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Síndrome Compartimental

Síndrome Compartimental

El síndrome compartimental es una emergencia quirúrgica que generalmente ocurre secundaria a un traumatismo. La afección se caracteriza por un aumento de la presión dentro de un compartimento que compromete la circulación y la función de los tejidos dentro de ese espacio. Las fracturas de huesos largos son la causa más común y los compartimentos de la pierna y el antebrazo se observan frecuentemente afectados. Los pacientes presentan dolor desproporcionado con la lesión y también pueden tener pain (dolor), pallor (palidez), pulselessness (falta de pulso), paresthesia (parestesia), poikilothermia (poiquilotermia) y paralysis (parálisis) (las "6 P's", por sus siglas en inglés). El diagnóstico es clínico, pero se puede utilizar la medición de la presión compartimental. El tratamiento es una fasciotomía de emergencia. La falta de diagnóstico y tratamiento de la afección da como resultado la pérdida de la extremidad.

Última actualización: May 4, 2022

Responsabilidad editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Contenido

Descripción General

Definición

El síndrome compartimental es una condición que ocurre cuando el aumento de la presión en un compartimiento muscular cerrado excede la presión para la perfusión del compartimiento, lo que da como resultado isquemia muscular y nerviosa.

Epidemiología

  • Debido a que los hombres generalmente tienen una mayor masa muscular, ellos (especialmente los hombres < 35 años) tienen la incidencia más alta.
  • La masa muscular en el compartimento aumenta alrededor de los 20 años, pero luego disminuye después de los 35 años.
  • Fracturas de huesos largos: aproximadamente ¾ de los casos
    • ↑ Riesgo de síndrome compartimental agudo en fracturas conminutas
    • Huesos más afectados:
      • Tibia (más común)
      • Húmero distal del codo (fracturas supracondíleas en niños)

Etiología

  • Traumática:
    • Fracturas de huesos largos (más comunes)
    • Lesión por aplastamiento
    • Quemaduras
    • Descargas eléctricas
    • Lesión por penetración
    • Mordeduras de animales
  • No traumática:
    • Sangrado, coagulopatía
    • Síndrome de isquemia reperfusión
    • Lesión por extravasación
    • Férulas demasiado apretadas
    • Actividad muscular intensa
    • Inyección de alta presión
    • Toxinas como el veneno de serpiente
    • Infecciones musculares por estreptococos del grupo A

Fisiopatología

  • Los grupos musculares se dividen en compartimentos, que están reforzados por membranas fasciales.
  • ↑ Presión compartimental → obstrucción del flujo venoso (↑ presión venosa) → colapso arteriolar (↓ presión arterial) → disminución de la perfusión tisular → anoxia celular → daño a los tejidos nerviosos y musculares
  • Factores que afectan la lesión:
    • Presión:
      • Presión normal dentro de un compartimento: generalmente 0–8 mm Hg
      • Presiones toleradas sin ocurrir daño: hasta 20 mm Hg
    • Duración:
      • La exposición prolongada a presiones elevadas provoca la muerte celular.
      • Lesión muscular reversible: < 4 horas
      • Lesión muscular irreversible: ≥ 8 horas
      • Pérdida de conducción nerviosa: 2 horas
      • Neuropraxia: 4 horas
      • Lesión nerviosa irreversible: ≥ 8 horas
    • Tipo y sitio de la lesión
  • Puede afectar cualquier compartimento del cuerpo:
    • Extremidades inferiores (pierna): localización más frecuente del síndrome compartimental agudo
    • Antebrazo: síndrome compartimental asociado a fractura supracondílea (niños) y fractura de radio distal (adultos)
    • Parte superior del brazo
    • Mano
    • Abdomen
    • Glúteos

Videos relevantes

3:16
Extremity Injuries Principle #5: Complications

Presentación Clínica

Signos y síntomas generales

  • Dolor desproporcionado con relación al examen físico y la lesión
  • Dolor progresivo al estiramiento pasivo del compartimento afectado
  • Parestesia (la pérdida sensitiva ocurre antes de la pérdida motora)
  • Palidez
  • Parálisis
  • Ausencia de pulso (el paciente puede tener pulsaciones normales)
  • Extremidad fría
  • Edema tenso y de aumento rápido

Mnemotecnia

Las 6 P´s del síndrome compartimental, en inglés son:

  1. Pain (dolor)
  2. Poikilothermia (poiquilotermia)
  3. Pallor (palídez)
  4. Paresthesia (parestesia)
  5. Pulselessness (ausencia de pulso)
  6. Paralysis (parálisis)

