Síndrome de Dificuldade Respiratória Neonatal

Visão Geral

Definição

A síndrome da dificuldade respiratória neonatal é uma condição causada pelo défice de surfactante pulmonar, mais frequentemente observada em recém-nascidos prematuros com < 28 semanas de gestação.

Epidemiologia

• Risco:
  • Relação inversa com a idade gestacional na altura do parto
  • Maior incidência em prematuros com < 28 semanas de gestação
• Maior incidência em bebés brancos do sexo masculino
• Causa significativa de morbimortalidade em prematuros

Etiologia

• Prematuridade:
  • Ausência de células alveolares do tipo II maduras → produção insuficiente de surfactante
  • Composição lipídica e proteica diferente do surfactante num pulmão imaturo → surfactante menos ativo
• Inativação do surfactante devido a:
  • Mecónio ou sangue nos alvéolos (mais comum em recém-nascidos de termo)
  • Stress oxidativo e mecânico (por exemplo, ventilação mecânica)
• Diabetes materno:
  • Hiperglicemia materna → hiperinsulinemia fetal
  • O ↑ da insulina antagoniza a ação do cortisol, atrasando a produção de surfactante pulmonar
• Cesariana sem trabalho de parto:
  • Na ausência do parto, a produção de cortisol (assim como a de outras hormonas) está diminuída.
  • Existe alteração da eliminação de fluidos do pulmão fetal comparativamente com o parto vaginal
• Condições que causam acidose fetal (pode ↓ síntese e / ou atividade do surfactante):
  • Asfixia perinatal (lesão hipóxica das células alveolares do tipo II)
  • Sépsis
  • Hipovolemia intraparto
  • Hipotensão intraparto

Fisiopatologia

Desenvolvimento pulmonar fetal normal

• Estadios do desenvolvimento do pulmão fetal:
  • Estadio embrionário (4ª – 7ª semana): O pulmão fetal desenvolve-se a partir do intestino anterior do feto e inicia-se a ramificação precoce.
  • Estadio pseudoglandular (5ª – 16ª semanas): ramificação dos brônquios principais até aos bronquíolos terminais
  • Estadio canalicular (16ª – 25ª semanas):
    • Formação dos bronquíolos respiratórios e alvéolos
    • Inicia-se a diferenciação para células alveolares do tipo II
    • Produção de surfactante às 20 semanas, conforme indicado por corpos lamelares no citoplasma das células alveolares tipo II
  • Estadio sacular (24ª semana até gravidez de termo): expansão dos alvéolos e maturação da composição do surfactante:
    • O surfactante aparece no líquido amniótico entre as 28 e 32 semanas.
    • A proporção de surfactante maduro está geralmente presente após as 35 semanas.
• Pulmões fetais:
  • Não funcionais para trocas gasosas e estão preenchidos com líquido
  • A placenta serve como órgão respiratório do feto.
• Mecanismo de requisição de surfactante:
  • Com o desenvolvimento do pulmão, os alvéolos estão revestidos por líquido → tensão superficial produzida pelas partículas líquidas
  • Na expiração do ar, as partículas superficiais contraem-se devido à tensão superficial, o que leva ao colapso alveolar.
  • Pela lei de LaPlace (pressão = tensão superficial / raio):
    • Com ↑ tensão superficial, é necessária uma pressão mais elevada
    • Além disso, é necessário um ↑ da pressão para evitar que os pequenos alvéolos (de raio pequeno) entrem em colapso
• Surfactante:
  • Reduz a tensão superficial no interior dos alvéolos
  • Efeitos:
    • Impede o colapso alveolar no final da expiração
    • ↓ o risco de atelectasias e alteração da relação ventilação / perfusão (V / Q) nos alvéolos
  • Produzido durante o desenvolvimento fetal para preparar para a respiração de ar no nascimento

