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Apnea Obstructiva del Sueño

La apnea obstructiva del sueño (AOS) es un trastorno caracterizado por la obstrucción recurrente de las vías respiratorias superiores durante el sueño, lo que provoca hipoxia y sueño fragmentado. La apnea obstructiva del sueño se debe a un colapso parcial o total de las vías respiratorias superiores y se asocia a ronquidos, inquietud, interrupción del sueño y somnolencia diurna. El diagnóstico se basa en la historia clínica. La polisomnografía puede confirmar el diagnóstico. El tratamiento incluye cambios en el estilo de vida, métodos de presión positiva en las vías respiratorias e intervención quirúrgica.

Última actualización: Jul 17, 2022

Responsabilidad editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Epidemiología y Clasificación

Epidemiología

  • Trastorno respiratorio más común relacionado con el sueño.
  • Incidencia de aproximadamente 20%–30% en hombres y 10%–15% en mujeres (nótese que las tasas son similares entre los hombres y las mujeres posmenopáusicas).
  • La prevalencia aumenta con la edad, con una meseta después de la séptima década.
  • La obesidad (índice de masa corporal [IMC] > 30) está fuertemente correlacionada con la apnea obstructiva del sueño (AOS).
  • Los afroamericanos son más propensos a desarrollar AOS, independientemente de la edad y el IMC.
  • La prevalencia mundial se ha duplicado con creces de 1990 a 2010 (puede estar relacionada con el aumento de la detección y/o con tasas incrementadas de obesidad).

Clasificación

  • Apnea del sueño:
    • Cese repetido de la respiración durante > 10 segundos durante el sueño
    • Produce interrupción del sueño, fatiga y somnolencia diurna
  • Apnea obstructiva del sueño:
    • Los tejidos blandos flácidos obstruyen las vías respiratorias, lo que provoca una hipoventilación durante el sueño
  • Apnea central del sueño (CSA, por sus siglas en inglés):
    • Limitación del flujo de aire y/o problema de ventilación mediado por un sistema nervioso central aberrante
    • Puede ser hiperventilación o hipoventilación.
  • Apnea del sueño mixta:
    • Combinación de AOS y CSA
  • Síndrome de hipoventilación por obesidad (SHO):
    • El tejido adiposo extra en individuos obesos conduce a la hipoventilación mientras están despiertos.
    • También conocido como síndrome de Pickwick.

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Factores de Riesgo y Fisiopatología

Risk factors

  • Obesidad:
    • Condición de naturaleza metabólica o nutricional
    • Se caracteriza por la acumulación de un exceso de grasa corporal
    • Evaluado por el IMC, ≥ 30 se considera obeso
  • Anomalías craneofaciales congénitas o adquiridas:
    • Anomalías de la mandíbula (micrognatia o retrognatia)
    • Hiperplasia amigdalina
    • Macroglosia
    • Circunferencia del cuello > 43 cm (17 pulgadas)
    • Cirugía previa de vías respiratorias
    • Pólipos nasales (lesiones benignas de la mucosa nasal que suelen cursar con goteo postnasal y obstrucción nasal; suelen deberse a una inflamación crónica) o desviación septal
    • Músculos faríngeos hipertrofiados
  • Edad avanzada: mayor incidencia > 65 años
  • Consumo de alcohol antes de dormir
  • Uso de sedantes
  • Acromegalia: exceso de producción de la hormona del crecimiento por parte de la hipófisis
  • Hipotiroidismo:
    • Deficiencia de las hormonas T3 y T4
    • Las características clínicas del hipotiroidismo se deben principalmente a la acumulación de sustancias de la matriz y a la disminución del ritmo metabólico.
  • Tono muscular deficiente debido a una lesión cerebral o a una enfermedad neuromuscular

Fisiopatología

  • El sueño provoca la pérdida del impulso de la vigilia para respirar, la disminución de señales motoras a los músculos respiratorios, la disminución del calibre de la vía aérea superior y el aumento de la resistencia de la misma.
    • Conduce a episodios de apnea e hipopnea en individuos susceptibles
  • Episodios apneicos e hipopneicos → aumento de los niveles arteriales de dióxido de carbono (CO2)(hipercapnia) → estimula los esfuerzos respiratorios contra la vía aérea superior estrechada hasta que el individuo se despierta.
    • Hipercapnia → acidosis respiratoria
    • El aumento de los esfuerzos respiratorios se consigue por efectos simpáticos → taquicardia e hipertensión secundarias
    • La reducción del flujo de aire provoca una hipoxia pulmonar que desencadena una vasoconstricción pulmonar (mecanismo de Euler-Liljestrand) → hipertensión pulmonar → cor pulmonale

Presentación Clínica

  • A menudo, el paciente no es consciente de sus síntomas y es llevado a consulta por su cónyuge o la persona con quien duerme.
  • Los síntomas pueden incluir:
    • Inquietud nocturna
    • Sueños vívidos, extraños o amenazantes
    • Sueño interrumpido, despertares frecuentes
    • Roncar, ahogarse o jadear mientras se duerme
    • Nicturia
    • Disminución de la capacidad de concentración
    • Déficits cognitivos
    • Irritabilidad y otros cambios de humor
    • Cefaleas matutinas
    • Somnolencia diurna

