Síndrome de Mallory-Weiss (Laceração de Mallory-Weiss)

• 3 vezes mais comum em homens do que em mulheres, raro nas crianças
• História de alcoolismo pesado em 40% – 80% dos doentes
• Em mulheres em idade reprodutiva, a causa mais comum é a hiperemese gravídica.
• É responsável por cerca de 8%–15% da hemorragia digestiva alta

Fatores de risco

• Perturbação de uso de álcool: observada em 40% – 80% dos doentes. A Síndrome de Mallory-Weiss (SMW) pode coexistir com varizes esofágicas.
• Qualquer evento que provoque um aumento súbito no gradiente de pressão através da junção gastroesofágica (por exemplo, arrancos e vómitos intensos ou recorrentes, soluços[singultus] , espasmos de tosse violenta, trauma abdominal contuso)
• Muitos doentes não apresentam fatores de risco (23% num estudo de Kortas DY, 2001).
• Existem estudos contraditórios em relação à hérnia do hiato como fator de risco: Um estudo de grandes dimensões de 2017 não mostrou correlação (Corral, 2017).

Patogénese

• A patogénese não foi totalmente esclarecida, sendo que vários mecanismos são possíveis.
• Os arrancos e os vómitos causam um aumento súbito na pressão intra-abdominal que leva a um aumento na pressão intragástrica; esta pressão ultrapassa a pressão do esfíncter esofágico inferior normalmente alta, de modo que o conteúdo gástrico é empurrado para o esófago. Os reflexos autonómicos normais fazem com que o esfíncter esofágico superior (EES) relaxe nesta fase e o conteúdo gástrico seja expelido como parte do processo normal de vómito.
• As lacerações longitudinais do esófago podem resultar de pressões intra-abdominais muito elevadas isoladamente, possivelmente combinadas com a falência no relaxamento síncrono do EES no momento da expulsão do conteúdo gástrico para o esófago. Em alguns casos, a pressão torácica aumentada (e intraluminal do esófago) transmitida do abdómen, ou o prolapso do estômago para o esófago no momento da expulsão gástrica, podem ser também os principais mecanismos patogénicos.
• A hemorragia ocorre quando as lacerações atingem os vasos sanguíneos submucosos. Se uma laceração se estende através da espessura total do esófago e causa perfuração, transforma-se numa condição muito mais rara, a Síndrome de Boerhaave, que é uma emergência cirúrgica.

Apresentação clínica e Diagnóstico

Apresentação clínica

• Apresenta-se tipicamente com hematemeses de início agudo com uma história de vómitos não sanguinolentos, arrancos ou tosse.
• Dor epigástrica ou dorsal
• Pode ser assintomático

Diagnóstico

O diagnóstico é feito através de uma endoscopia, que mostra uma laceração longitudinal (geralmente única) limitada à mucosa e submucosa, na junção gastroesofágica.

Tratamento

• Tratamento agudo de uma hemorragia digestiva alta (HDA):
  • Avaliar a estabilidade hemodinâmica: administrar fluidos e transfundir unidades de concentrado eritrocitário (CE), se necessário.
  • Inibidores da bomba de protões IV
  • Endoscopia digestiva alta
• Em 80% dos casos, a hemorragia para espontaneamente. No entanto, para lesões com hemorragia ativa, as opções de tratamento incluem:
  • 1ª linha: intervenções endoscópicas, incluindo injeção de adrenalina, eletrocoagulação ou laqueação elástica.
  • 2ª linha: angiografia com embolização se as intervenções endoscópicas falharem; infusão de vasopressina é usada se a embolização não for possível
  • 3ª linha: cirurgia se a angiografia falhar

Diagnóstico Diferencial

• Síndrome de Boerhaave: perfuração do esófago resultante de uma laceração da sua espessura total, que requer cirurgia imediata para diminuir o risco de mediastinite e sépsis. O mecanismo patogénico é idêntico ao da SMW (aumento súbito da pressão intraluminal do esófago devido a arrancos ou vómitos fortes). Os sintomas podem incluir enfisema subcutâneo com crepitação ao exame objetivo, pneumomediastino, odinofagia e dispneia.
• Varizes esofágicas: podem manifestar-se com uma hemorragia gastrointestinal ameaçadora da vida. São secundárias à hipertensão portal, geralmente causada por cirrose. Podem coexistir com o SMW.