucional perdiendo osmolitos orgánicos (inositol, betaína, glutamato); por lo tanto, el edema cerebral se reducirá.
  • Los síntomas son sutiles, incluyendo:
    • Marcha anormal
    • Confusión
    • Alteraciones cognitivas

Diagnóstico

• Resultados de laboratorio:
  • Sodio sérico < 135 mEq/L
  • Osmolaridad sérica < 280 mOsm/kg
  • Sodio en orina > 20-40 mEq/L (a menos que se siga una dieta baja en sodio)
  • Brecha aniónica disminuida
  • Osmolaridad de la orina > 100 mOsm/kg
• Deben realizarse más pruebas para encontrar la causa subyacente según los antecedentes:
  • Los pacientes con antecedentes de tabaquismo de larga duración y pérdida de peso requieren una radiografía de tórax y/o una tomografía computarizada (TC) para descartar un posible cáncer de pulmón.
  • Niveles de creatinina para evaluar la función renal

Tratamiento

• La causa subyacente debe ser tratada si es posible.
• Los niveles bajos de sodio (hiponatremia) deben ser corregidos:
  • La corrección debe hacerse gradualmente (< 8 mEq/L en 24 horas) para prevenir el síndrome de desmielinización osmótica.
  • Una corrección rápida provocará un síndrome de desmielinización osmótica (disfagia, disartria, diplopía, ataxia, mutismo, síndrome de enclaustramiento).
  • Síntomas agudos y graves (por ejemplo, convulsiones):
    • Solución salina hipertónica
  • Síntomas leves:
    • Restricción de fluidos
    • Tabletas de sal
• Pueden utilizarse medicamentos complementarios:
  • Furosemida
  • Antagonistas de la vasopresina (conivaptán, tolvaptán)
  • Demeclociclina

Diagnóstico Diferencial

El diagnóstico diferencial del SIADH incluye otras condiciones hiponatrémicas:

• Hiponatremia: una baja concentración de sodio en la sangre. Generalmente se define como una concentración de sodio < 135 mEq/L, siendo la hiponatremia grave < 120 mEq/L. Los trastornos que causan hiponatremia pueden dividirse en:
  • Trastornos que provocan una alteración de la excreción de agua en la orina:
    • Pérdidas gastrointestinales (vómitos, diarrea)
    • Pérdidas renales (terapia diurética, insuficiencia suprarrenal)
    • Trastornos con edema (insuficiencia cardíaca crónica, cirrosis, síndrome nefrótico)
    • Insuficiencia renal (insuficiencia renal aguda y enfermedad renal crónica)
    • Otras causas de exceso de ADH (deficiencia de cortisol, hipotiroidismo, administración de derivados de ADH)
  • Trastornos en los que el manejo renal del agua es normal:
    • Polidipsia primaria
    • Perdedor cerebral de sal
• Pérdida cerebral de sal: Pérdida renal de Na⁺ con una enfermedad intracraneal, que conduce a una hiponatremia y a una disminución del volumen de líquido extracelular. Los pacientes con contracción de volumen y SIADH serán euvolémicos. El tratamiento es de reposición de sal y volumen.
• Insuficiencia suprarrenal (enfermedad de Addison): insuficiencia de glucocorticoides y mineralocorticoides debido a la destrucción o disfunción de toda la corteza suprarrenal. El cortisol tiene un efecto de retroalimentación negativa sobre la ADH y la hormona adrenocorticotrópica (ACTH, por sus siglas en inglés). La ausencia de cortisol elimina así este efecto inhibidor, aumentando la liberación de ADH.
• Polidipsia psicógena: aumento de la ingesta de agua atribuido a un defecto del mecanismo de la sed, sobre todo en pacientes con psicosis.
• Hiponatremia hipervolémica: déficit de la excreción de agua libre lo que provoca una retención de agua inadecuada en relación con la concentración de sodio. Este desequilibrio osmótico da lugar a un volumen extracelular elevado y a una hiponatremia por dilución. Se puede observar en casos de insuficiencia cardíaca crónica, cirrosis y síndrome nefrótico. Fácil de diagnosticar basándose en los síntomas significativos y los valores de laboratorio de la enfermedad subyacente.