Síndrome de Lise Tumoral

A síndrome de lise tumoral é uma condição potencialmente fatal, caracterizada por um conjunto de alterações metabólicas no contexto de uma rápida destruição celular tumoral. A lise celular promove a libertação do conteúdo intracelular na corrente sanguínea, resultando em hipercalemia, hiperuricemia, hiperfosfatemia, hipocalcemia e lesão renal aguda. Esta condição pode causar graves sinais e sintomas neurológicos, cardíacos, gastrointestinais e urinários. O diagnóstico é realizado com base nos distúrbios metabólicos descritos na análise laboratorial em conjunto com a história clínica. Na abordagem da síndrome de lise tumoral, o objetivo é iniciar o tratamento precocemente nos indivíduos de alto risco, incluindo hidratação endovenosa, monitorização apertada e correção eletrolítica, assim como agentes hipouricémicos.

Última atualização: Jul 8, 2022

Responsibilidade editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Descrição Geral

Epidemiologia

Os relatórios nacionais de incidência são limitados pela ausência de critérios padrão para diagnóstico.

Etiologia

A síndrome de lise tumoral resulta da destruição de um grande número de células tumorais e está principalmente associada às seguintes neoplasias hematológicas:

  • Leucemia linfocítica aguda (LLA)
  • Leucemia mielóide aguda (LMA)
  • Leucemia linfocítica crónica (LLC)
  • Leucemia mielóide crónica (LMC)
  • Linfoma não Hodgkin
  • Linfoma de Hodgkin

Fatores de risco

Características de malignidade:

  • Grande carga tumoral
  • Quimiossensibilidade
  • Alta taxa de proliferação celular tumoral

Condições simultâneas:

  • Insuficiência renal preexistente
  • Oligúria
  • Desidratação
  • Hipotensão
  • Urina ácida
  • Hiperuricemia preexistente

Fisiopatologia

A síndrome de lise tumoral é secundária ao tratamento de neoplasias com quimioterapia, resultando em destruição celular maciça.

  • Lise de células tumorais → libertação do meio intracelular de:
    • Potássio e fosfato → hipercalemia e hiperfosfatemia
    • Ácidos nucleicos
  • Sequestro de cálcio pelo fosfato para formação de fosfato de cálcio → hipocalcemia
  • Degradação de ácidos nucleicos → hipoxantina e xantina → catalisadas em ácido úrico (via xantina oxidase) → hiperuricemia
  • Consequências:
    • Cristais de ácido úrico e fosfato de cálcio precipitam no rim → lesão renal aguda
    • Hipercaliemia → compromisso da função muscular e condução cardíaca (provocando arritmias)
    • Hipocalcemia → irritabilidade neuromuscular (tetania e convulsões)

Apresentação Clínica

Geralmente, os sintomas ocorrem em 72 horas após o início do tratamento citotóxico, como consequência da hipercalemia, hiperfosfatemia, hipocalcemia e hiperuricemia.

  • Sintomas neurológicos:
    • Alteração do estado de consciência
    • Fraqueza muscular
    • Espasmos musculares
    • Convulsões
    • Tetania
    • Paralisia
  • Sintomas cardíacos:
    • Palpitações (por arritmias cardíacas)
    • Síncope
    • Morte súbita
  • Sintomas gastrointestinais:
    • Anorexia
    • Náuseas e vómitos
    • Cólicas abdominais
    • Diarreia
  • Sintomas urinários:
    • Disúria
    • Oligúria
    • Dor no flanco (por formação de cálculos renais ou ureterais)
    • Hematúria

Diagnóstico

Além dos sinais e sintomas clínicos, pode ser realizado um diagnóstico laboratorial com ≥ 2 dos seguintes critérios (no contexto de tratamento citotóxico recente):

  • ↑ Ácido úrico
  • ↑ Potássio
  • ↑ Fósforo
  • ↓ Cálcio

Os pacientes também devem ser avaliados quanto à existência de insuficiência renal:

  • ↑ Creatinina
  • ↑ Azoto ureico
  • ↓ HCO3 (acidose metabólica)