Surfactante

• Principais constituintes do surfactante:
  • Fosfolípídos (85%):
    • Dipalmitoilfosfatidil colina (DPPC), também conhecida como “lecitina” (componente principal)
    • Fosfatidilglicerol (↑ na gravidez por volta das 35 semanas e pode ser usado como marcador de maturidade pulmonar)
    • Fosfatidilcolina, insaturada
  • Apoproteínas (10%):
    • SP-A
    • SP-B
    • SP-C
    • SP-D
  • Colesterol (lípido neutro)
• Síntese de surfactante:
  • Fosfolípido sintetizado no retículo endoplasmático → sofre alterações no aparelho de Golgi → armazenado nos corpos lamelares das células alveolares tipo II
  • Nos corpos lamelares, as proteínas fosfolipídicas e proteínas do surfactante formam complexos de lipoproteínas surfactantes.
  • Estes complexos são secretados nos alvéolos, e o filme de superfície criado opõe-se ao colapso alveolar.
• Reciclagem de surfactante:
  • O surfactante move-se dentro dos alvéolos (levando a ↓ da tensão superficial)
  • Regressa às células alveolares do tipo II por endocitose → para os corpos multivesiculares → corpos lamelares

Respiração ao nascimento e Síndrome de Dificuldade Respiratória

• Transição normal:
  • Durante a vida fetal:
    • ↑ Resistência vascular pulmonar (RVP) devido à distensão provocada pelo líquido
    • Resistência vascular sistémica inferior (RVS)
  • Com as primeiras respirações:
    • ↑ RVS e ↓ RVP com o início de ventilação
    • Eliminação do líquido das vias aéreas e encerramento dos shunts da direita para a esquerda
• Na deficiência de surfactante (em pulmões prematuros), há ↑ da tensão superficial, exigindo ↑ da pressão para expansão alveolar, o que resulta em:
  • Instabilidade pulmonar no final da expiração
  • Volume pulmonar baixo e ↓ da complacência
  • Colapso de algumas regiões pulmonares (atelectasias) → alteração da relação V / Q
• Estas alterações V / Q resultam em hipóxia, hipercapnia e acidose:
  • Pode levar a vasoconstrição arterial pulmonar com aumento do shunt da direita para a esquerda através do foramen ovale e canal arterial
  • ↓ do fluxo sanguíneo pulmonar → isquemia, lesão alveolar e desencadeia uma resposta inflamatória
  • Inflamação → derrame / edema nos espaços alveolares → ↑ da resistência vascular pulmonar ou RVP (que, em casos normais, deve ser baixa)
• O baixo débito urinário em prematuros contribui para a retenção de líquidos.

Apresentação Clínica

Sinais e sintomas

• Síndrome de dificuldade respiratória:
  • Com início minutos a horas após o nascimento
  • Torna-se progressivamente pior ao longo das primeiras 48-72 horas de vida
• Os bebés afetados são geralmente prematuros e mostram sinais de dificuldade respiratória:
  • Taquipneia
  • Adejo nasal
  • Grunhido expiratório, devido à expiração contra uma glote parcialmente encerrada
  • Cianose (devido ao shunt da direita para a esquerda)
• À auscultação:
  • Os sons respiratórios podem estar normais ou diminuídos, com um som tubular rude.
  • Crepitações basais finas bilateralmente

Evolução da síndrome de dificuldade respiratória

• Descomplicada: Geralmente progride durante 48-72 horas e pode ser seguida por:
  • ↑ da produção endógena de surfactante
  • Resolução da dificuldade respiratória no final da 1ª semana de vida
  • O bebé pode ter diurese durante este processo.
• Grave ou aqueles sob tratamento inadequado podem desenvolver:
  • Hipotensão
  • Cianose
  • Os grunhidos diminuem ou desaparecem
  • Acidose respiratória-metabólica mista
  • Apneia e respiração irregular, o que indica fadiga
• Complicações da síndrome de dificuldade respiratória neonatal:
  • Paragem respiratória
  • Fugas de ar alveolar (enfisema intersticial, pneumotórax)
  • Hemorragia pulmonar
  • Hemorragia intraventricular
• O tratamento com surfactante exógeno melhora o curso da doença e leva a uma resolução mais rápida dos sintomas.