Síndromes compartimentales de las piernas

  • Compartimiento anterior (sitio más común):
    • Estructuras:
      • Músculos responsables de la dorsiflexión, eversión e inversión del pie y el tobillo.
      • Extensores de los dedos de los pies
      • Arteria tibial anterior
      • Nervio peroneo profundo
    • Características clínicas asociadas:
      • Pierna anterior tensa
      • Parálisis del nervio peroneo profundo
      • Pérdida sensitiva en el 1er y 2do espacio interdigital
      • Debilidad extensora de los dedos del pie y dorsiflexión del pie.
      • Movimiento pasivo doloroso con flexión del dedo del pie
  • Compartimento lateral:
    • Estructuras:
      • Músculos responsables de la eversión del pie.
      • Nervio peroneo superficial
      • Porción del nervio peroneo profundo
    • Características clínicas asociadas:
      • Débil dorsiflexión e inversión del pie (déficit del nervio peroneo profundo)
      • Sensibilidad reducida en la parte inferior de la pierna.
  • Compartimento posterior profundo:
    • Estructuras:
      • Músculos responsables de la flexión plantar del pie
      • Arteria tibial posterior, arteria peronea
      • Nervio tibial
    • Características clínicas asociadas:
      • Parálisis del nervio tibial posterior
      • Debilidad de los flexores de los dedos de los pies
      • Dolor a la extensión del dedo del pie
      • Pierna tensa en la región medial distal
  • Compartimento posterior superficial (menor riesgo):
    • Estructuras:
      • Músculos de flexión plantar (gastrocnemio, sóleo)
      • Sin arterias o nervios principales
    • Características clínicas asociadas:
      • Tensión en la zona de la pierna
      • Dolor en la pierna
Leg compartments

Compartimentos de las piernas: compartimentos anterior, lateral, posterior superficial y posterior profundo

Imagen por Lecturio.
Chronic exertional compartment syndrome

Compartimentos de las piernas:
Imagen izquierda: pierna izquierda que muestra la ubicación de los compartimentos
Imagen derecha: vista ampliada de los compartimentos

Imagen: “Chronic Exertional Compartment Syndrome” por Penn State Hershey College of Medicine, 500 University Drive, Hershey, PA 17033, USA Licencia: CC BY 3.0

Síndromes compartimentales del antebrazo

  • Compartimento anterior (grupos superficial y profundo):
    • Estructura: los músculos responsables de la flexión y pronación de la muñeca y los dedos
    • Características clínicas asociadas:
      • Parálisis del nervio cubital y mediano
      • Flexores digitales débiles
      • Extensión digital dolorosa
      • Antebrazo volar tenso
  • Compartimento posterior del antebrazo:
    • Estructuras: músculos responsables de la extensión de la muñeca y los dedos y la supinación del antebrazo
    • Características clínicas asociadas:
      • Extensores digitales débiles
      • Flexión digital dolorosa
      • Antebrazo dorsal tenso
Forearm compartments

Compartimentos del antebrazo: El compartimento anterior o volar (que contiene los músculos flexores) tiene componentes superficiales y profundos. El compartimiento posterior contiene músculos extensores. La parte lateral contiene el taco móvil (braquiorradial, músculo extensor radial corto y músculo extensor radial largo).

Imagen por Lecturio.
Forearm compartment syndrome

Síndrome compartimental agudo del antebrazo: El síndrome compartimental ocurrió en el antebrazo de este paciente secundario a la infiltración intravenosa (IV) con presión del brazalete de identificación (ID) del paciente.
* Sitio de línea IV
** Sitio del brazalete de identificación

Imagen: “Identification bracelet anticipated acute compartment syndrome” por Department of Medicine, Richmond University Medical Center, Staten Island, NY 10301, USA. Licencia: CC BY 4.0

Otros síndromes compartimentales

  • Síndrome compartimental del brazo:
    • Poco frecuente, ya que los compartimentos del brazo toleran un volumen de líquido significativo
    • Si el compartimento anterior está afectado, las características clínicas son:
      • Parálisis del nervio cubital y mediano
      • Bíceps y flexores distales debilitados
      • Flexión dolorosa del codo
      • Brazo anterior superior tenso
    • Si el compartimento posterior está afectado, las características clínicas son:
      • Parálisis del nervio radial
      • Tríceps y extensores del antebrazo debilitados
      • Extensión dolorosa del codo
      • Brazo posterior superior tenso
  • El síndrome compartimental del muslo (puede ocurrir con un traumatismo mayor) y el síndrome compartimental de la mano son poco frecuentes.

Diagnóstico

  • Principalmente es un diagnóstico clínico.
  • Medición de la presión del compartimiento:
    • Manómetro (equipo manual)
    • Técnica de mecha o catéter de hendidura (el catéter se inserta en el compartimento y un transductor controla la presión)
  • La presión normal de un compartimento tisular es de 0–8 mm Hg.
  • Síndrome compartimental:
    • Presión > 30–40 mm Hg
    • Presión diferencial < 30 mm Hg (la diferencia de presión entre la presión arterial diastólica y la presión compartimental)
Monitor de presión stryker

Monitor de presión
Un monitor de presión stryker que se utiliza para la medición directa de la presión en el compartimiento de la pierna

Imagen: “Stryker pressure monitor” por Department of Anesthesia/ICU and Pain Management, Hamad Medical Corporation, Doha-Qatar. Licencia: CC BY 2.0

