Rinite

Epidemiologia e Etiologia

Epidemiologia

• Rinite infeciosa (“constipação comum” ou infeção respiratória superior (IRS)):
  • Forma mais comum
  • Comum em crianças. Incidência estimada: 6 episódios por paciente por ano
  • Cerca de 8% das IRSs são complicadas por rinossinusite em crianças dos 6 aos 35 meses
  • Doenças genéticas, como a síndrome de Kartagener (com cílios imóveis), prejudicam o movimento ciliar da mucosa e predispõem os indivíduos a episódios recorrentes de rinossinusite
• Rinite alérgica:
  • Tipo mais comum de rinite
  • Ocorre em cerca de 10%–30% dos adultos e em até 40% das crianças anualmente nos Estados Unidos
  • Aumento do risco em indivíduos com atopia, incluindo eczema ou asma
• Rinite não alérgica:
  • Afeta cerca de 7% da população dos Estados Unidos
  • Ocorre mais tardiamente na vida do que a rinite alérgica
  • 70% dos pacientes têm > 20 anos de idade; mais comum em mulheres

Etiologia

Fisiopatologia

Rinite infeciosa

• Os vírus normalmente utilizam o recetor da molécula de adesão intercelular-1 do hospedeiro para entrar nas células epiteliais nasais.
• A sinalização nas células ocorre via NF-kB levando à formação de citocinas pró-inflamatórias, o que provoca:
  • Exsudação de plasma de capilares submucosos
  • Recrutamento de células polimorfonucleares para o epitélio nasal via interleucina-8
• A produção local de citocinas e quininas resulta nos sintomas clássicos de rinite infeciosa/constipação comum.

Rinite alérgica

A reação de hipersensibilidade do tipo I desencadeia inflamação nasal, mediada pela imunoglobulina E (IgE).

• Após a exposição inicial a um alergénio em indivíduos atópicos, os anticorpos IgE ligam-se aos recetores IgE nos mastócitos em toda a mucosa respiratória e aos basófilos no sangue periférico.
• As células B diferenciam-se então em células do plasma e produzem anticorpos IgE específicos para o antigénio.
• Quando o mesmo alergénio é inalado, os anticorpos IgE ligam-se ao antigénio do alergénio.
• Mastócitos e basófilos são ativados → libertação de histamina, leucotrienos e quininas + infiltrados inflamatórios com eosinófilos → esternutos, rinorreia e congestão (sintomas de rinite alérgica)

Rinite não alérgica

• Nenhuma teoria única para a patogénese
• Os estímulos hormonais ou autonómicos produzem uma diminuição na atividade simpática e/ou um aumento na atividade parassimpática.
  • A estimulação simpática causa vasoconstrição dos vasos sanguíneos nasais (portanto, a diminuição da atividade causa diminuição da vasoconstrição quando necessário).
  • A estimulação parassimpática causa vasodilatação dos vasos sanguíneos nasais e aumento das secreções mucosas (portanto, o aumento da atividade causa uma resposta exagerada).
• Outras respostas anormais a estímulos neurogénicos incluem o aumento das concentrações do péptido vasoativo intestinal (vasodilatador potente) e da substância P (receção da dor).
• Subtipos:
  • Rinite medicamentosa: fenómeno de rebound após o uso excessivo descongestionantes nasais, geralmente observado após 3 dias consecutivos de uso
  • Rinite induzida por fármacos: causada por anti-hipertensores e AINEs
  • Rinite gestacional: edema persistente da mucosa nasal e, eventualmente, obstrução das vias aéreas podem ser provocados por alterações hormonais durante a gravidez.
  • Rinite de lua de mel: ocorre após intensa excitação sexual
  • Rinite gustativa: associada a alimentos picantes e/ou álcool, que estimulam os recetores sensoriais do palato e produzem uma resposta colinérgica
  • Rinite sem fluxo de ar: associada a atrésia das coanas e traqueostomia

Apresentação Clínica

Os sintomas gerais de rinite incluem:

• Congestão nasal: pode provocar aumento da pressão nos seios nasais, causando cefaleias
• Rinorreia: a cor da secreção nasal pode variar (clara, amarela ou verde) na rinite infeciosa.
• Esternutos
• Escorrência pós-nasal
• Prurido (geralmente no nariz, olhos e/ou garganta)
• Sintomas conjuntivais:
  • Lacrimejo ocular bilateral
  • Hiperemia conjuntival
  • Prurido ou sensação de ardor
  • Sensação de corpo estranho
• Cheirar, tossir, pigarrear, clique palatino
• Outros sintomas constitucionais podem estar presentes, como febre, mal-estar, arrepios, irritabilidade, etc.
• Achados ao exame físico (ver descrições em Diagnóstico):
  • Olheiras alérgicas
  • Fácies alérgica
  • Saudação alérgica
  • Linhas Dennie-Morgan

Os sintomas específicos dos diversos tipos de rinite incluem:

• A rinite infeciosa tem maior probabilidade de provocar complicações:
  • Sinusite
  • Otite média
  • Laringotraqueobronquite
  • Faringite
  • Pneumonia bacteriana secundária
• A rinite alérgica apresenta-se com episódios recorrentes facilmente associados a um alergénio específico. As condições associadas incluem:
  • Conjuntivite alérgica
  • Dermatite atópica
  • Asma brônquica
• A rinite não alérgica é caracterizada pela presença crónica de congestão nasal, rinorreia e escorrência pós-nasal. É distinguida por:
  • Início tardio
  • Ausência de esternutos e prurido facial
  • Congestão e escorrência (sintomas proeminentes)
  • Sintomatologia perene

Diagnóstico

O diagnóstico é clínico, baseado nos sintomas característicos, história clínica sugestiva e achados ao exame físico.

