Sarcoma de Ewing

Descrição Geral

Definição

O sarcoma de Ewing (SE) é uma doença maligna óssea primária derivada de células redondas primitivas indiferenciadas.

Epidemiologia

• Tumores ósseos malignos primários:
  • 6ª neoplasia mais comum nas crianças
  • 3ª neoplasia mais comum em adolescentes e adultos jovens
  • Anualmente são diagnosticados aproximadamente 3.000 tumores ósseos malignos primários.
  • Anualmente, aproximadamente 1.500 mortes resultam de tumores ósseos malignos primários.
• Sarcoma de Ewing:
  • 10%–15% das doenças malignas ósseas primárias
  • O pico de incidência é na 2ª década de vida.
  • Homens > mulheres
  • Os brancos são os afetados com mais frequência.
  • Manifesta-se na diáfise de ossos longos e ossos planos (pélvis, omoplata)

Etiologia

• As mutações resultam na proliferação de células primitivas indiferenciadas
• Translocação das regiões ESW e ETS (t(11;22)) implicada em > 80% dos sarcomas de Ewing
• Além do SE, os tumores da família do sarcoma de Ewing também incluem tumores neuroectodérmicos primitivos e SE atípicos.
• Não estão identificados fatores desencadeantes ambientais ou associações congénitas

Fisiopatologia e Apresentação Clínica

Fisiopatologia

• Caracterizado por células redondas primitivas sem diferenciação
• Histologicamente aparece como camadas de células redondas com núcleos hipercromáticos e citoplasma escasso.
• Pode ser derivado de células da crista neural, mas a origem exata é desconhecida.
• Estreitamente relacionado com os tumores neuroectodérmicos primitivos
• Tem origem na cavidade medular, mas invade o córtex, o periósteo e os tecidos moles
• O tumor geralmente contém áreas de hemorragia e necrose extensa

Apresentação Clínica

• Dor e edema localizados:
  • Agravados pelo exercício
  • Pior à noite
  • Pode apresentar-se em muitos locais
• Massa de tecido mole palpável:
  • Marcadamente doloroso no exame
  • Fixo ao osso
  • Acompanhado por eritema e edema
• Às vezes apresenta-se com fratura patológica
• 10%–20% têm sintomas constitucionais (muitas vezes correlacionados com a doença metastática).
• Extremamente agressivo, com metástases precoces (pior fator de prognóstico)
• Pode metastizar para os pulmões, outros ossos, medula óssea.

Diagnóstico

Exames laboratoriais

• Anemia (anemia de doença crónica)
• Aumento da contagem de leucócitos
• Elevação da velocidade de sedimentação (VS) e da desidrogenase lática (LDH) (muitas vezes mal diagnosticada como osteomielite)
• Anomalias citogenéticas com a translocação clássica t(11;22) identificadas em espécimes de biópsia

Imagiologia

• Raio-X:
  • Tipicamente o 1º exame de imagem se houver suspeita deste diagnóstico
  • Lesão óssea destrutiva associada à massa de tecidos moles
  • “Pele de cebola” devido ao aspeto lamelado da reação do periósteo
  • O deslocamento do periósteo pode criar um triângulo de Codman.
  • Aspeto de osso comido por traças devido à lesão lítica e aos recortes endosteais
• Outros exames para avaliação de doenças primárias e metastáticas:
  • TC: extensão da destruição cortical e do envolvimento de tecidos moles
  • Ressonância magnética: melhor para definir a relação do tumor com os vasos e nervos
  • Scan ósseo
  • PET

Biópsia

• Diagnóstico definitivo
• Biópsia aberta preferível à agulha grossa
• Histologia: sarcoma anaplásico de pequenas células redondas azuis
• Também se deve fazer biópsia da medula óssea para excluir metástases da medula óssea.

Tratamento

Sistémico

• A quimioterapia sistémica é a base do tratamento.
• Administrada como quimioterapia de indução (neoadjuvante), e quimioterapia adicional após controlo local.
• Os regimes incluem vincristina, doxorubicina, ciclofosfamida e dactinomicina.

Tratamento local

• Excisão cirúrgica:
  • Método preferido para tratamento local do tumor primário
  • Objetivo: salvar o membro com desfiguração mínima
• Radioterapia: usado se a cirurgia não for viável.

Prognóstico

• A sobrevida global a 5 anos é > 70%.
• A resposta inicial completa à quimioterapia confere um melhor prognóstico.

Diagnóstico Diferencial

• Osteosarcoma: tumor ósseo maligno caracterizado pela produção de osso imaturo. O osteossarcoma é mais comum em crianças e adultos jovens. A apresentação inclui dor, edema, massa palpável e fraturas patológicas. O diagnóstico é suspeito em exames de imagem e confirmado com biópsia de tecidos. A abordagem inclui a resseção cirúrgica e quimioterapia sistémica.
• Condrossarcoma: tumor ósseo maligno de células produtoras de cartilagem. O condrossarcoma é mais comum em adultos mais velhos e geralmente apresenta-se como uma massa de crescimento lento associado a dor surda. O diagnóstico baseia-se em exames de imagem e biópsia, e o tratamento é uma excisão cirúrgica alargada.
• Metástase óssea: lesões ósseas metastáticas de neoplasias primárias que surgem em outros locais (mais frequentemente próstata, mama e pulmão). A apresentação inclui dor óssea, fratura patológica e sintomas constitucionais. O diagnóstico é feito com base na história clínica e nos exames de imagem. O tratamento inclui quimioterapia sistémica, bem como medidas de suporte destinadas a minimizar a dor e as fraturas patológicas.
• Tumores ósseos benignos: mais comuns do que os tumores ósseos malignos; podem ter risco de transformação maligna. Os tumores ósseos benignos incluem encondroma, osteocondroma, fibroma não ossificante, condroblastoma, osteoma osteoide, osteoblastoma, condroma periosteal, tumor de células gigantes e fibroma condromixoide, entre outros.
• Osteomielite: infeção óssea que se deve mais frequentemente a bactérias piogénicas num cenário de lesão ortopédica, ou ferida crónica não cicatrizante que se erode para o osso. A apresentação inclui dor localizada, sinais de inflamação/infeção e febre. A osteomielite pode progredir para sépsis e perda de membros. O tratamento é a antibioterapia agressiva, com ou sem desbridamento cirúrgico.
• Lesão ortopédica: tensão, entorse, dor crescente, fratura, etc. são eventos precipitantes que trazem atenção clínica aos tumores ósseos. No entanto, uma lesão ou processo mais inocente pode ser o “culpado” ao considerar a possibilidade de neoplasia óssea. A lesão ortopédica caracteriza-se por dor localizada, inflamação e/ou edema. O diagnóstico é geralmente feito clinicamente e o tratamento é de suporte.