Síndrome de Dificultad Respiratoria Neonatal

Descripción General

Definición

El síndrome de dificultad respiratoria neonatal es una afección causada por la falta de surfactante pulmonar, que se observa con mayor frecuencia en los recién nacidos prematuros con < 28 semanas de gestación.

Epidemiología

• Riesgo de síndrome de dificultad respiratoria:
  • Relacionada inversamente con la edad gestacional en el momento del parto
  • Mayor incidencia en los bebés nacidos con < 28 semanas de gestación
• Mayor incidencia en los bebés varones de raza blanca
• Causa importante de mortalidad y morbilidad en los bebés prematuros

Etiología

• Prematuridad:
  • Falta de células alveolares maduras de tipo II → producción insuficiente de surfactante
  • Diferente composición lipídica y proteica del surfactante en un pulmón inmaduro → surfactante menos activo
• Inactivación del surfactante debido a:
  • Meconio o sangre en los alvéolos (más común en los bebés a término)
  • Estrés oxidativo y mecánico, como el derivado de la ventilación mecánica
• La diabetes materna:
  • Hiperglucemia materna → hiperinsulinemia fetal
  • ↑ La insulina antagoniza la acción del cortisol, retrasando la producción de surfactante pulmonar
• Cesárea sin labor de parto:
  • En ausencia de parto, la producción de cortisol (así como otros factores hormonales) disminuye.
  • Alteración de la eliminación de líquido del pulmón fetal en comparación con el parto vaginal
• Afecciones que causan acidosis fetal (pueden ↓ la síntesis y/o actividad del surfactante):
  • Asfixia perinatal (lesión hipóxica de las células alveolares de tipo II)
  • Sepsis
  • Hipovolemia intraparto
  • Hipotensión intraparto

Fisiopatología

Desarrollo normal de los pulmones del feto

• Etapas del desarrollo pulmonar del feto:
  • Fase embrionaria (4ta–7ta semana): El pulmón fetal se desarrolla a partir del intestino anterior del feto y comienza la ramificación temprana.
  • Fase pseudoglandular (5ta–16ta semana): ramificación de los bronquios principales a los bronquiolos terminales
  • Fase canalicular (semana 16ta–25ta):
    • Formación de bronquiolos y alvéolos respiratorios
    • Comienza la diferenciación a células alveolares de tipo II.
    • Producción de surfactante a las 20 semanas, evidenciada por la presencia de cuerpos laminares en el citoplasma de las células alveolares de tipo II
  • Fase sacular (desde la semana 24ta hasta el término): expansión de los alvéolos y maduración de la composición del surfactante:
    • El surfactante aparece en el líquido amniótico entre las semanas 28 y 32.
    • Los niveles de surfactante maduro suelen ser óptimos después de las 35 semanas.
• Pulmones fetales:
  • No son funcionales para el intercambio de gases, y están llenos de líquido
  • La placenta es el órgano respiratorio del feto.
• Mecánica de requerimiento de surfactante:
  • Con el desarrollo del pulmón, los alvéolos están revestidos de fluido/líquido → tensión superficial producida por las partículas de líquido
  • Al expirar el aire, las partículas superficiales se contraen debido a la tensión superficial, lo que provoca el colapso alveolar.
  • Por la ley de LaPlace (presión = tensión superficial/radio):
    • Con una tensión superficial ↑, se necesita una mayor presión
    • Además, se requiere una presión ↑ para evitar que los alvéolos pequeños (de radio reducido) se colapsen
• Surfactante:
  • Reduce la tensión superficial dentro de los alvéolos
  • En efecto:
    • Evita el colapso alveolar al final de la espiración
    • ↓ Riesgo de atelectasia y cortocircuitos de ventilación-perfusión (V/Q) en los alvéolos.
  • Se produce en el desarrollo fetal para preparar a los pulmones para la respiración aérea en el momento del nacimiento