• Sintomas característicos: esternutos, rinorreia, prurido e congestão nasal, escorrência pós-nasal, tosse, fadiga, etc.
• História clínica sugestiva (dependendo do tipo de rinite):
  • Padrão de episódios
  • Cronicidade
  • Variação sazonal de sintomas
  • História de fármacos
  • Presença de patologias coexistentes
  • Exposições ocupacionais
  • História ambiental
  • Identificação de fatores precipitantes
• Achados ao exame objetivo:
  • Olheiras alérgicas: edema e escurecimento infraorbitário
  • Linhas de Dennie-Morgan: linhas ou dobras por baixo das pálpebras inferiores
  • Saudação alérgica: prega nasal transversal causada pela fricção do nariz
  • Fácies alérgica: boca aberta devido à respiração bucal com palato altamente arqueado e má oclusão dentária
  • Mucosa nasal pálida e sensível ao toque
  • Cornetos nasais edemaciados
  • Rinorreia clara
  • Retração das membranas timpânicas com acumulação de fluido seroso
  • Condições com potencial de correção cirúrgica:
    • Desvio de septo nasal
    • Pólipos
    • Hipertrofia dos cornetos
• O teste cutâneo de alergénios, o teste in vitro ou o teste radioalergossorvente (RAST) são úteis para detetar rinite alérgica, mas não são necessários para fazer o diagnóstico. O RAST mede as concentrações séricas de anticorpos IgE contra um alergénio específico.
• As análises laboratoriais de rotina são habitualmente normais e não estão indicadas no diagnóstico.

Tratamento

Rinite infeciosa

• A base do tratamento é sintomática e de suporte, visto que a maioria dos casos de rinite infeciosa são de etiologia vírica, que é autolimitada e resolve espontânea e regularmente em poucos dias.
• Alguns pacientes podem necessitar de antibióticos para uma infeção bacteriana documentada laboratorialmente.
  • Tratar a rinite provocada por estreptococos beta-hemolíticos do grupo A com penicilina PO ou amoxicilina por 10 dias (cefalexina, se história de erupção cutânea com penicilina; clindamicina ou macrólido, se história de anafilaxia com penicilina).
  • O tratamento atempado é crucial para a prevenção de febre reumática aguda.
• Devem ser identificadas e tratadas outras causas subjacentes de rinite (e.g., antirretrovirais para HIV, penicilina para estreptococos do grupo A, nistatina para candida).

Rinite alérgica

• Evitar alergénios desencadeantes (e.g., pólen, pó, pêlo animal)
• Opções de primeira linha que podem ser utilizadas por via oral ou como sprays intranasais:
  • Anti-histamínicos (e.g., fexofenadina, difenidramina, desloratadina, cetirizina, loratadina, azelastina)
  • Descongestionantes ou simpaticomiméticos (e.g., pseudoefedrina, fenilefrina)
  • Corticosteróides (e.g., budesonida, fluticasona)
  • Anticolinérgicos (e.g., brometo de ipratrópio)
  • Estabilizadores de mastócitos (e.g., spray nasal de cromoglicato de sódio)
• Opções de segunda linha:
  • Antagonistas do recetor de leucotrienos (e.g., montelucaste)
  • Imunoterapia (e.g., exposição controlada a doses crescentes de alergénio para diminuir a resposta IgE)
  • Resseção de cornetos nasais hipertrofiados ou pólipos
  • Irrigação nasal com solução salina

Rinite não alérgica

• Corrigir a causa subjacente (e.g., descontinuar fármacos, corrigir atrésia das coanas, evitar o consumo de alimentos picantes e outros fatores desencadeantes).
• Opções médicas de primeira linha:
  • Anti-histamínicos tópicos (e.g., azelastina)
  • Glucocorticóides intranasais tópicos (e.g., fluticasona)
• Opções médicas de segunda linha:
  • Combinação de anti-histamínicos tópicos e glucocorticóides intranasais tópicos
  • Descongestionantes ou simpaticomiméticos (e.g., pseudoefedrina)
  • Lavagem nasal com solução hipertónica de NaCl
  • Resseção de cornetos nasais hipertrofiados ou pólipos

Diagnóstico Diferencial

• Pólipos nasais: lesões benignas da mucosa nasal ou dos seios perinasais por inflamação crónica da mucosa que se manifesta com escorrência pós-nasal, obstrução nasal bilateral e compromisso do olfato
• Corpo estranho nasal: comum em crianças < 5 anos de idade. Frequentemente associado a alimentos ou brinquedos pequenos. Apresenta-se com rinorreia unilateral que pode tornar-se fétida ou purulenta, sinais de obstrução nasal ou epistaxis.
• Desvio de septo nasal: um desvio do septo nasal na linha média que pode provocar dispneia unilateral, congestão nasal e roncopatia
• Hipertrofia das adenóides: aumento das adenóides. Comum em crianças. Apresenta-se com respiração bucal, secreção nasal mucopurulenta, roncopatia e/ou défice auditivo.