Schwannoma

Descripción General

Definición

Los schwannomas son tumores benignos y encapsulados de la vaina nerviosa del sistema nervioso periférico, que surgen de las células de Schwann.

• Las células de Schwann son un tipo de célula glial que se encuentra en el sistema nervioso periférico:
  • Envuelven a las fibras nerviosas
  • Producen la vaina de mielina de los nervios periféricos
  • Ayudan a la regeneración de las fibras nerviosas dañadas
• Los schwannomas están encapsulados con sus células de origen.
• La transformación a una neoplasia maligna es rara pero posible.

Clasificación de los tumores del sistema nervioso

Epidemiología

• Es el tumor más común del sistema nervioso periférico
• El 60% son schwannomas vestibulares (también conocidos como neurinomas del acústico).
• Incidencia: aproximadamente 5 por cada 100 000 adultos al año
• Edad de máxima incidencia: de 20 a 60 años
• No hay predilección por la raza, la etnia o el sexo

Etiología

• La causa es desconocida.
• El 90% de los casos son esporádicos.
• Algunos casos se asocian a:
  • Neurofibromatosis tipo II
  • Schwannomatosis
  • Complejo de Carney (trastorno caracterizado por tumores múltiples)

Fisiopatología

• GenNF2 en el cromosoma 22:
  • Parece desempeñar un papel esencial en el desarrollo del schwannoma esporádico y sindrómico
  • Codifica para la proteína merlina (también conocida como schwannomina)
  • La proteína Merlina: es una proteína supresora de tumores que participa en la organización del citoesqueleto
  • Mutaciones en el gen NF2 → ↓ en la formación de merlina
  • La inactivación de ambos alelos del NF2 es observable en la mayoría de los casos de schwannoma.
• Complejo de Carney: pérdida de la expresión de PRKAR1A (que codifica una subunidad reguladora de la proteína quinasa A)
• La mayoría de los casos surgen de forma esporádica y con una lesión única: Las lesiones múltiples son más comunes cuando están asociadas a una condición genética.

Clasificación

Los schwannomas pueden clasificarse en 1 de los 4 tipos primarios según su histología.

Presentación Clínica

Localizaciones

Aparte de los neurinomas del acústico (que surgen del 8vo nervio craneal), los schwannomas pueden formarse en diversas partes de todo el cuerpo:

• Más comúnmente en las extremidades superiores
• Otros lugares comunes:
  • Cabeza
  • Tronco
  • Superficies flexoras de las extremidades inferiores
• Lugares menos comunes/raros:
  • Raíces espinales
  • Mediastino posterior
  • Retroperitoneo
  • Hueso
  • Tracto gastrointestinal
  • Hígado y páncreas
  • Tiroides y glándulas suprarrenales

Desarrollo de los síntomas

• Los signos y síntomas del schwannoma dependen de la localización específica del tumor.
• Los síntomas se desarrollan debido a la compresión local del nervio adyacente.
• Los schwannomas suelen crecer lentamente y pueden existir durante años sin síntomas; la mayoría son asintomáticos.
• El tiempo promedio desde el inicio de los síntomas hasta el diagnóstico es de 5,5 años.

Signos y síntomas

Cuando los síntomas se presentan, pueden incluir:

• Masa circular palpable en la piel
• Sensibilidad a la palpación
• Parestesias debido a la compresión del nervio
• Debilidad y/o pérdida sensorial a lo largo de la distribución del nervio periférico afectado:
  • Dolor radicular por pinzamiento del nervio espinal o del plexo
  • Schwannomas del nervio ciático: pueden presentarse de forma similar a la hernia discal con síntomas radiculares en la espalda baja y en las extremidades inferiores
  • Afectación de la raíz nerviosa en C7: puede producir un síndrome de la salida torácica
  • Tobillo: síntomas del túnel tarsiano
  • Muñeca: síntomas del túnel carpiano
  • Afectación del trigémino: provoca entumecimiento o dolor en la distribución del nervio trigémino
• Los neurinomas del acústico se presentan con:
  • Disminución de la audición
  • Tinnitus
  • Alteraciones en el equilibrio

Diagnóstico

Tras los antecedentes clínicos y un examen sugestivos, el diagnóstico se establece principalmente mediante imagenología y puede confirmarse con una biopsia.

Imagenología

• RM:
  • Imagenologia de elección
  • Masa ovalada o redonda que se realza uniformemente con el contraste de gadolinio
  • RM ponderada en T1: isodensa (o hipodensa) al músculo
  • RM ponderada en T2: hiperdensa al músculo
  • Puede haber el signo de la diana:
    • Zona de hipodensidad central con una hiperintensidad periférica en señal T2
    • Signo más específico de un tumor de la vaina del nervio periférico
    • No es específico para el schwannoma
• TC:
  • Hipodenso al músculo
  • Realza con el contraste
• Ultrasonido:
  • Puede detectar schwannomas debajo de la piel
  • Útil durante la cirugía

Biopsia e histopatología

Schwannomas clásicos:

• Rodeado por una cápsula fibrosa bien definida
• Contiene 2 áreas histológicas distintas:
  • Área de Antoni A:
    • Área hipercelular densa
    • Células fusiformes predominantemente benignas en haces de intersección
    • Puede empalizar alrededor de las zonas eosinófilas (cuerpos de Verocay)
    • Positivo para la tinción de la proteína S100
  • Área de Antoni B:
    • Zona muy poco densa, hipocelular, mixoide
    • Fondo de tejido conectivo hialino (de aspecto mixomatoso).
• Cambios degenerativos en los schwannomas de larga duración (a veces denominados “antiguos”):
  • Marcado pleomorfismo nuclear
  • Quistes degenerativos
  • Signos de hemorragia y calcificaciones remotas
  • Hialinización de los vasos sanguíneos