Surfactante

• Principales componentes del surfactante:
  • Fosfolípidos (85%):
    • Dipalmitoilfosfatidilcolina, también llamada “lecitina” (componente principal)
    • Fosfatidilglicerol (↑ en el embarazo a las 35 semanas y puede utilizarse como marcador de madurez pulmonar)
    • Fosfatidilcolina insaturada
  • Apoproteínas (10%):
    • SP-A
    • SP-B
    • SP-C
    • SP-D
  • Colesterol (lípido neutro)
• Síntesis de surfactante:
  • Fosfolípido sintetizado en el retículo endoplásmico → alteraciones realizadas a través del aparato de Golgi → almacenado en los cuerpos lamelares de las células alveolares de tipo II
  • En los cuerpos lamelares, los fosfolípidos y las proteínas tensioactivas forman complejos de lipoproteínas surfactantes.
  • Estos complejos se secretan en los alvéolos, y la película superficial creada se opone al colapso alveolar.
• Reciclaje de surfactante:
  • El surfactante se mueve dentro de los alvéolos (lo que provoca una tensión superficial ↓)
  • Vuelve a las células alveolares de tipo II por endocitosis → a los cuerpos multivesiculares → a los cuerpos lamelares

Respiración al nacer y síndrome de dificultad respiratoria

• Transición normal:
  • Durante la vida fetal:
    • ↑ Resistencia vascular pulmonar por distensión de líquidos
    • Disminución de la resistencia vascular sistémica
  • Con las primeras respiraciones:
    • ↑ resistencia vascular sistémica y ↓ resistencia vascular pulmonar con inicio de la ventilación.
    • Eliminación del líquido de las vías respiratorias y cierre de las derivaciones derecha-izquierda
• En la deficiencia de surfactante (pulmones prematuros), hay ↑ tensión superficial, requiriendo ↑ presión para la expansión alveolar, resultando en:
  • Inestabilidad pulmonar al final de la espiración
  • Volumen pulmonar bajo y distensibilidad ↓
  • Colapso de partes de los pulmones (atelectasia) → Cortocircuito V/Q
• Este cortocircuito provoca hipoxia, hipercapnia y acidosis:
  • Puede provocar una vasoconstricción arterial pulmonar con un aumento de la derivación de derecha a izquierda a través del foramen oval y el conducto arterioso
  • ↓ Flujo sanguíneo pulmonar → isquemia y lesión de los alvéolos y desencadenamiento de la respuesta inflamatoria.
  • Inflamación → derrame/edema en los espacios alveolares → ↑ resistencia vascular pulmonar (que, en casos normales, debe ser baja).
• La baja producción de orina en los bebés prematuros contribuye a la retención de líquidos.

Presentación Clínica

Signos y síntomas

• Síndrome de dificultad respiratoria:
  • Comienza a los pocos minutos u horas después del nacimiento
  • Empeora progresivamente durante las primeras 48–72 horas de vida
• Los bebés afectados suelen ser prematuros y mostrar signos de dificultad respiratoria:
  • Taquipnea
  • Aleteo nasal
  • Gruñido espiratorio, que resulta de la espiración contra una glotis parcialmente cerrada
  • Cianosis (por derivación de derecha a izquierda)
• Por auscultación:
  • Los ruidos respiratorios pueden ser normales o disminuidos, con una calidad tubular áspera.
  • Crépitantes basales finos bilaterales

Evolución del síndrome de dificultad respiratoria

• El síndrome de dificultad respiratoria no complicado suele progresar durante 48–72 horas y puede ser seguido por:
  • ↑ Producción endógena de surfactante
  • Resolución de la dificultad respiratoria a 1 semana de edad
  • El lactante puede tener diuresis en este proceso.
• Puede desarrollarse en un síndrome de dificultad respiratoria severo o tratado inadecuadamente:
  • Hipotensión
  • Cianosis
  • Gruñidos disminuyen o desaparecen
  • Acidosis respiratoria-metabólica mixta
  • Apnea y respiraciones irregulares, que indican fatiga
• Complicaciones del síndrome de dificultad respiratoria neonatal:
  • Insuficiencia respiratoria
  • Fugas de aire alveolar (enfisema intersticial, neumotórax)
  • Hemorragia pulmonar
  • Hemorragia intraventricular
• El tratamiento con surfactante exógeno mejora el curso de la enfermedad y conduce a una resolución más rápida de los síntomas.

