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Rutura do Baço

A rutura esplénica é uma emergência médica que acarreta um risco significativo de choque hipovolémico e morte. As lesões do baço representam quase metade de todas as lesões de órgãos intra-abdominais. A razão mais comum para uma rutura do baço é o traumatismo abdominal contuso, nomeadamente acidentes com veículos motorizados. Contudo, para indivíduos com esplenomegália, mesmo um trauma mínimo pode resultar em lesão esplénica ou rutura. Os pacientes costumam apresentar dor abdominal no quadrante abdominal superior esquerdo; porém, a dor pode irradiar para o ombro esquerdo. Os pacientes estão em risco de instabilidade hemodinâmica devido à perda de sangue. Geralmente, o diagnóstico é feito com imagens de TC e a abordagem clínica, desde a observação até à esplenectomia, depende da estabilidade hemodinâmica do paciente.

Última atualização: May 6, 2022

Responsibilidade editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Descrição Geral

Definição

A rutura esplénica é frequentemente associada a trauma (por exemplo, um acidente de automóvel) que origina uma laceração do órgão.

Epidemiologia

  • O baço é o órgão mais frequentemente lesado e vítima de rutura no abdómen:
    • 50%–75% dos casos são causados por traumatismos contusos (causa mais comum)
    • A taxa de lesões após um traumatismo abdominal contuso pode chegar a 7,5%.
  • Mais comum em homens
  • Pico de incidência em adultos jovens (18-34 anos)

Etiologia

  • Traumáticos:
    • Acidente com veículo motorizado (causa mais comum)
    • Golpe abdominal direto
    • Queda
  • Não traumáticos:
    • Neoplasia maligna
    • Infeção
    • Iatrogénico (por exemplo, manipulação cirúrgica do órgão)

Fisiopatologia

A rutura esplénica pode ter consequências graves devido à função fisiológica particular do baço.

  • Órgão linfático secundário altamente vascularizado e crucial para o sistema imunitário
  • Funções para filtrar sangue e remover eritrócitos envelhecidos ou danificados
  • Localizado posterior- e externamente no quadrante abdominal superior esquerdo, abaixo do hemidiafragma esquerdo, e externamente à grande curvatura do estômago.
  • Esplenomegália: aumento do baço
    • Diversas causas:
      • Obstrução do fluxo de saída da veia porta hepática
      • Infiltração esplénica
      • Infeção
    • Leva a ↑ risco de rutura esplénica
Anatomy of the spleen all views

Localização do baço

Imagem por BioDigital, editado por Lecturio

Apresentação Clínica

História clínica

  • Traumatismo no quadrante abdominal superior esquerdo
  • Esplenomegália
  • Antecedentes de doenças associadas à esplenomegália:
    • Anemia falciforme
    • Malária
    • Linfoma
    • Vírus Epstein-Barr

Exame objetivo

  • Sinais vitais:
    • Taquicardia e hipotensão: sinais de choque podem ocorrer com a perda de grandes volumes de sangue.
  • Exame abdominal:
    • Laceração visível ou evidência de traumatismo contuso no abdómen
    • O sinal do cinto de segurança pode estar presente em pacientes vítimas de um acidente com um veículo motorizado.
    • Esplenomegália palpável
    • Dor abdominal, defesa, rigidez
    • Dor que irradia para o ombro esquerdo (sinal de Kehr)

Diagnóstico

A anamnese e o exame objetivo podem ser úteis, mas nem todos os pacientes com rutura esplénica têm sinais e sintomas clinicamente relevantes.

Imagiologia

  • Ecografia abdominal dedicada para trauma (focused assessment with sonography for trauma – FAST, em inglês)
    • Particularmente útil em pacientes com trauma hemodinamicamente instáveis
    • Exame FAST positivo = rebordo hipoecogénico (preto) em redor do baço
    • Um exame FAST negativo não exclui rutura esplénica.
  • Tomografia computadorizada:
    • Preferencial em pacientes hemodinamicamente estáveis com contraste endovenoso (+/- oral)
    • Sensibilidade de 98% para lesões esplénicas quando é feita com contraste endovenoso
    • Irá demonstrar hipodensidade esplénica e extravasamento do contraste endovenoso
    • A TC é excelente para classificar a gravidade da lesão e determinar se um paciente vai precisar de cirurgia.
Ct of abdomen rupture of spleen

TC de abdómen de um paciente com rutura esplénica:
A rutura esplénica tem múltiplas etiologias possíveis. O exame clínico e a anamnese são, muitas vezes, insuficientes para o diagnóstico. Uma TC do abdómen pode revelar áreas de hematoma (H) ou sangue livre.
S: baço

Imagem: “Spleen with large subcapsular hematoma” de de Kubber MM et al. Licença: CC BY 2.0

Tratamento

A abordagem da rutura esplénica depende do estado hemodinâmico do paciente:

  • Hemodinamicamente estável:
    • Observação durante 10-14 dias
    • Abordagem conservadora (não cirúrgica)
    • Transfusão de sangue e gestão da dor, conforme necessário
    • Os pacientes são aconselhados a evitar atividade extenuante durante 6-8 semanas
    • Considerar embolização angiográfica.
  • Hemodinamicamente instável:
    • Laparotomia exploratória emergente
    • Considera-se uma esplenectomia em pacientes com perda ativa de sangue que requer ≥ 4 unidades de sangue.
Splenic artery embolization rupture of spleen

Embolização da artéria esplénica:
Esta imagem mostra uma embolização angiográfica no contexto de uma lesão esplénica. A abordagem conservadora (não cirúrgica) em pacientes hemodinamicamente estáveis teve grandes melhorias nos resultados.