Diagnóstico

• O diagnóstico é principalmente clínico:
  • Prematuridade
  • Exame objetivo
• Radiografia do tórax:
  • Padrão reticulogranular difuso (aparência em vidro fosco)
  • Broncograma aéreo:
    • Contorno das grandes vias aéreas, cheias de ar sobrepostas nos pulmões opacos
    • No início, é frequentemente mais proeminente no lobo inferior esquerdo devido à sobreposição da sombra cardíaca
• Gasometria arterial:
  • Hipoxemia que melhora com suplementação de oxigénio
  • Hipercapnia consoante a progressão da doença
  • Acidose metabólica ou acidose metabólica respiratória mista

Tratamento

Prevenção da Síndrome de dificuldade respiratória neonatal

• Como é uma doença da prematuridade, a forma de prevenção mais eficaz é evitar o parto pré-termo, quando possível.
• Determinar a maturidade pulmonar fetal (através do líquido amniótico), nas ameaças de parto pré-termo:
  • Níveis de fosfatidilglicerol
  • Níveis de lecitina / esfingomielina:
    • Nível> 2 (às 35 semanas) indica baixo risco de síndrome de dificuldade respiratória neonatal.
    • É um método demorado
  • Contagem de corpos lamelares:
    • Mede a produção de surfactante
    • ≥ 50.000 é indicativo de maturidade pulmonar
• Se não for possível evitar o parto pré-termo, o tratamento inclui:
  • Corticosteroides no período pré-natal:
    • Melhora a síntese e libertação de surfactante
    • Acelera a maturidade pulmonar
    • Indicados no parto pré-termo
  • Reposição com surfactante exógeno:
    • Benéfico em prematuros com <30 semanas de gestação
    • Fornece suporte até ao início da produção endógena
    • A administração nos primeiros 30–60 minutos de vida provoca maior benefício.
    • Administrado por via endotraqueal ou por aerossol (via menos invasiva)

Tratamento respiratório

• A ressuscitação e a avaliação na sala de parto focam-se nas vias aéreas, respiração e circulação (ABCs).
• Suporte respiratório especialmente em bebés com menos de 28 semanas de idade gestacional
• O objetivo é obter ventilação e oxigenação eficazes da forma menos invasiva possível:
  • Manter a PaO ₂ em 50-80 mm Hg:
    • Para manter a oxigenação dos tecidos
    • Para evitar o risco de toxicidade por oxigénio
  • Manter o pH > 7,25
• Intervenções:
  • Pressão nasal positiva contínua nas vias aéreas (nCPAP):
    • Considerada uma alternativa à entubação endotraqueal ou ventilação mecânica, se possível
    • CPAP (com pressão de 5 cm H₂O e aumentar para 6–8 cm H₂O, conforme indicado)
  • Entubação endotraqueal e ventilação mecânica assistida na insuficiência respiratória:
    • PaO₂< 50 mm Hg apesar das necessidades de FiO₂ ou de 100% de oxigénio no CPAP ≥ 0,40
    • PCO₂> 60 mm Hg
    • pH <7,20
  • A ventilação oscilatória de alta frequência pode ser considerada em casos graves ou para reduzir a lesão pulmonar associada ao ventilador.

