Schwannoma

Descrição Geral

Definição

Schwannomas são tumores benignos, encapsulados na bainha nervosa do sistema nervoso periférico (SNP), com origem nas células de Schwann.

• As células de Schwann são um tipo de célululas da glia encontrada no SNP:
  • Fibras nervosas encapsuladas
  • Produz a bainha de mielina para os nervos periféricos
  • Auxilia na regeneração das lesões das fibras nervosas
• Os schwannomas estão encapsulados com as suas células de origem
• A transformação maligna é rara, mas possível.

Classificação dos tumores do sistema nervoso

Epidemiologia

• Tumor mais comum do SNP
• 60% são schwannomas vestibulares (também conhecidos como neurinomas do acústico).
• Incidência: aproximadamente 5 por 100.000 adultos por ano
• Idade do pico de incidência: 20 a 60 anos
• Sem fatores de risco raciais/étnicas ou de sexo.

Etiologia

• A causa é desconhecida.
• 90% dos casos são esporádicos.
• Alguns casos estão associados a:
  • Neurofibromatose tipo II
  • Schwannomatose
  • Complexo de carney (situação clínica caracterizada por múltiplos tumores)

Fisiopatologia

• O gene NF2 no cromossoma 22:
  • Parece desempenhar um papel essencial no desenvolvimento esporádico e sindrómico do schwannoma
  • Codifica a proteína merlin (também conhecida como schwannomin)
  • Proteína Merlin: uma proteína supressora de tumores, envolvida na organização do citoesqueleto.
  • geneNF2 mutações → ↓ formação de merlin
  • A inativação de ambos os alelos da NF2 pode ser observado numa grande parte dos casos de schwannoma.
• No complexo Carney: perda de expressão do PRKAR1A (que codifica uma subunidade reguladora da proteína cinase A)
• A maioria dos casos são esporádicos e com lesão única: Lesões múltiplas são mais comuns quando associadas a determinadas condições genéticas.

Classificação

Schwannomas podem ser classificados em 4 tipos primários com base na sua histologia.

Apresentação Clínica

Locais

Além dos neurinomas do acústico (que surgem no 8º nervo craniano), podem formar-se schwannomas em várias localizações por todo o corpo:

• Mais frequentemente nos membros superiores
• Outros locais comuns:
  • Cabeça
  • Tronco
  • Superfícies flexores dos membros inferiores
• Localizações menos comuns/raras:
  • Raízes vertebrais
  • Mediastino posterior
  • Retroperitoneu
  • Osso
  • Trato gastrointestinal
  • Fígado e pâncreas
  • Tiróide e glândulas supra-renais

Desenvolvimento de sintomas

• Os sinais e sintomas do schwannoma vão depender da localização específica do tumor.
• Os sintomas devem-se à compressão local do nervo adjacente.
• Os schwannomas normalmente crescem lentamente e podem ser assintomáticos durante anos; a maioria é assintomática.
• O tempo médio desde o início dos sintomas até ao diagnóstico é de 5,5 anos.

Sinais e sintomas

Quando existem sintomas, estes podem incluir:

• Massa circular palpável sobre a pele
• Mole à palpação
• Parestesias devido à compressão nervosa
• Fraqueza e/ou perda sensorial ao longo da distribuição do nervo periférico afetado:
  • Dores radiculares do nervo espinhal ou do plexo
  • Schwannomas do nervo ciático: pode apresentar-se de forma semelhante a uma hérnia discal, com sintomas radiculares na zona lombar e nas extremidades inferiores.
  • Envolvimento da raiz do nervo C7: pode levar ao síndrome do desfiladeiro torácico
  • Tornozelo: sintomas do síndrome do túnel do tarso
  • Pulso: sintomas do túnel cárpico
  • Envolvimento do trigêmeo: causa dormência ou dor na distribuição do nervo trigêmeo
• Neurinomas do acústico presentes com:
  • Diminuição da audição
  • Tinitus
  • Desequilíbrio

Diagnóstico

Após uma história e exame sugestivos, o diagnóstico é estabelecido com recurso a exames de imagens e pode ser confirmado através de uma biópsia.

Imagiologia

• Ressonância magnética:
  • Exame de imagem de escolha
  • Massa oval ou redonda que aumenta uniformemente com o contraste gadolínio
  • RM T1: isodensa (ou hipodensa) a músculo
  • RM com ponderação T2: hiperdenso ao músculo
  • O sinal de alvo pode estar presente:
    • Área central com hipodensidade com um sinal periférico T2 hiperintensivo
    • O sinal mais específico de um tumor na bainha do nervo periférico
    • Não específico para schwannoma
• TAC:
  • Hipodenso ao músculo
  • Realça com contraste
• Ecografia:
  • Pode detectar schwannomas sob a pele
  • Útil durante a cirurgia

Biopsia e histopatologia

Schwannomas clássicos:

• Rodeado por uma cápsula fibrosa bem delimitada
• Contém 2 regiões histológicas distintas:
  • Padrão Antoni tipo A:
    • Área densa hipercelular
    • Células do fuso predominantemente benignas em feixes intersectados
    • Podem ser paliçadas em torno de áreas eosinófilas (corpos Verocay)
    • Coloração de proteína S100 Positiva
  • Padrão Antoni tipo B:
    • Área laxa, hipocelular, mixóide
    • Fundo de tecido conjuntivo solto (aparência mixomatosa)
• Alterações degenerativas em schwannomas de longa duração (por vezes referidos como “antigos”):
  • Marcado pleomorfismo nuclear
  • Quistos degenerativos
  • Sinais de hemorragia e calcificações remotas
  • Hialinização dos vasos sanguíneos

