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Síndrome de Lise Tumoral

Síndrome de Lise Tumoral

A síndrome de lise tumoral é uma condição potencialmente fatal, caracterizada por um conjunto de alterações metabólicas no contexto de uma rápida destruição celular tumoral. A lise celular promove a libertação do conteúdo intracelular na corrente sanguínea, resultando em hipercalemia, hiperuricemia, hiperfosfatemia, hipocalcemia e lesão renal aguda. Esta condição pode causar graves sinais e sintomas neurológicos, cardíacos, gastrointestinais e urinários. O diagnóstico é realizado com base nos distúrbios metabólicos descritos na análise laboratorial em conjunto com a história clínica. Na abordagem da síndrome de lise tumoral, o objetivo é iniciar o tratamento precocemente nos indivíduos de alto risco, incluindo hidratação endovenosa, monitorização apertada e correção eletrolítica, assim como agentes hipouricémicos.

Última atualização: Jul 8, 2022

Responsibilidade editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Conteúdo

Descrição Geral

Epidemiologia

Os relatórios nacionais de incidência são limitados pela ausência de critérios padrão para diagnóstico.

Etiologia

A síndrome de lise tumoral resulta da destruição de um grande número de células tumorais e está principalmente associada às seguintes neoplasias hematológicas:

  • Leucemia linfocítica aguda (LLA)
  • Leucemia mielóide aguda (LMA)
  • Leucemia linfocítica crónica (LLC)
  • Leucemia mielóide crónica (LMC)
  • Linfoma não Hodgkin
  • Linfoma de Hodgkin

Fatores de risco

Características de malignidade:

  • Grande carga tumoral
  • Quimiossensibilidade
  • Alta taxa de proliferação celular tumoral

Condições simultâneas:

  • Insuficiência renal preexistente
  • Oligúria
  • Desidratação
  • Hipotensão
  • Urina ácida
  • Hiperuricemia preexistente

Fisiopatologia

A síndrome de lise tumoral é secundária ao tratamento de neoplasias com quimioterapia, resultando em destruição celular maciça.

  • Lise de células tumorais → libertação do meio intracelular de:
    • Potássio e fosfato → hipercalemia e hiperfosfatemia
    • Ácidos nucleicos
  • Sequestro de cálcio pelo fosfato para formação de fosfato de cálcio → hipocalcemia
  • Degradação de ácidos nucleicos → hipoxantina e xantina → catalisadas em ácido úrico (via xantina oxidase) → hiperuricemia
  • Consequências:
    • Cristais de ácido úrico e fosfato de cálcio precipitam no rim → lesão renal aguda
    • Hipercaliemia → compromisso da função muscular e condução cardíaca (provocando arritmias)
    • Hipocalcemia → irritabilidade neuromuscular (tetania e convulsões)
Síndrome de lise tumoral em paciente com leucemia

Imagens histológicas obtidas de um paciente com leucemia:
Esquerda: as áreas brancas representam apoptose extrema de células leucémicas. A destruição celular provoca libertação de potássio, fosfato e ácidos nucleicos, contribuindo para a síndrome de lise tumoral.
Direita: maior ampliação de células leucémicas viáveis e em proliferação

Imagem: “Hyperphosphatemia during spontaneous tumor lysis syndrome” por The Amalia Biron Research Institute of Thrombosis and Hemostasis, Sheba Medical Center and Sackler Faculty of Medicine, Tel Aviv University, Tel Aviv, Israel.  Licença: CC BY 2.0, edição por Lecturio.
Tumor-lysis syndrome

Fisiopatologia da síndrome de lise tumoral

Imagem por Lecturio.

Vídeos recomendados

6:43
Diaphragm Impairment: In a Nutshell (Nursing)

Apresentação Clínica

Geralmente, os sintomas ocorrem em 72 horas após o início do tratamento citotóxico, como consequência da hipercalemia, hiperfosfatemia, hipocalcemia e hiperuricemia.

