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Síndrome Compartimental

A síndrome compartimental é uma emergência cirúrgica, geralmente secundária a um trauma. A condição é marcada pelo aumento da pressão dentro de um compartimento, que compromete a circulação e a função dos tecidos neste espaço. As fraturas de ossos longos são a causa mais comum, sendo os compartimentos da perna e do antebraço frequentemente afetados. Os pacientes apresentam dor desproporcional à lesão, podendo ainda apresentar palidez, ausência de pulso, parestesia, poiquilotermia e paralisia (os 6 Ps da síndrome compartimental, pela mnemónica em inglês). O diagnóstico é clínico, ainda que se possa realizar a medição da pressão do compartimento. O tratamento consiste numa fasciotomia de emergência. A falha em diagnosticar e tratar a condição resulta na perda do membro.

Última atualização: 25 Feb, 2022

Responsibilidade editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Descrição Geral

Definição

A síndrome compartimental é uma condição que ocorre quando o aumento da pressão num compartimento muscular fechado excede a pressão de perfusão do compartimento, resultando em isquemia muscular e nervosa.

Epidemiologia

  • Dado que os homens geralmente têm maior massa muscular, a incidência é maior neste grupo (especialmente homens com < de 35 anos de idade).
  • A massa muscular no compartimento aumenta por volta dos 20 anos de idade, mas diminui subsequentemente após os 35 anos de idade.
  • Fraturas de ossos longos: cerca de ¾ dos casos
    • ↑ risco de síndrome compartimental aguda em fraturas cominutivas
    • Ossos mais afetados:
      • Tíbia (mais comum)
      • Úmero, na região próxima ao cotovelo (fraturas supracondilianas em crianças)

Etiologia

  • Traumática:
    • Fraturas de ossos longos (mais comuns)
    • Lesão por esmagamento
    • Queimaduras
    • Choques elétricos
    • Lesão de penetração
    • Mordidas de animais
  • Não traumática:
    • Hemorragia, coagulopatia
    • Síndrome de isquemia-reperfusão
    • Lesão por extravasamento
    • Molde de gesso demasiado apertado
    • Atividade muscular intensa
    • Injeção de alta pressão
    • Toxinas, como veneno de cobra
    • Infeções do músculo por streptococcus do grupo A

Fisiopatologia

  • Os grupos musculares estão divididos em compartimentos, reforçados por membranas fasciais.
  • ↑ pressão do compartimento → obstrução do fluxo venoso (↑ pressão venosa) → colapso arteriolar (↓ pressão arterial) → diminuição da perfusão do tecido → anóxia celular → dano dos tecidos nervosos e musculares
  • Fatores que afetam a lesão:
    • Pressão:
      • Pressão normal dentro de um compartimento: geralmente 0-8 mm Hg
      • Pressões toleradas sem danos: até 20 mm Hg
    • Duração:
      • A exposição prolongada a pressões elevadas resulta em morte celular.
      • Lesão muscular reversível: < 4 horas
      • Lesão muscular irreversível: ≥ 8 horas
      • Perda de condução nervosa: 2 horas
      • Neuropraxia: 4 horas
      • Lesão nervosa irreversível: ≥ 8 horas
    • Tipo e localização da lesão
  • Pode afetar qualquer compartimento do corpo:
    • Extremidades inferiores (perna): localização mais comum de síndorme compartimental aguda
    • Antebraço: síndrome compartimental associada a fratura supracondiliana (crianças) e fratura do rádio distal (adultos)
    • Braço
    • Mão
    • Abdómen
    • Nádega

Apresentação Clínica

Sinais e sintomas gerais

  • Dor desproporcional ao exame e à lesão
  • Dor progressiva ao alongamento passivo do compartimento afetado
  • Parestesia (a perda sensitiva ocorre antes da perda motora)
  • Palidez
  • Paralisia
  • Pulso não palpável (o paciente pode ter pulsação normal)
  • Extremidade fria
  • Tumefação tensa com aumento de volume rápido

Mnemónica

Os 6 Ps da síndrome compartimental:

  1. Pain (Dor)
  2. Poikilothermia (Poiquilotermia)
  3. Pallor (Palidez)
  4. Paresthesia (Parestesia)
  5. Pulselessness (Ausência de pulso)
  6. Paralysis (Paralisia)