Características distintivas de outros tipos:

• Schwannomas celulares:
  • Predominantemente tecido com padrão Antoni tipo A, sem corpos Verocay
  • ↑ Celularidade e atividade mitótica
  • Pode ser destrutivo localmente
  • Cora para a proteína S100
• Schwannomas plexiformes:
  • Agregações de múltiplos schwannomas: padrão de crescimento plexiforme envolvendo múltiplos fascículos.
  • Menos bem circunscrito e pode até não estar capsulado.
  • Predominantemente tecido com padrão Antoni tipo A
  • ↑ Celularidade e atividade mitótica
• Schwannomas melanóticos:
  • Mostra pigmentação densa de melanina
  • Pode corar positivo para:
    • MelanA
    • Proteína glial fibrilária ácida (GFAP, mais comumente vista em astrocitomas)
    • Proteína do neurofilamento

Classificação

Schwannomas são normalmente classificados segundo o sistema Enneking de lesões benignas. Existem 3 graus, sendo que a maioria dos schwannomas situam-se entre os grau II ou III.

• Grau I: lesões inativas
• Grau II: não destrutivo ou localmente agressivo, mas que pode levar a deformações nos tecidos envolventes.
• Grau III: localmente agressivo podendo invadir tecidos locais, porém sem poder metastático.

Tratamento

Casos assintomáticos

• Observação e acompanhamento
• Considerar a realização de biópsia.

Casos sintomáticos

Para doentes com défices funcionais e/ou dor pela compressão nervosa, o tratamento está recomendado.

• Excisão cirúrgica (base do tratamento):
  • Grande parte dos doentes tolera bem a cirurgia e tem um alívio rápido dos sintomas.
  • Complicações: neuropraxia (rara, mas pode ser permanente)
• Terapia por radiação:
  • Pode ser considerado, especialmente em doentes com neurinomas do acústico ou tumores próximos a vasos sanguíneos, ou nervos vitais.
  • Normalmente não é necessário devido ao baixo risco de metastização e recidiva.

Diagnóstico Diferencial

• Neurofibroma: um tumor benigno do sistema nervoso periférico, proveniente de uma mistura de células de Schwann, células do tipo perineural, fibras nervosas, estroma mixoide e fibroblastos. Os neurofibromas podem ser esporádicos ou estar associados com a neurofibromatose tipo I. Os neurofibromas apresentam-se como uma massa circular palpável sobre a pele acompanhada de dor, parestesias e hemorragia. O diagnóstico é feito através de exames de imagem e biópsia, e o tratamento consiste na observação ou, no caso de doentes sintomáticos, na ressecção cirúrgica.
• Tumor maligno da bainha dos nervos periféricos (TMBNP): também referido como schwannomas malignos, são sarcomas altamente malignos e localmente invasivos. Estes tumores não surgem de schwannomas benignos, mas de mutações de novo ou degeneração de neurofibromas plexiformes. Os tumores malignos da bainha dos nervos periféricos estão fortemente associados com a neurofibromatose tipo I e as mutações no gene NF1 . Estes tumores podem parecer semelhantes aos schwannomas celulares ou aos schwannomas plexiformes em particular, mas no caso dos TMBNP a proteína S100 geralmente não está expressa.
• Perineurioma: tumores benignos do SNP que surgem das células perineurais. Os perineuriomas são frequentemente esporádicos e apresentam-se como massas de pele palpáveis ao longo dos grandes nervos, com dor e parestesias. Como nos schwannomas, o diagnóstico é feito por exames de imagem e biópsia, e o tratamento é a ressecção cirúrgica no caso de doentes sintomáticos.
• Ganglioneuroma: tumores de crescimento lento, grandes, encapsulados, que surgem de células ganglionares simpáticas. Ganglioneuromas podem ocorrer em qualquer lugar ao longo da cadeia simpática. A apresentação clínica depende da localização específica, sendo que as localizações comuns incluem o mediastino, o retroperitoneu e as glândulas suprarrenais e os sintomas devem-se ao efeito de massa (por exemplo, obstipação intestinal, dor radicular). O diagnóstico é feito com recurso a exames de imagem e biópsia, e o tratamento é a ressecção cirúrgica.
• Quisto sinovial: tumores quísticos benignos com líquido mucinoso e gelatinoso e que surgem de uma hérnia de tecido conjuntivo associado a articulações ou tendões próximos. Os quistos ganglionares formam-se principalmente no pulso dorsal, e a sua apresentação clínica relaciona-se com a sua pressão sobre os nervos circundantes o que resulta em dor, dormência e fraqueza. O diagnóstico é obtido através da colheita da história clínica e da realização de um exame físico apropriado, associado a exames de imagem como a radiografias simples, ressonância magnética ou ecografia. O tratamento sintomático é com aspiração ou cirurgia (aberta ou artroscópica).
• Lipoma: tumores benignos da gordura subcutânea que podem ocorrer em qualquer parte do corpo. Os lipomas são normalmente nódulos macios e indolores. O diagnóstico é normalmente clínico, embora a realização de uma ecografia possa ajudar a distinguir um lipoma de estruturas quísticas. O tratamento é a observação ou a excisão cirúrgica.