Tratamiento

  • Evaluación inicial ABCDE (vía aérea, ventilación, circulación, discapacidad, exposición) para todos los pacientes con traumatismo
  • Quitar los inmovilizadores, yesos o vendajes del sitio afectado.
  • La presión compartimental dentro de los 30 mm Hg de la presión diastólica debe someterse a una fasciotomía de urgencia:
    • Las incisiones largas liberan la presión en el compartimento afectado y en los compartimentos adyacentes.
    • Estas heridas se dejan abiertas y se realiza un procedimiento de 2da revisión para el desbridamiento dentro de las 48 a 72 horas.
    • Cierre de la herida dentro de 7–10 días (puede requerir injerto de piel)
  • Analgésicos
  • Por causas no traumáticas:
    • Hemofílicos: reposición de los niveles de factor de coagulación
    • Pacientes con anticoagulantes: reversión de la anticoagulación o reemplazo de factor de coagulación
Compartment syndrome surgery

Tratamiento del síndrome compartimental
El síndrome compartimental ocurre cuando la presión dentro del compartimiento muscular aumenta a un nivel que compromete la circulación y la función de los tejidos. Se realiza fasciotomía para descomprimir los compartimentos afectados. En esta imagen, se realiza una incisión larga en la fascia de ambos compartimentos de la parte inferior de la pierna para liberar la presión.

Imagen: “Compartment syndrome with fasciotomy procedure” por آرمین.  Licencia: CC0

Videos relevantes

6:16
Compartment Syndrome

Relevancia Clínica

  • Evaluación ABCDE: Es el enfoque de tratamiento principal utilizado en el tratamiento de pacientes en estado crítico y el primer paso esencial para realizar en muchas situaciones, incluidos pacientes que no responden, paros cardíacos y pacientes con traumatismos o en condiciones médicas críticas. Para el paciente traumatizado, la evaluación ABCDE se incluye en la evaluación primaria, la valoración inicial y para el tratamiento de las lesiones.
  • Rabdomiólisis: Condición caracterizada por necrosis muscular y liberación de mioglobina, que tiene efectos nefrotóxicos. La rabdomiólisis puede ser causada por un traumatismo o compresión muscular directa o puede ser no traumática (e.g., actividad física intensa). La elevación de la creatina quinasa con la presentación de mialgias y orina oscura sugiere altamente el diagnóstico. El tratamiento es con reanimación con líquidos intravenosos.
  • Síndrome de aplastamiento: Manifestaciones sistémicas (insuficiencia renal, shock) resultantes de una lesión traumática compresiva. El síndrome compartimental y/o la rabdomiólisis pueden ocurrir en el síndrome de aplastamiento. El tratamiento extrahospitalario con fluidos intravenosos y extracción es crucial para reducir el riesgo de complicaciones y muerte.
  • Fractura supracondílea: La fractura de codo más común que afecta el húmero distal justo por encima de los cóndilos. Esta lesión requiere una consulta ortopédica inmediata para evaluar un posible daño del paquete neurovascular, ya que muchos vasos y nervios discurren por el codo. Esta fractura también puede complicarse con el síndrome compartimental.

Referencias

  1. Beck M.A., & Haller P (2020). Compartment syndrome. Tintinalli J.E., & Ma O, & Yealy D.M., & Meckler G.D., & Stapczynski J, & Cline D.M., & Thomas S.H. (Eds.),Tintinalli’s Emergency Medicine: A Comprehensive Study Guide, 9e. McGraw-Hill.
  2. Berkeley, R., Bledsoe, B. (2010). Know the Signs and Symptoms of Traumatic Asphyxia. Retrieved January 18, 2021, from https://www.jems.com/patient-care/know-signs-and-symptoms-trauma/
  3. Carter MA (2013). Compartment Syndrome Evaluation. In Roberts JR, Hedges JR, Custalow CB, et al (eds): Clinical Procedures in Emergency Medicine, ed 6. Philadelphia, Saunders  Ch 54:p 1095-1124.
  4. Chung, K, Yoneda, H, and Modrall, G. (2020). Pathophysiology, classification, and causes of acute extremity compartment syndrome. Retrieved January 14, 2021, from: https://www.uptodate.com/contents/pathophysiology-classification-and-causes-of-acute-extremity-compartment-syndrome
  5. Elliott KG, Johnstone AJ. (2003) Diagnosing acute compartment syndrome. J Bone Joint Surg. – British. Volume 85: 625–32.
  6. Jimenez, A., Marappa-Ganeshan, R. (2020) Forearm Compartment Syndrome. Retrieved January 18, 2021, from https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK556130/
  7. Miller, M. (2020). Clinical manifestations and diagnosis of rhabdomyolysis. Retrieved on January 14, 2021, from: https://www.uptodate.com/contents/clinical-manifestations-and-diagnosis-of-rhabdomyolysis
  8. Stracciolini, A and Hammerbery, M. (2020). Acute compartment syndrome of the extremities. Retrieved January 14, 2021, from: https://www.uptodate.com/contents/acute-compartment-syndrome-of-the-extremities
  9. Torlincasi, A., Lopez, R., Waseem, M. (2020) Acute Compartment Syndrome. StatPearls.  Retrieved January 17, 2021, from https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK448124/
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