  • Sintomas neurológicos:
    • Alteração do estado de consciência
    • Fraqueza muscular
    • Espasmos musculares
    • Convulsões
    • Tetania
    • Paralisia
  • Sintomas cardíacos:
    • Palpitações (por arritmias cardíacas)
    • Síncope
    • Morte súbita
  • Sintomas gastrointestinais:
    • Anorexia
    • Náuseas e vómitos
    • Cólicas abdominais
    • Diarreia
  • Sintomas urinários:
    • Disúria
    • Oligúria
    • Dor no flanco (por formação de cálculos renais ou ureterais)
    • Hematúria

Diagnóstico

Além dos sinais e sintomas clínicos, pode ser realizado um diagnóstico laboratorial com ≥ 2 dos seguintes critérios (no contexto de tratamento citotóxico recente):

  • ↑ Ácido úrico
  • ↑ Potássio
  • ↑ Fósforo
  • ↓ Cálcio

Os pacientes também devem ser avaliados quanto à existência de insuficiência renal:

  • ↑ Creatinina
  • ↑ Azoto ureico
  • ↓ HCO3 (acidose metabólica)

Tratamento

Medidas gerais

Podem ser utilizadas as seguintes medidas na abordagem e prevenção da síndrome de lise tumoral em pacientes de alto risco:

  • Hidratação EV agressiva
  • Monitorização do pH urinário e do débito urinário (para avaliar o efeito da hidratação).
  • Restrição dietética de alimentos ricos em potássio, fósforo e ácido úrico
  • Monitorização laboratorial antes e após o tratamento citotóxico:
    • Azoto ureico
    • Creatinina
    • Fósforo
    • Ácido úrico
    • Cálcio
    • Potássio
    • Lactato desidrogenase
  • Monitorização cardíaca de arritmias
  • Correção eletrolítica
  • Possibilidade de diálise (as indicações são semelhantes às de pacientes com outras causas de insuficiência renal aguda).

Tratamento da hiperuricemia

  • Inibidores da xantina oxidase:
    • Opções:
      • Alopurinol (preferido)
      • Febuxostat
    • Bloqueiam o metabolismo da hipoxantina e xantina em ácido úrico
    • Frequentemente iniciados antes do começo da quimioterapia
    • Nota: estes fármacos não reduzem os níveis séricos de ácido úrico preexistentes.
  • Rasburicase:
    • Urato oxidase recombinante
    • Preferida nos indivíduos com hiperuricemia prévia
    • Catalisa rapidamente o ácido úrico → alantoína
    • Eficaz na prevenção e tratamento da hiperuricemia

