Síndrome da Apneia Obstrutiva do Sono

Epidemiologia e Classificação

Epidemiologia

• É o distúrbio respiratório mais comum relacionado com o sono
• Tem uma incidência de aproximadamente 20%–30% em homens e 10%–15% em mulheres (de notar que as taxas são semelhantes entre homens e mulheres na pós-menopausa)
• A prevalência aumenta com a idade com pico e estabilização após a sétima década.
• A obesidade (índice de massa corporal [BMI] > 30) correlaciona-se fortemente com a síndrome da apneia obstrutiva do sono (SAOS).
• Os afroamericanos são mais propensos a desenvolver SAOS independentemente da idade e do IMC.
• A prevalência global mais do que duplicou de 1990 a 2010 (pode estar relacionada com o aumento do diagnóstico e/ou aumento das taxas de obesidade)

Classificação

• Apneia do sono:
  • Cessação repetida da respiração por > 10 segundos durante o sono
  • Resulta na interrupção do sono, fadiga e sonolência diurna
• Síndrome da apneia obstrutiva do sono:
  • Os tecidos moles flácidos obstruem as vias aéreas, levando à hipoventilação durante o sono
• Apneia central do sono (ACS):
  • Limitação do fluxo de ar e/ou problema de ventilação mediado por um sistema nervoso central aberrante
  • Pode haver hiper ou hipoventilação
• Apneia do sono mista:
  • Combinação de SAOS e ACS
• Síndrome de obesidade hipoventilação (SOH):
  • O tecido adiposo adicional nos indivíduos obesos leva à hipoventilação quando acordados.
  • Também conhecida como síndrome de Pickwickian

Fatores de Risco e Fisiopatologia

Fatores de risco

• Obesidade:
  • Condição de causa metabólica ou nutricional
  • Caracterizado pela acumulação de excesso de gordura corporal
  • Avaliado pelo IMC, considerando-se obesidade quando ≥ 30
• Anomalias congénitas ou adquiridas craniofaciais:
  • Anomalias da mandíbula (micrognatia ou retrognatia)
  • Hiperplasia amigdalina
  • Macroglossia
  • Circunferência do pescoço > 43 cm (17 pol.)
  • Cirurgia anterior das vias aéreas
  • Pólipos nasais (lesões benignas da mucosa nasal que se apresenta tipicamente com drenagem pós-nasal e obstrução nasal; geralmente devido à inflamação crônica) ou desvio de septo
  • Hipertrofia dos músculos faríngeos
• Idade avançada: aumento da incidência > 65 anos
• Consumo de álcool antes de dormir
• Uso de sedativos
• Acromegalia: produção excessiva de hormona de crescimento pela glândula pituitária
• Hipotiroidismo:
  • Deficiência das hormonas T3 e T4
  • As características clínicas do hipotiroidismo devem-se principalmente à acumulação de substâncias da matriz e a uma diminuição da taxa metabólica.
• Mau tónus muscular por lesão cerebral ou doença neuromuscular

Fisiopatologia

• O sono resulta na perda do impulso de vigília para respirar, diminuição da resposta motora dos músculos respiratórios, diminuição do tamanho das vias aéreas superiores (VAS) e aumento da resistência das VAS.
  • Leva a episódios de apneia e hipopneia em indivíduos suscetíveis
• Episódios de pneia e hipopneia → aumenta os níveis de dióxido de carbono (CO₂) arterial (hipercapnia) → estimula a realização de esforço respiratório contra as vias aéreas superiores estreita até que o indivíduo acorde
  • Hipercapnia → acidose respiratória
  • O aumento do esforço respiratório é alcançado por efeito do sistema nervoso simpático → taquicardia secundária e hipertensão
  • A redução do fluxo de ar leva a hipoxia pulmonar, que desencadeia vasoconstrição pulmonar (mecanismo de Euler-Liljestrand) → hipertensão pulmonar → cor pulmonale

Apresentação Clínica

• Frequentemente, o paciente desconhece os seus sintomas e é trazido pelo seu cônjuge.
• Os sintomas podem incluir:
  • Inquietude noturna
  • Sonhos vívidos, estranhos ou ameaçadores
  • Sono interrompido, despertares frequentes
  • Roncopatia, asfixia ou respiração ofegante durante o sono
  • Nocturia
  • Diminuição da capacidade de concentração
  • Défices cognitivos
  • Irritabilidade e outras mudanças de humor
  • Cefaleias matinais
  • Sonolência diurna