Síndromes compartimentais da perna

  • Compartimento anterior (local mais comum):
    • Estruturas:
      • Músculos responsáveis pela dorsiflexão, eversão e inversão do pé e tornozelo
      • Extensores dos dedos do pé
      • Artéria tibial anterior
      • Nervo fibular profundo
    • Características clínicas associadas:
      • Tensão na região anterior da perna
      • Paralisia do nervo fibular profundo
      • Perda sensitiva no 1º e 2º espaços interdigitais
      • Diminuição da força muscular dos extensores dos dedos do pé e dorsiflexão do pé
      • Dor ao movimento passivo com flexão do dedo do pé
  • Compartimento lateral:
    • Estruturas:
      • Músculos responsáveis pela eversão do pé
      • Nervo fibular superficial
      • Porção do nervo fibular profundo
    • Características clínicas associadas:
      • Diminuição da força à dorsiflexão e inversão do pé (défice do nervo fibular profundo)
      • Diminuição da sensibilidade na região inferior da perna
  • Compartimento posterior profundo:
    • Estruturas:
      • Músculos responsáveis pela flexão plantar do pé
      • Artéria tibial posterior, artéria fibular
      • Nervo tibial
    • Características clínicas associadas:
      • Paralisia do nervo tibial posterior
      • Diminuição da força muscular dos flexores dos dedos do pé
      • Dor à extensão do dedo do pé
      • Tensão na região medial distal da perna
  • Compartimento posterior superficial (com menor risco):
    • Estruturas:
      • Músculos de flexão plantar (gastrocnémio, solear)
      • Sem artérias ou nervos principais
    • Características clínicas associadas:
      • Tensão na região da perna
      • Dor na perna

Síndromes compartimentais do antebraço

  • Compartimento anterior (grupos superficial e profundo):
    • Estruturas musculares responsáveis pela flexão e pronação do punho e dedos
    • Características clínicas associadas:
      • Paralisia dos nervos ulnar e mediano
      • Diminuição da força muscular dos flexores digitais
      • Dor à extensão dos dedos
      • Tensão na região anterior do antebraço
  • Compartimento posterior do antebraço:
    • Estruturas: músculos responsáveis pela extensão do punho e dedos e pela supinação do antebraço
    • Características clínicas associadas:
      • Diminuição da força muscular dos extensores dos dedos
      • Dor à flexão dos dedos
      • Tensão na região dorsal do antebraço dorsal

Outras síndromes compartimentais

  • Síndrome compartimental do braço:
    • Rara, porque os compartimentos do braço toleram um volume de líquido significativo
    • Se o compartimento anterior for afetado, as características clínicas são:
      • Paralisia dos nervos ulnar e mediano
      • Diminuição da força muscular do bicípete braquial e dos flexores distais
      • Dor à flexão do cotovelo
      • Tensão na região anterior do braço
    • Se o compartimento posterior for afetado, as características clínicas são:
      • Paralisia do nervo radial
      • Diminuição da força muscular do tricípete braquial e dos extensores do antebraço
      • Dor à extensão do cotovelo
      • Tensão na região posterior do braço
  • A síndrome compartimental da coxa (pode ocorrer em casos de trauma major) e a síndrome compartimental da mão são incomuns.

Diagnóstico

  • Diagnóstico principalmente clínico
  • Medição de pressão do compartimento:
    • Manómetro (equipamento portátil)
    • Técnica de cateter de wick ou slit (o cateter é inserido no compartimento e um transdutor monitoriza a pressão)
  • A pressão normal de um compartimento de tecido é de 0–8 mm Hg.
  • Síndrome compartimental:
    • Pressão > 30-40 mm Hg
    • Pressão diferencial <30 mm Hg (a diferença de pressão entre a pressão arterial diastólica e a pressão do compartimento)
Monitor de pressão stryker

Monitor de pressão
Um monitor de pressão Stryker sendo usado para medição direta da pressão do compartimento da perna

Imagem: “Stryker pressure monitor” por Department of Anesthesia/ICU and Pain Management, Hamad Medical Corporation, Doha-Qatar. Licença: CC BY 2.0