Diagnóstico

  • La sospecha se basa en una toma de historia exhaustiva, que incluye información del cónyuge o persona con quien duerme. Un cuestionario común para estimar la probabilidad de AOS antes de la prueba es:
    • STOP-BANG (en inglés)
      • S– Snore (ronquidos). ¿Roncas lo suficientemente fuerte como para que se oiga a través de puertas cerradas, o para qué la persona con quien duermes te dé un codazo por roncar por la noche?
      • T – Tired (cansado). ¿Te sientes a menudo cansado, fatigado o con sueño durante el día?
      • O – Observed (observado). ¿Alguien ha observado que dejas de respirar, o que te ahogas/jadeas durante el sueño?
      • P – Pressure (presión arterial elevada). ¿Tienes o recibes tratamiento para hipertensión arterial?
      • B – BMI (indice de masa corporal). IMC > 35 kg/m2
      • A – Age (edad). ¿Edad mayor de 50 años?
      • N Neck (cuello). Cuello grande: hombre con circunferencia de cuello > 17 pulgadas y mujer con circunferencia de cuello > 16 pulgadas
      • GGender (sexo) sexo: ¿masculino?
    • Riesgo bajo de AOS: Sí a 0-2 preguntas
    • Riesgo intermedio de AOS: Sí a 3-4 preguntas
    • Alto riesgo de AOS: Sí a 5-8 preguntas
  • Polisomnografía (PSG): prueba diagnóstica de referencia para la AOS
    • El paciente es monitorizado en vídeo durante la noche mientras está conectado a un electrocardiograma (ECG), un electroencefalograma (EEG), una pulsioximetría y unas sondas nasales para evaluar los ronquidos, la arquitectura del sueño y los cambios fisiológicos durante el sueño.
    • La gravedad de la AOS puede determinarse a partir del índice de apnea/hipopnea (IAH), que se calcula como el número de episodios de apnea por hora de sueño durante un estudio del sueño.
      • IAH > 5 = AOS leve
      • IAH > 15 = AOS moderado
      • IAH > 30 = AOS grave
    • Si se utiliza la monitorización del EEG, el índice de despertares puede calcularse como el número de despertares por hora de sueño.

Tratamiento

Tratamiento conservador

Mejorar los factores de riesgo modificables:

  • Pérdida de peso
  • Abandono del consumo de sedantes/alcohol
  • Aparatos bucales o férulas durante el sueño para evitar el colapso/obstrucción de las vías respiratorias

Dispositivos de presión positiva en las vías respiratorias

  • Presión positiva continua en las vías respiratorias (CPAP, por sus siglas en inglés): método de tratamiento más eficaz
    • Ventilación no invasiva que utiliza presión de aire positiva para mantener abiertas las vías respiratorias
    • Mejora la inquietud, los ronquidos, la cognición, la somnolencia diurna y la calidad de vida
    • Baja tasa de adherencia
  • Presión positiva binivel en las vías respiratorias (BiPAP, por sus siglas en inglés): proporciona una presión más alta durante la inhalación y una más baja durante la exhalación
Continuous positive airway machine

Una máquina de vía aérea positiva continua que lleva un paciente dormido con apnea obstructiva del sueño. Obsérvese que esto provocaría una baja tasa de adherencia debido al volumen de la máscara y al ruido de la máquina.

Imagen por Lecturio.

Cirugía

  • Resección de pólipos nasales
  • Corrección de la desviación del tabique nasal
  • Reducción de amígdalas agrandadas o cornetes inferiores hipertrofiados
  • Uvulopalatofaringoplastia: resección de la úvula, el paladar blando, las amígdalas y el exceso de tejido orofaríngeo
  • Avance maxilomandibular para pacientes con retrognatia o micrognatia
  • Traqueotomía: solo se utiliza en casos de AOS grave y refractaria que pone en peligro la vida.
  • Cirugía bariátrica

Relevancia Clínica

Posibles complicaciones de la apnea obstructiva del sueño:

  • Hipertensión: condición definida como una presión arterial sistólica ≥ 130 mm Hg y/o una presión arterial diastólica ≥ 80 mm Hg
  • Accidente cerebrovascular: condición neurológica aguda caracterizada por una alteración del suministro de sangre arterial al tejido cerebral. Normalmente se debe a una causa vascular focal, como una embolia o la rotura de un aneurisma.
  • Demencia: término utilizado para agrupar enfermedades y afecciones caracterizadas por un deterioro de la memoria, el lenguaje, la resolución de problemas y otras habilidades del funcionamiento ejecutivo.
  • Hipertensión pulmonar: condición de presión arterial pulmonar media crónicamente elevada ≥ 20 mm Hg.
  • Cor pulmonale: también conocido como insuficiencia cardíaca derecha, una condición caracterizada por una alteración en la estructura y función del ventrículo derecho del corazón debido a un trastorno primario del sistema respiratorio
  • Insuficiencia respiratoria: niveles insuficientes de oxígeno en el torrente sanguíneo sistémico, debido a una oxigenación inadecuada de la sangre o a una ventilación inadecuada, o a ambas.
  • Trastornos cardíacos:
    • Arritmia: anormalidad en la frecuencia o el ritmo de los latidos del corazón
    • Infarto de miocardio: daño isquémico en el miocardio, que se produce cuando el flujo sanguíneo se reduce o se obstruye completamente en una parte del corazón
    • Muerte súbita cardíaca: muerte súbita e inesperada como consecuencia de una parada cardíaca. Esto ocurre dentro de la primera hora del inicio de los síntomas. Generalmente causada por un síndrome coronario agudo

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