Vídeos recomendados

4:46
Hyperkalemia: Treatment
3:54
Hypocalcemia: Management

Diagnóstico Diferencial

  • Hipercalemia: um aumento dos níveis de potássio no sangue. As causas mais frequentes incluem insuficiência renal, rabdomiólise, hiperaldosteronismo e fármacos. Embora maioritariamente assintomática, a hipercalemia pode associar-se a palpitações, dores musculares, fraqueza e arritmias cardíacas fatais. O diagnóstico é realizado com a medição dos níveis séricos de potássio. O tratamento de emergência da hipercalemia inclui a administração de cálcio, insulina EV, albuterol, bicarbonato de sódio e resinas permutadoras de catiões.
  • Hiperfosfatemia: um desequilíbrio eletrolítico em que existe um nível elevado de fosfato no sangue. Este pode ocorrer por diminuição da excreção de fosfato ou pelo aumento da carga de fosfato e está associado a disfunção renal, hipoparatiroidismo, lesões por esmagamento, rabdomiólise, hepatite fulminante e tratamentos citotóxicos. O tratamento é realizado com uma dieta pobre em fosfato e quelantes de fósforo nos indivíduos em risco. Em casos extremos, pode ser realizada hemodiálise.
  • Hiperuricemia: uma condição em que existem níveis elevados de ácido úrico no sangue, como resultado do aumento da produção, diminuição da excreção ou ambos. A hiperuricemia pode causar gota, nefrolitíase e doença renal crónica. Não existem achados físicos específicos para a hiperuricemia e os pacientes podem ser assintomáticos. As análises laboratoriais de pacientes com hiperuricemia revelarão níveis séricos elevados de ácido úrico. O tratamento consiste em dieta pobre em purinas, bem como fármacos redutores de urato.
  • Rabdomiólise: condição que resulta de lesão direta ou indireta do músculo esquelético, resultando na libertação de eletrólitos, mioglobina, creatinina quinase e lactato desidrogenase. Dependendo da quantidade de conteúdo intracelular libertado, os pacientes podem não apresentar sintomas ou apresentar insuficiência renal e arritmias cardíacas potencialmente fatais. O aumento da creatina quinase é o teste mais sensível para avaliação de rabdomiólise. O tratamento é maioritariamente de suporte, incluindo hidratação vigorosa.
  • Cetoacidose diabética: uma complicação da diabetes potencialmente fatal caracterizada por hiperglicemia e cetoacidose. Os sintomas incluem poliúria, polidipsia, dor abdominal, náuseas e vómitos. As análises laboratoriais revelarão níveis elevados de glicose e cetonas, que não são observados na síndrome de lise tumoral. Outras alterações podem incluir hipercalemia, acidose metabólica e lesão renal aguda. O tratamento inclui ressuscitação volémica, insulina e correção eletrolítica.

Referências

  1. Howard, S., Jones, D., and Pui, C., (2011). The tumor lysis syndrome. N Engl J Med. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21561350/
  2. Williams, S.M., Killeen, A.A. (2018). Tumor lysis syndrome. Arch Pathol Lab Med. https://reference.medscape.com/medline/abstract/30499695
  3. Mirrakhimov, A.E., Voore, P., Khan, M., Ali, A.M. (2015). Tumor lysis syndrome: A clinical review. World J Crit Care Med. https://reference.medscape.com/medline/abstract/25938028 
  4. National Comprehensive Cancer Network. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: B-Cell Lymphomas. Retrieved December 21, 2020, from https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/b-cell.pdf
  5. Mughal, T.I., Ejaz, A.A., Foringer, J.R., Coiffier, B. (2010). An integrated clinical approach for the identification, prevention, and treatment of tumor lysis syndrome. Cancer Treat Rev. https://reference.medscape.com/medline/abstract/20031331
  6. Ikeda, A.K., and Jaishankar, D. (2020). Tumor lysis syndrome. In El-Deiry, W.S. (Ed.), Medscape. Retrieved April 8, 2021, from https://emedicine.medscape.com/article/282171-overview
  7. Larson, R.A., and Pui, C. (2021). Tumor lysis syndrome: Definition, pathogenesis, clinical manifestations, etiology, and risk factors. In Savarese, D.M.F. (Ed.), UpToDate. Retrieved April 8, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/tumor-lysis-syndrome-definition-pathogenesis-clinical-manifestations-etiology-and-risk-factors
  8. Larson, R.A., and Pui, C. (2019). Tumor lysis syndrome: Prevention and treatment. In Savarese, D.M.F. (Ed.), UpToDate. Retrieved April 8, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/tumor-lysis-syndrome-prevention-and-treatment
  9. Gale, R.P. (2020). Management of adverse effects of cancer therapy. MSD Manual Professional Version. Retrieved April 8, 2021, from https://www.msdmanuals.com/professional/hematology-and-oncology/principles-of-cancer-therapy/management-of-adverse-effects-of-cancer-therapy
  10. Adeyinka, A., and Bashir, K. (2020). Tumor lysis syndrome. [online] StatPearls. Retrieved April 8, 2021, from https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK518985/
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