Tratamento

  • Avaliação ABCDE inicial (Airway (via aérea) , Breathing (respiração), Circulation (circulação), Disability (défice neurológico), Exposure (exposição)) em todos os pacientes traumáticos
  • Remover quaisquer contenções, gessos ou pensos do local afetado.
  • Perante uma pressão do compartimento com até 30 mm Hg de diferença da pressão diastólica, deve-se realizar uma fasciotomia emergente:
    • As incisões longas aliviam a pressão no compartimento afetado e nos compartimentos adjacentes.
    • Mantêm-se estas feridas abertas e, num procedimento em 2º tempo, dentro de 48–72 horas, realiza-se o desbridamento.
    • Encerramento da ferida dentro de 7–10 dias (pode exigir enxerto de pele)
  • Analgesia
  • Em caso de causas não traumáticas:
    • Hemofílicos: reposição dos níveis de fator
    • Pacientes em toma de anticoagulantes: reversão da anticoagulação ou reposição de fator

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Relevância Clínica

  • Avaliação ABCDE: a principal abordagem usada no tratamento de pacientes críticos, e a primeira etapa essencial a ser realizada em diversas situações, incluindo pacientes que não respondem, paragens cardíacas e pacientes críticos médicos ou traumáticos. No paciente traumático, a avaliação ABCDE está incluída na avaliação primária, na avaliação inicial e no tratamento de lesões.
  • Rabdomiólise: condição caracterizada por necrose muscular e libertação de mioglobina, que tem efeitos nefrotóxicos. A rabdomiólise pode ser causada por trauma ou compressão muscular direta, podendo ainda ser de causa não traumática (e.g., atividade intensa de esforço físico). A elevação da creatina quinase com apresentação de mialgias e urina escura sugere fortemente este diagnóstico. O tratamento é realizado com fluidoterapia intravenosa de ressuscitação.
  • Síndrome de esmagamento: manifestações sistémicas (insuficiência renal, choque) resultantes de uma lesão traumática compressiva. A síndrome compartimental e/ou rabdomiólise podem ocorrer na síndrome de esmagamento. A abordagem pré-hospitalar com fluidoterapia intravenosa e desencarceramento é crucial para reduzir o risco de complicações e morte.
  • Fratura supracondiliana: a fratura mais comum do cotovelo que afeta o úmero distal, imediatamente acima dos côndilos. Esta lesão requer avaliação ortopédica imediata, de forma a avaliar possíveis danos do feixe neurovascular, visto que muitos vasos e nervos atravessam o cotovelo. Esta fratura pode também ser complicada com uma síndrome compartimental.

Referências

  1. Beck M.A., & Haller P (2020). Compartment syndrome. Tintinalli J.E., & Ma O, & Yealy D.M., & Meckler G.D., & Stapczynski J, & Cline D.M., & Thomas S.H. (Eds.),Tintinalli’s Emergency Medicine: A Comprehensive Study Guide, 9e. McGraw-Hill.
  2. Berkeley, R., Bledsoe, B. (2010). Know the Signs and Symptoms of Traumatic Asphyxia. Retrieved January 18, 2021, from https://www.jems.com/patient-care/know-signs-and-symptoms-trauma/
  3. Carter MA (2013). Compartment Syndrome Evaluation. In Roberts JR, Hedges JR, Custalow CB, et al (eds): Clinical Procedures in Emergency Medicine, ed 6. Philadelphia, Saunders Ch 54:p 1095-1124.
  4. Chung, K, Yoneda, H, and Modrall, G. (2020). Pathophysiology, classification, and causes of acute extremity compartment syndrome. Retrieved January 14, 2021, from: https://www.uptodate.com/contents/pathophysiology-classification-and-causes-of-acute-extremity-compartment-syndrome
  5. Elliott KG, Johnstone AJ. (2003) Diagnosing acute compartment syndrome. J Bone Joint Surg. – British. Volume 85: 625–32.
  6. Jimenez, A., Marappa-Ganeshan, R. (2020) Forearm Compartment Syndrome. Retrieved January 18, 2021, from https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK556130/
  7. Miller, M. (2020). Clinical manifestations and diagnosis of rhabdomyolysis. Retrieved on January 14, 2021, from: https://www.uptodate.com/contents/clinical-manifestations-and-diagnosis-of-rhabdomyolysis
  8. Stracciolini, A and Hammerbery, M. (2020). Acute compartment syndrome of the extremities. Retrieved January 14, 2021, from: https://www.uptodate.com/contents/acute-compartment-syndrome-of-the-extremities
  9. Torlincasi, A., Lopez, R., Waseem, M. (2020) Acute Compartment Syndrome. StatPearls. Retrieved January 17, 2021, from https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK448124/

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