Síndrome Compartimental

Descrição Geral

Definição

A síndrome compartimental é uma condição que ocorre quando o aumento da pressão num compartimento muscular fechado excede a pressão de perfusão do compartimento, resultando em isquemia muscular e nervosa.

Epidemiologia

• Dado que os homens geralmente têm maior massa muscular, a incidência é maior neste grupo (especialmente homens com < de 35 anos de idade).
• A massa muscular no compartimento aumenta por volta dos 20 anos de idade, mas diminui subsequentemente após os 35 anos de idade.
• Fraturas de ossos longos: cerca de ¾ dos casos
  • ↑ risco de síndrome compartimental aguda em fraturas cominutivas
  • Ossos mais afetados:
    • Tíbia (mais comum)
    • Úmero, na região próxima ao cotovelo (fraturas supracondilianas em crianças)

Etiologia

• Traumática:
  • Fraturas de ossos longos (mais comuns)
  • Lesão por esmagamento
  • Queimaduras
  • Choques elétricos
  • Lesão de penetração
  • Mordidas de animais
• Não traumática:
  • Hemorragia, coagulopatia
  • Síndrome de isquemia-reperfusão
  • Lesão por extravasamento
  • Molde de gesso demasiado apertado
  • Atividade muscular intensa
  • Injeção de alta pressão
  • Toxinas, como veneno de cobra
  • Infeções do músculo por streptococcus do grupo A

Fisiopatologia

• Os grupos musculares estão divididos em compartimentos, reforçados por membranas fasciais.
• ↑ pressão do compartimento → obstrução do fluxo venoso (↑ pressão venosa) → colapso arteriolar (↓ pressão arterial) → diminuição da perfusão do tecido → anóxia celular → dano dos tecidos nervosos e musculares
• Fatores que afetam a lesão:
  • Pressão:
    • Pressão normal dentro de um compartimento: geralmente 0-8 mm Hg
    • Pressões toleradas sem danos: até 20 mm Hg
  • Duração:
    • A exposição prolongada a pressões elevadas resulta em morte celular.
    • Lesão muscular reversível: < 4 horas
    • Lesão muscular irreversível: ≥ 8 horas
    • Perda de condução nervosa: 2 horas
    • Neuropraxia: 4 horas
    • Lesão nervosa irreversível: ≥ 8 horas
  • Tipo e localização da lesão
• Pode afetar qualquer compartimento do corpo:
  • Extremidades inferiores (perna): localização mais comum de síndorme compartimental aguda
  • Antebraço: síndrome compartimental associada a fratura supracondiliana (crianças) e fratura do rádio distal (adultos)
  • Braço
  • Mão
  • Abdómen
  • Nádega

Apresentação Clínica

Sinais e sintomas gerais

• Dor desproporcional ao exame e à lesão
• Dor progressiva ao alongamento passivo do compartimento afetado
• Parestesia (a perda sensitiva ocorre antes da perda motora)
• Palidez
• Paralisia
• Pulso não palpável (o paciente pode ter pulsação normal)
• Extremidade fria
• Tumefação tensa com aumento de volume rápido

Mnemónica

Os 6 Ps da síndrome compartimental:

1. Pain (Dor)
2. Poikilothermia (Poiquilotermia)
3. Pallor (Palidez)
4. Paresthesia (Parestesia)
5. Pulselessness (Ausência de pulso)
6. Paralysis (Paralisia)

Síndromes compartimentais da perna

• Compartimento anterior (local mais comum):
  • Estruturas:
    • Músculos responsáveis pela dorsiflexão, eversão e inversão do pé e tornozelo
    • Extensores dos dedos do pé
    • Artéria tibial anterior
    • Nervo fibular profundo
  • Características clínicas associadas:
    • Tensão na região anterior da perna
    • Paralisia do nervo fibular profundo
    • Perda sensitiva no 1º e 2º espaços interdigitais
    • Diminuição da força muscular dos extensores dos dedos do pé e dorsiflexão do pé
    • Dor ao movimento passivo com flexão do dedo do pé
• Compartimento lateral:
  • Estruturas:
    • Músculos responsáveis pela eversão do pé
    • Nervo fibular superficial
    • Porção do nervo fibular profundo
  • Características clínicas associadas:
    • Diminuição da força à dorsiflexão e inversão do pé (défice do nervo fibular profundo)
    • Diminuição da sensibilidade na região inferior da perna
• Compartimento posterior profundo:
  • Estruturas:
    • Músculos responsáveis pela flexão plantar do pé
    • Artéria tibial posterior, artéria fibular
    • Nervo tibial
  • Características clínicas associadas:
    • Paralisia do nervo tibial posterior
    • Diminuição da força muscular dos flexores dos dedos do pé
    • Dor à extensão do dedo do pé
    • Tensão na região medial distal da perna
• Compartimento posterior superficial (com menor risco):
  • Estruturas:
    • Músculos de flexão plantar (gastrocnémio, solear)
    • Sem artérias ou nervos principais
  • Características clínicas associadas:
    • Tensão na região da perna
    • Dor na perna