Características distintivas de otros tipos:

• Schwannomas celulares:
  • Con predominio de área de Antoni A sin cuerpos de Verocay
  • ↑ Celularidad y actividad mitótica
  • Puede ser localmente destructivo
  • Tendrá una tinción positiva para la proteína S100
• Schwannomas plexiformes:
  • Agrupaciones de múltiples schwannomas: patrón de crecimiento plexiforme que involucra múltiples fascículos
  • Menos circunscrito y puede incluso carecer de cápsula
  • Con predominio de área de Antoni A
  • ↑ Celularidad y actividad mitótica
• Schwannomas melanóticos:
  • Muestra una densa pigmentación de melanina
  • Puede teñirse positivamente para:
    • Melan-A
    • Proteína ácida fibrilar glial (la cual es más comúnmente observada en astrocitomas)
    • Proteínas de los neurofilamentos

Clasificación

Los schwannomas se suelen clasificar según el sistema de Enneking de lesiones benignas. Existen 3 grados y la mayoría de los schwannomas son lesiones de grado II o III.

• Grado I: lesiones inactivas
• Grado II: no es destructivo ni agresivo localmente, pero puede provocar la deformación de los tejidos circundantes
• Grado III: localmente agresivo y puede invadir los tejidos locales pero no es metastásico

Tratamiento

Casos asintomáticos

• Observación y seguimiento
• Considerar una biopsia.

Casos sintomáticos

El tratamiento es recomendando para los pacientes con déficits funcionales y/o dolor debido a la compresión del nervio.

• Escisión quirúrgica (pilar del tratamiento):
  • La gran mayoría de los pacientes toleran bien la cirugía y tienen un rápido alivio de los síntomas.
  • Complicaciones: neuropraxia (poco frecuente, pero puede ser permanente)
• Radioterapia:
  • Puede considerarse, especialmente en pacientes con neurinomas del acústico o en tumores cerca de vasos sanguíneos o nervios vitales
  • Normalmente no es necesario debido al bajo riesgo de metástasis y recurrencia

Diagnóstico Diferencial

• Neurofibroma: otro tumor benigno del sistema nervioso periférico, que surge de una mezcla de células de Schwann, células perineurales, fibras nerviosas, estroma mixoide y fibroblastos. Los neurofibromas pueden surgir de forma esporádica o en asociación con la neurofibromatosis tipo I. Los neurofibromas se presentan como una masa circular palpable en la piel acompañada de dolor, parestesia y sangrado. El diagnóstico se realiza mediante imagenología y biopsia y el tratamiento es la observación o en pacientes sintomáticos, la resección quirúrgica.
• Tumor maligno de la vaina del nervio periférico: también denominados schwannomas malignos, son sarcomas altamente malignos y localmente invasivos. Estos tumores no proceden de schwannomas benignos, sino que surgen de mutaciones de novo o de la degeneración de neurofibromas plexiformes. Los tumores malignos de la vaina del nervio periférico están fuertemente asociados a la neurofibromatosis tipo I y a mutaciones en el gen NF1. Estos tumores pueden parecer similares a los schwannomas celulares o plexiformes, pero los MPNST generalmente no expresan la proteína S100.
• Perineurioma: tumores benignos del sistema nervioso periferico que surgen de las células perineurales. Los perineuriomas son más comúnmente esporádicos y se presentan con masas cutáneas palpables a lo largo de los grandes nervios, dolor y parestesias. Al igual que en el caso de los schwannomas, el diagnóstico se realiza mediante imagenología y biopsia y el tratamiento es la resección quirúrgica en pacientes sintomáticos.
• Ganglioneuroma: son tumores grandes, encapsulados y de crecimiento lento, que surgen de las células ganglionares simpáticas. Los ganglioneuromas pueden aparecer en cualquier lugar de la cadena simpática. La presentación clínica depende de su localización específica, las localizaciones comunes incluyen el mediastino, el retroperitoneo y las glándulas suprarrenales y los síntomas se deben al efecto de masa (e.g., estreñimiento, dolor radicular). El diagnóstico se realiza mediante imagenología y biopsia y el tratamiento es la resección quirúrgica.
• Quiste ganglionar: tumores quísticos benignos llenos de un líquido mucinoso y gelatinoso que surgen de una herniación del tejido conectivo asociado a las articulaciones o tendones cercanos. Los quistes ganglionares se forman principalmente en el dorso de la muñeca y su presentación está relacionada con la presión sobre los nervios circundantes, por consiguiente causa dolor, entumecimiento y debilidad. El diagnóstico se realiza mediante los antecedentes clínicos y los resultados de la exploración física, así como mediante radiografías simples, RM o ultrasonidos. El tratamiento sintomático es con aspiración o cirugía (abierta o artroscópica).
• Lipoma: tumores benignos de la grasa subcutánea que pueden aparecer en cualquier parte del cuerpo. Los lipomas suelen ser nódulos blandos e indoloros. El diagnóstico suele ser clínico, aunque el ultrasonido puede ayudar a distinguir un lipoma de las estructuras quísticas. El tratamiento es la observación o la escisión quirúrgica.