Tratamento

Medidas gerais

Podem ser utilizadas as seguintes medidas na abordagem e prevenção da síndrome de lise tumoral em pacientes de alto risco:

  • Hidratação EV agressiva
  • Monitorização do pH urinário e do débito urinário (para avaliar o efeito da hidratação).
  • Restrição dietética de alimentos ricos em potássio, fósforo e ácido úrico
  • Monitorização laboratorial antes e após o tratamento citotóxico:
    • Azoto ureico
    • Creatinina
    • Fósforo
    • Ácido úrico
    • Cálcio
    • Potássio
    • Lactato desidrogenase
  • Monitorização cardíaca de arritmias
  • Correção eletrolítica
  • Possibilidade de diálise (as indicações são semelhantes às de pacientes com outras causas de insuficiência renal aguda).

Tratamento da hiperuricemia

  • Inibidores da xantina oxidase:
    • Opções:
      • Alopurinol (preferido)
      • Febuxostat
    • Bloqueiam o metabolismo da hipoxantina e xantina em ácido úrico
    • Frequentemente iniciados antes do começo da quimioterapia
    • Nota: estes fármacos não reduzem os níveis séricos de ácido úrico preexistentes.
  • Rasburicase:
    • Urato oxidase recombinante
    • Preferida nos indivíduos com hiperuricemia prévia
    • Catalisa rapidamente o ácido úrico → alantoína
    • Eficaz na prevenção e tratamento da hiperuricemia

Diagnóstico Diferencial

  • Hipercalemia: um aumento dos níveis de potássio no sangue. As causas mais frequentes incluem insuficiência renal, rabdomiólise, hiperaldosteronismo e fármacos. Embora maioritariamente assintomática, a hipercalemia pode associar-se a palpitações, dores musculares, fraqueza e arritmias cardíacas fatais. O diagnóstico é realizado com a medição dos níveis séricos de potássio. O tratamento de emergência da hipercalemia inclui a administração de cálcio, insulina EV, albuterol, bicarbonato de sódio e resinas permutadoras de catiões.
  • Hiperfosfatemia: um desequilíbrio eletrolítico em que existe um nível elevado de fosfato no sangue. Este pode ocorrer por diminuição da excreção de fosfato ou pelo aumento da carga de fosfato e está associado a disfunção renal, hipoparatiroidismo, lesões por esmagamento, rabdomiólise, hepatite fulminante e tratamentos citotóxicos. O tratamento é realizado com uma dieta pobre em fosfato e quelantes de fósforo nos indivíduos em risco. Em casos extremos, pode ser realizada hemodiálise.
  • Hiperuricemia: uma condição em que existem níveis elevados de ácido úrico no sangue, como resultado do aumento da produção, diminuição da excreção ou ambos. A hiperuricemia pode causar gota, nefrolitíase e doença renal crónica. Não existem achados físicos específicos para a hiperuricemia e os pacientes podem ser assintomáticos. As análises laboratoriais de pacientes com hiperuricemia revelarão níveis séricos elevados de ácido úrico. O tratamento consiste em dieta pobre em purinas, bem como fármacos redutores de urato.
  • Rabdomiólise: condição que resulta de lesão direta ou indireta do músculo esquelético, resultando na libertação de eletrólitos, mioglobina, creatinina quinase e lactato desidrogenase. Dependendo da quantidade de conteúdo intracelular libertado, os pacientes podem não apresentar sintomas ou apresentar insuficiência renal e arritmias cardíacas potencialmente fatais. O aumento da creatina quinase é o teste mais sensível para avaliação de rabdomiólise. O tratamento é maioritariamente de suporte, incluindo hidratação vigorosa.
  • Cetoacidose diabética: uma complicação da diabetes potencialmente fatal caracterizada por hiperglicemia e cetoacidose. Os sintomas incluem poliúria, polidipsia, dor abdominal, náuseas e vómitos. As análises laboratoriais revelarão níveis elevados de glicose e cetonas, que não são observados na síndrome de lise tumoral. Outras alterações podem incluir hipercalemia, acidose metabólica e lesão renal aguda. O tratamento inclui ressuscitação volémica, insulina e correção eletrolítica.

Referências

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