Síndromes compartimentais do antebraço

• Compartimento anterior (grupos superficial e profundo):
  • Estruturas musculares responsáveis pela flexão e pronação do punho e dedos
  • Características clínicas associadas:
    • Paralisia dos nervos ulnar e mediano
    • Diminuição da força muscular dos flexores digitais
    • Dor à extensão dos dedos
    • Tensão na região anterior do antebraço
• Compartimento posterior do antebraço:
  • Estruturas: músculos responsáveis pela extensão do punho e dedos e pela supinação do antebraço
  • Características clínicas associadas:
    • Diminuição da força muscular dos extensores dos dedos
    • Dor à flexão dos dedos
    • Tensão na região dorsal do antebraço dorsal

Outras síndromes compartimentais

• Síndrome compartimental do braço:
  • Rara, porque os compartimentos do braço toleram um volume de líquido significativo
  • Se o compartimento anterior for afetado, as características clínicas são:
    • Paralisia dos nervos ulnar e mediano
    • Diminuição da força muscular do bicípete braquial e dos flexores distais
    • Dor à flexão do cotovelo
    • Tensão na região anterior do braço
  • Se o compartimento posterior for afetado, as características clínicas são:
    • Paralisia do nervo radial
    • Diminuição da força muscular do tricípete braquial e dos extensores do antebraço
    • Dor à extensão do cotovelo
    • Tensão na região posterior do braço
• A síndrome compartimental da coxa (pode ocorrer em casos de trauma major) e a síndrome compartimental da mão são incomuns.

Diagnóstico

• Diagnóstico principalmente clínico
• Medição de pressão do compartimento:
  • Manómetro (equipamento portátil)
  • Técnica de cateter de wick ou slit (o cateter é inserido no compartimento e um transdutor monitoriza a pressão)
• A pressão normal de um compartimento de tecido é de 0–8 mm Hg.
• Síndrome compartimental:
  • Pressão > 30-40 mm Hg
  • Pressão diferencial <30 mm Hg (a diferença de pressão entre a pressão arterial diastólica e a pressão do compartimento)

Tratamento

• Avaliação ABCDE inicial (Airway (via aérea) , Breathing (respiração), Circulation (circulação), Disability (défice neurológico), Exposure (exposição)) em todos os pacientes traumáticos
• Remover quaisquer contenções, gessos ou pensos do local afetado.
• Perante uma pressão do compartimento com até 30 mm Hg de diferença da pressão diastólica, deve-se realizar uma fasciotomia emergente:
  • As incisões longas aliviam a pressão no compartimento afetado e nos compartimentos adjacentes.
  • Mantêm-se estas feridas abertas e, num procedimento em 2º tempo, dentro de 48–72 horas, realiza-se o desbridamento.
  • Encerramento da ferida dentro de 7–10 dias (pode exigir enxerto de pele)
• Analgesia
• Em caso de causas não traumáticas:
  • Hemofílicos: reposição dos níveis de fator
  • Pacientes em toma de anticoagulantes: reversão da anticoagulação ou reposição de fator

Relevância Clínica

• Avaliação ABCDE: a principal abordagem usada no tratamento de pacientes críticos, e a primeira etapa essencial a ser realizada em diversas situações, incluindo pacientes que não respondem, paragens cardíacas e pacientes críticos médicos ou traumáticos. No paciente traumático, a avaliação ABCDE está incluída na avaliação primária, na avaliação inicial e no tratamento de lesões.
• Rabdomiólise: condição caracterizada por necrose muscular e libertação de mioglobina, que tem efeitos nefrotóxicos. A rabdomiólise pode ser causada por trauma ou compressão muscular direta, podendo ainda ser de causa não traumática (e.g., atividade intensa de esforço físico). A elevação da creatina quinase com apresentação de mialgias e urina escura sugere fortemente este diagnóstico. O tratamento é realizado com fluidoterapia intravenosa de ressuscitação.
• Síndrome de esmagamento: manifestações sistémicas (insuficiência renal, choque) resultantes de uma lesão traumática compressiva. A síndrome compartimental e/ou rabdomiólise podem ocorrer na síndrome de esmagamento. A abordagem pré-hospitalar com fluidoterapia intravenosa e desencarceramento é crucial para reduzir o risco de complicações e morte.
• Fratura supracondiliana: a fratura mais comum do cotovelo que afeta o úmero distal, imediatamente acima dos côndilos. Esta lesão requer avaliação ortopédica imediata, de forma a avaliar possíveis danos do feixe neurovascular, visto que muitos vasos e nervos atravessam o cotovelo. Esta fratura pode também ser complicada com uma síndrome compartimental.