Diagnóstico

• El diagnóstico es principalmente clínico:
  • Prematuridad
  • Examen clínico
• Radiografía de tórax:
  • Patrón reticulogranular difuso (aspecto de vidrio deslustrado)
  • Broncogramas aéreos:
    • Contorno de las grandes vías respiratorias llenas de aire frente a los pulmones opacos
    • A menudo es más prominente al principio en el lóbulo inferior izquierdo debido a la superposición de la sombra cardíaca
• Gasometría arterial:
  • Hipoxemia que mejora con la suplementación de oxígeno
  • Hipercapnia a medida que avanza la enfermedad
  • Acidosis metabólica o acidosis mixta respiratoria-metabólica

Tratamiento

Prevención del síndrome de dificultad respiratoria neonatal

• Como el síndrome de dificultad respiratoria es una enfermedad de la prematuridad, el método preventivo más eficaz es evitar el parto prematuro, siempre que sea posible.
• Determinar la madurez pulmonar del feto (a través del líquido amniótico) en caso de amenaza de parto prematuro:
  • Niveles de fosfatidilglicerol
  • Niveles de lecitina/esfingomielina:
    • El nivel > 2 (a las 35 semanas) indica un bajo riesgo de síndrome de dificultad respiratoria.
    • Tiempo de espera de resultados elevado
  • La cantidad de cuerpos lamelares presentes:
    • Mide la producción de surfactante
    • ≥ 50 000 consistente con madurez
• Si no se puede evitar un parto prematuro, el tratamiento incluye:
  • Terapia prenatal con corticoides:
    • Mejora la síntesis y la liberación de surfactante
    • Acelera la madurez pulmonar
    • Indicado para partos prematuros
  • Terapia de sustitución con surfactante exógeno:
    • Beneficia a los bebés prematuros nacidos con < 30 semanas de gestación
    • Proporciona soporte hasta que comienza la producción endógena
    • La administración dentro de los 30–60 minutos de vida proporciona el mayor beneficio.
    • Administrado por vía endotraqueal o menos invasiva (i.e., en aerosol)

Tratamiento respiratorio

• La reanimación y la evaluación en la sala de partos se centran en la vía aérea, la respiración y la circulación.
• Asistencia respiratoria, especialmente para los bebés de menos de 28 semanas de edad gestacional
• El objetivo es conseguir una ventilación y oxigenación eficaces de la manera menos invasiva posible:
  • Mantenga la PaO₂ a 50–80 mm Hg:
    • Para mantener la oxigenación de los tejidos
    • Para evitar el riesgo de toxicidad del oxígeno
  • Debe mantener el pH en > 7,25
• Intervenciones:
  • Presión positiva nasal continua en las vías respiratorias (CPAP, por sus siglas en inglés):
    • Se considera una alternativa a la intubación endotraqueal o a la ventilación mecánica, si es posible
    • CPAP (presión de 5 cm H₂O, y aumentar a 6–8 cm H₂O según se indique)
  • Intubación endotraqueal y ventilación mecánica asistida para la insuficiencia respiratoria:
    • PaO₂ < 50 mm Hg a pesar del 100% de oxígeno o necesidad de FiO₂ en CPAP ≥ 0,40
    • PCO₂ > 60 mm Hg
    • pH < 7,20
  • La ventilación oscilatoria de alta frecuencia puede considerarse en casos graves o para reducir la lesión pulmonar asociada al ventilador.