Diagnóstico

• A suspeita é baseia-se na história clínica completa, incluindo informações do parceiro. Um questionário comum para estimar a probabilidade de SAOS é:
  • STOP-BANG
    • Ressona (“Snore”) alto o suficiente para ser ouvido através de portas fechadas, ou o seu parceiro toca-o com o cotovelo por ressonar durante a noite?
    • Sente-se frequentemente cansado (“Tired”) ou sonolento durante o dia?
    • Alguém o observou (“Observed”) a parar de respirar, ou asfixiar/arfar durante o seu sono?
    • Tem ou está medicado para hipertensão arterial (“blood Pressure”)?
    • IMC (“BMI”) > 35 kg/m²
    • Idade (“Age”) superior a 50 anos?
    • Pescoço (“Neck”) de tamanho aumentado: no sexo masculino – coleira da camisa > 17 polegadas; no sexo feminino – coleira da camisa > 16 polegadas
    • Sexo (“Gender”): masculino?
  • Baixo risco de SAOS: Sim a 0-2 perguntas
  • Risco intermédio de SAOS: Sim a 3-4 perguntas
  • Alto risco de SAOS: Sim a 5-8 perguntas
• Polissonografia (PSG): teste de diagnóstico “gold standard” para SAOS
  • O paciente é monitorado em vídeo durante a noite enquanto está ligado a eletrocardiograma (ECG), eletroencefalograma (EEG), oximetria de pulso e cânulas nasais para avaliar a roncopatia, arquitetura do sono e alterações fisiológicas durante o sono.
  • A gravidade da SAOS pode ser determinada a partir do índice de Apneia/Hipopneia (IAH), calculado como o número de episódios de apneia por hora de sono durante um estudo do sono.
    • IAH ≥ 5 = SAOS ligeira
    • IAH ≥ 15 = SAOS moderada
    • IAH > 30 = SAOS grave
  • Se for usada a monitorização com EEG, então pode ser calculado o índice de excitação (IE), como o número de despertares por hora de sono.

Tratamento

Tratamento conservador

Melhoria dos fatores de risco modificáveis:

• Perda de peso
• Cessação do consumo de sedativos e abstinência alcoólica
• Aparelhos ou talas orais durante o sono para evitar o colapso/obstrução das vias aéreas

Dispositivos de pressão positiva nas vias aéreas

• Pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP, pela sigla em inglês): é o tratamento mais eficaz
  • Ventilação não invasiva que utiliza pressão de ar positiva para manter as vias aéreas abertas
  • Melhora a inquietação, a roncopatia, a cognição, a sonolência diurna e a qualidade de vida
  • Baixa taxa de adesão
• Pressão positiva nas vias aéreas (BiPAP, pela sigla em inglês): fornece uma pressão mais elevada durante a inspiração e uma pressão mais baixa durante a expiração

Cirurgia

• Ressecção de pólipos nasais
• Correção do desvio do septo nasal
• Redução da hipertrofia amigdalina ou da hipertrofia dos cornetos inferiores
• Uvulopalatofaringoplastia: ressecção de úvula, palato mole, amigdalas e excesso de tecido orofaríngeo
• Avanço maxilomandibular em pacientes com retrognatia ou micrognatia
• Traqueotomia: utilizada apenas em SAOS grave refratária, com risco de vida
• Cirurgia bariátrica

Relevância Clínica

Possíveis complicações da síndrome da apneia obstrutiva do sono:

• Hipertensão arterial: patologia definida como pressão arterial sistólica ≥ 130 mm Hg e/ou pressão arterial diastólica ≥ 80 mm Hg
• Acidente vascular cerebral (AVC): condição neurológica aguda caracterizada por deficiência no fornecimento de sangue arterial ao tecido cerebral. Normalmente deve-se a uma causa vascular focal, como embolia ou a rutura de aneurisma
• Demência: termo usado para um grupo de doenças caracterizadas por um declínio na memória, linguagem, resolução de problemas e outras capacidades de funcionamento executivo.
• Hipertensão pulmonar: patologia devida à elevação crónica da pressão arterial média pulmonar ≥ 20 mm Hg
• Cor pulmonale: também conhecido como insuficiência cardíaca direita, uma condição caracterizada por alteração na estrutura e função do ventrículo direito devido a um distúrbio primário do sistema respiratório
• Falência respiratória: níveis insuficientes de oxigénio na corrente sanguínea sistémica, causada por oxigenação inadequada do sangue, por ventilação inadequada ou por ambas
• Distúrbios cardíacos:
  • Arritmia: anormalidade da frequência ou ritmo cardíacos
  • Enfarte do miocárdio: dano isquémico ao miocárdio, que ocorre quando o fluxo sanguíneo é reduzido ou completamente obstruído a uma parte do coração
  • Morte súbita cardíaca: morte súbita e inesperada como resultado de paragem cardíaca. Ocorre dentro de 1 hora após o início dos sintomas. Normalmente causada por síndrome coronária aguda