Imagem: “Splenic angiography obtained after the selective embolization” de Popovic P et al. Licença: CC BY 3.0

Esplenectomia

  • Resseção de partes lesionadas do baço
  • Efeitos hematológicos e imunológicos graves
  • O objetivo da cirurgia é preservar o baço e efetuar uma resseção parcial (particularmente importante em crianças).
  • Complicações:
    • Hemorragia grave e choque hipovolémico
    • Imunossupressão: aumento do risco de septicemia por bactérias encapsuladas
    • Complicações relativas ao pâncreas: lesão ou infeção

Após a esplenectomia:

Doentes asplénicos requerem vacinação contra bactérias encapsuladas:

  • Haemophilus influenzae
  • Streptococcus pneumoniae
  • Neisseria meningitidis

Relevância Clínica

  • Baço: órgão sólido com a forma de um grão de café, que pesa cerca de 150 g. O baço está localizado no abdómen, superior- e posteriormente à esquerda (hipocôndrio esquerdo), adjacente às costelas 9 a 11. O baço tem as polpas vermelha e branca, que filtra as células sanguíneas e ativa o sistema imunitário, respetivamente. Este órgão é composto por tecido muito mole e, como tal, tem um risco elevado de laceração e lesão após traumatismo abdominal.
  • Traumatismo abdominal e lesão abdominal penetrante: as lesões abdominais são classificadas como contusas ou penetrantes, conforme o mecanismo da lesão. O traumatismo abdominal contuso é o tipo mais comum de traumatismo abdominal no Serviço de Urgência. Os indivíduos que sofreram um acidente de automóvel podem apresentar uma descoberta clássica no exame objetivo denominada sinal de uso do cinto de segurança. Diversas estruturas podem ser lesadas, incluindo o duodeno, baço, fígado, rins e órgãos pélvicos. A tomografia computadorizada é a técnica de imagiologia mais adequada para os pacientes que estão hemodinamicamente estáveis.
  • Asplenia: ausência de baço. A razão anatómica mais comum para a asplenia é a remoção cirúrgica. A asplenia é congénita apenas raramente e, se for esse o caso, está frequentemente associada a uma malformação dos grandes vasos torácicos. A asplenia é denominada “funcional” quando o órgão ainda está presente no paciente, mas não funciona corretamente devido a lesões microscópicas cumulativas. A anemia falciforme é uma causa usualmente procurada em casos de asplenia funcional. Os pacientes devem ser adequadamente vacinados para prevenir a sépsis por infeções causadas por bactérias encapsuladas.
  • Mononucleose: mononucleose infeciosa, também conhecida como “a doença do beijo”. A mononucleose é uma doença altamente contagiosa causada pelo vírus Epstein-Barr. O nome popular para a mononucleose deriva do seu método de transmissão usual, através da saliva. A esplenomegália é uma complicação muito conhecida da mononucleose, que predispõe os pacientes à rutura esplénica.
  • Esplenomegália: um aumento maciço do baço. A esplenomegália torna o baço palpável sob o rebordo costal esquerdo. A ecografia demonstra uma forma saliente e arredondamento das extremidades normalmente pontiagudas do baço. Qualquer tecido ectópico, como baços acessórios, também estará hipertrofiado. A esplenomegália pode ser causada por obstrução do fluxo venoso, enfarte esplénico, neoplasia maligna e infeção ativa. A 1ª linha da abordagem clínica é o tratamento da causa subjacente. A esplenectomia é considerada em pacientes com sintomas consideráveis não aliviados pelo tratamento da doença subjacente.

Referências

  1. Akoury, T., Whetstone, D. R. (2020) Splenic rupture. StatPearls. Retrieved April 20, 2021, 2021, from https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK525951/
  2. Coccolini, F., Montori, G., et al. (2017). Splenic trauma: WSES classification and guidelines for adult and pediatric patients. World Journal of Emergency Surgery 12(40).
  3. Lieberman, M. E., Levitt, M. A. (1989). Spontaneous rupture of the spleen: a case report and literature review. Am J Emerg Med 7:28-31.
  4. Maung, A. A., Kaplan, L. J. (2019). Management of splenic injury in the adult trauma patient. UpToDate. Retrieved April 22, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/management-of-splenic-injury-in-the-adult-trauma-patient

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