Tratamento adicional

• Regulação térmica :
  • Necessário para evitar hipotermia neonatal
  • Colocar o bebé num aquecedor radiante e manter a temperatura central entre 36,5 ° C (97,7 ° F) e 37 ° C (98,6 ° F).
• Fluidos e nutrição:
  • Monitorizar os fluidos, pois os rins neonatais têm capacidades de concentração limitadas:
    • Medição do peso diariamente
    • Atenção à entrada e saída
    • Monitorização regular dos eletrólitos
    • Evitar a sobrecarga de fluido (↑ o risco de persistência do canal arterial / PDA)
  • Suporte nutricional: nutrição parenteral total
• Suporte cardiovascular:
  • Monitorizar atentamente a pressão arterial e evitar a hipotensão.
  • Opções de tratamento, se pressão arterial baixa:
    • Soro fisiológico normal (com cautela) com vasopressores, quando indicados
    • Dose de carga de hidrocortisona (em hipotensão persistente)

Diagnóstico Diferencial

• Síndrome de aspiração de mecónio: dificuldade respiratória leve a grave com mais frequência em recém-nascidos de termo ou pós-termo com líquido amniótico contaminado com mecónio. A aspiração de mecónio espesso pode levar à hipóxia e acidose com obstrução parcial das vias aéreas, causando pneumotórax ou pneumomediastino. As radiografias de tórax podem ser normais ou mostrar opacificação do parênquima, infiltrados irregulares e / ou retilinização do diafragma. O tratamento é idealmente pré-natal, com prevenção do parto para além das 41 semanas e monitorização fetal cardíaca durante o parto. Após o parto, o tratamento baseia-se nas diretrizes de reanimação neonatal.
• Atresia das choanas: malformação nasal mais comum. Esta deformidade pode ser isolada ou fazer parte de uma síndrome dismórfica com anormalidades ósseas da placa pterigóide. Deve-se suspeitar em bebés com cianose cíclica, com agravamento na alimentação e alívio com o choro, quando a boca está aberta. A atresia das choanas unilateral (⅔ dos casos) pode não ser diagnosticada inicialmente. A incapacidade de passar um cateter através do nariz até 3-4 cm na orofaringe sugere o diagnóstico. O diagnóstico é confirmado por tomografia computorizada com contraste intranasal que revela estreitamento ao nível da placa pterigóide. O tratamento consiste na colocação de uma via aérea oral e alimentação por sonda até reparação da obstrução por cirurgia ou endoscopia.
• Taquipneia transitória do recém-nascido: atraso na eliminação do líquido pulmonar, mais comum em prematuros tardios, bebés de cesariana sem trabalho de parto, e bebés com depressão respiratória ao nascimento. Este distúrbio ocorre geralmente após um parto normal ou cesariana sem intercorrências, com início precoce de taquipneia, às vezes com tiragem ou grunhidos expiratórios. A radiografia do tórax revela marcas vasculares pulmonares proeminentes, linhas de líquido nas fissuras, ventilação excessiva, diafragma retilinizado e derrame pleural. Desaparece geralmente em 2–3 dias e o tratamento é de suporte.
• Hérnia diafragmática congénita: defeito congénito do diafragma fetal que permite a herniação do conteúdo abdominal para o tórax, levando à hipoplasia pulmonar do lado afetado. Classifica-se em: hérnia de Bochdalek posterolateral (Bochdalek do lado esquerdo em 85% dos casos), hérnia de Morgagni anterior, hérnia paraesofágica e hérnia do hiato. Os casos ligeiros podem ser reparados nos primeiros dias de vida, com bom prognóstico a longo prazo. Os casos mais graves requerem níveis elevados de suporte; associam-se a problemas respiratórios, do neurodesenvolvimento e do crescimento a longo prazo; e pode ser fatal.
• Hipertensão pulmonar persistente: a pressão vascular pulmonar permanece alta após o nascimento, em vez de fazer a transição para um sistema de pressão mais baixa. Isto provoca um shunt da direita para a esquerda ao longo do foramen ovale e persistência do canal arterial, causando hipoxemia grave. É mais comum em recém-nascidos de termo e prematuros tardios (≥ 34 semanas). Os pacientes costumam apresentar dificuldades respiratórias no parto ou nas primeiras 24 horas, com taquipneia, grunhidos, cianose e alargamento nasal. O diagnóstico definitivo baseia-se nos achados do ecocardiograma (que revela hipertensão pulmonar). O tratamento é de suporte e inclui oxigenoterapia e suporte ventilatório e circulatório.