Tratamiento adicional

• Regulación térmica:
  • Necesario para evitar la hipotermia neonatal
  • Colocar al bebé en una incubadora o calentador radiante con la temperatura central mantenida entre 36,5°C (97,7°F) y 37°C (98,6°F).
• Líquidos y nutrición:
  • Equilibrar los líquidos, ya que los riñones neonatales tienen una capacidad de concentración limitada:
    • Pesos diarios
    • Atención a los aportes y las salidas
    • Control periódico de los electrolitos
    • Evitar la sobrecarga de líquidos (↑ el riesgo de CAP)
  • Soporte nutricional: nutrición parenteral total
• Soporte cardiovascular:
  • Vigilar estrechamente la presión arterial y evitar la hipotensión.
  • Opciones para la presión arterial baja:
    • Solución salina normal (con precaución), vasopresores cuando estén indicados
    • Hidrocortisona a dosis de estrés (en la hipotensión persistente)

Diagnóstico Diferencial

• Síndrome de aspiración de meconio: dificultad respiratoria de leve a grave, más frecuente en los bebés a término o postérmino que nacen con líquido teñido de meconio. La aspiración de meconio espeso puede provocar hipoxia y acidosis con obstrucción parcial de las vías respiratorias, causando neumotórax o neumomediastino. Las radiografías de tórax pueden ser normales o mostrar opacificación del parénquima, infiltrados en parches y/o aplanamiento del diafragma. Lo ideal es que el tratamiento sea prenatal, con prevención del parto después de las 41 semanas y monitorización cardíaca fetal intraparto. Después del parto, el soporte se basa en las directrices de reanimación neonatal.
• Atresia de coanas: la malformación nasal más común. Esta deformidad puede ser aislada o formar parte de un síndrome dismórfico con anomalías óseas de la placa pterigoidea. La atresia de coanas puede sospecharse en bebés con cianosis cíclica, que se agrava con la alimentación y se alivia con el llanto cuando la boca está abierta. La atresia de coanas unilateral (⅔ de los casos) puede no ser diagnosticada inicialmente. La incapacidad de pasar una sonda a través de la nariz 3–4 cm hasta la orofaringe es sugestiva del diagnóstico. El diagnóstico se confirma mediante una TC con contraste intranasal que muestra un estrechamiento a nivel de la placa pterigoidea. El tratamiento consiste en la colocación de una vía aérea oral y la alimentación por sonda hasta la reparación de la obstrucción con cirugía o endoscopia.
• Taquipnea transitoria del recién nacido: retraso en la eliminación del líquido pulmonar más frecuente en los recién nacidos prematuros tardíos y en los nacidos a término por cesárea sin labor de parto, así como en los bebés que nacen con depresión respiratoria. Este trastorno suele producirse tras un parto vaginal a término normal o un parto por cesárea con aparición temprana de taquipnea, a veces con retracciones o gruñidos espiratorios. Una radiografía de tórax mostraría marcas vasculares pulmonares prominentes, líneas de líquido en las fisuras, sobreaireación, diafragmas aplanados y líquido pleural. Este trastorno suele resolverse en 2–3 días y el tratamiento es de soporte.
• Hernia diafragmática congénita: defecto congénito del diafragma fetal que permite la herniación del contenido abdominal hacia el tórax, lo que provoca una hipoplasia pulmonar en el lado afectado. Los tipos son hernia posterolateral o de Bochdalek (del lado izquierdo en el 85% de los casos), hernia anterior o de Morgagni, hernia paraesofágica y hernia hiatal. Los casos leves pueden repararse en los primeros días de vida con un buen pronóstico a largo plazo. Los casos más graves requieren altos niveles de soporte; implican problemas respiratorios, de neurodesarrollo y de crecimiento a largo plazo; y pueden ser letales.
• Hipertensión pulmonar persistente: la presión vascular pulmonar se mantiene alta después del nacimiento en lugar de pasar a un sistema de menor presión. Esta afección provoca una derivación de derecha a izquierda a través del foramen oval y del conducto arterioso persistente, lo que provoca una hipoxemia grave. Esta afección es más común en los bebés a término y en los prematuros tardíos (≥ 34 semanas). Los pacientes suelen mostrar dificultad respiratoria en el momento del parto o en las primeras 24 horas, con taquipnea, gruñidos, cianosis y aleteo nasal. El diagnóstico definitivo se realiza con un ecocardiograma (que muestra la hipertensión pulmonar). El tratamiento es de soporte e incluye la administración de oxígeno, el soporte ventilatorio y el soporte circulatorio.