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Rinite

A rinite é uma inflamação da mucosa nasal. Esta patologia é classificada em rinite alérgica, não alérgica e infeciosa. A rinite alérgica é causada por uma reação de hipersensibilidade do tipo I. A rinite não alérgica ocorre pelo aumento do fluxo sanguíneo para a mucosa nasal. A rinite infeciosa é provocada por uma infeção do trato respiratório superior. Todos os 3 tipos de rinite apresentam-se com congestão nasal, rinorreia e esternutos. O diagnóstico é maioritariamente clínico. O tratamento inclui anti-histamínicos, descongestionantes nasais e imunoterapia.

Última atualização: May 16, 2022

Responsibilidade editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Epidemiologia e Etiologia

Epidemiologia

  • Rinite infeciosa (“constipação comum” ou infeção respiratória superior (IRS)):
    • Forma mais comum
    • Comum em crianças. Incidência estimada: 6 episódios por paciente por ano
    • Cerca de 8% das IRSs são complicadas por rinossinusite em crianças dos 6 aos 35 meses
    • Doenças genéticas, como a síndrome de Kartagener (com cílios imóveis), prejudicam o movimento ciliar da mucosa e predispõem os indivíduos a episódios recorrentes de rinossinusite
  • Rinite alérgica:
    • Tipo mais comum de rinite
    • Ocorre em cerca de 10%–30% dos adultos e em até 40% das crianças anualmente nos Estados Unidos
    • Aumento do risco em indivíduos com atopia, incluindo eczema ou asma
  • Rinite não alérgica:
    • Afeta cerca de 7% da população dos Estados Unidos
    • Ocorre mais tardiamente na vida do que a rinite alérgica
    • 70% dos pacientes têm > 20 anos de idade; mais comum em mulheres

Etiologia

Infeciosa Alérgica Não alérgica
Geralmente provocada por uma infeção vírica ou bacteriana Reação de hipersensibilidade tipo I Aumento do fluxo sanguíneo na mucosa nasal devido a irritantes, mas não alergénios
Aguda:
  • Vírica: rinovírus (mais comum), coronavírus, vírus influenza, adenovírus, vírus parainfluenza
  • Bacteriana: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Staphylococcus aureus, Escherichia coli, Klebsiella
Crónica:
  • Fúngica: Aspergillus, Rhizopus oryzae
  • Associada a imunodeficiências
  • Sazonal (e.g., pólen, bolor)
  • Perene (e.g., pó doméstico, ácaros)
  • Ocupacional (e.g., antigénios animais; pode ser incluída em não alérgica se provocada por irritantes em vez de alergénios)
  • Rinite medicamentosa (e.g., uso excessivo de sprays descongestionantes nasais)
  • Rinite induzida por fármacos (e.g., anti-hipertensores, anti-inflamatórios não esteróides [AINEs])
  • Rinite gestacional
  • Rinite da lua de mel
  • Rinite gustativa (e.g., resposta a alimentos quentes ou picantes)
  • Rinite sem fluxo de ar (e.g., anomalias estruturais)
  • Rinite atrófica

Fisiopatologia

Rinite infeciosa

  • Os vírus normalmente utilizam o recetor da molécula de adesão intercelular-1 do hospedeiro para entrar nas células epiteliais nasais.
  • A sinalização nas células ocorre via NF-kB levando à formação de citocinas pró-inflamatórias, o que provoca:
    • Exsudação de plasma de capilares submucosos
    • Recrutamento de células polimorfonucleares para o epitélio nasal via interleucina-8
  • A produção local de citocinas e quininas resulta nos sintomas clássicos de rinite infeciosa/constipação comum.

Rinite alérgica

A reação de hipersensibilidade do tipo I desencadeia inflamação nasal, mediada pela imunoglobulina E (IgE).

  • Após a exposição inicial a um alergénio em indivíduos atópicos, os anticorpos IgE ligam-se aos recetores IgE nos mastócitos em toda a mucosa respiratória e aos basófilos no sangue periférico.
  • As células B diferenciam-se então em células do plasma e produzem anticorpos IgE específicos para o antigénio.
  • Quando o mesmo alergénio é inalado, os anticorpos IgE ligam-se ao antigénio do alergénio.
  • Mastócitos e basófilos são ativados → libertação de histamina, leucotrienos e quininas + infiltrados inflamatórios com eosinófilos → esternutos, rinorreia e congestão (sintomas de rinite alérgica)

Rinite não alérgica

  • Nenhuma teoria única para a patogénese
  • Os estímulos hormonais ou autonómicos produzem uma diminuição na atividade simpática e/ou um aumento na atividade parassimpática.
    • A estimulação simpática causa vasoconstrição dos vasos sanguíneos nasais (portanto, a diminuição da atividade causa diminuição da vasoconstrição quando necessário).
    • A estimulação parassimpática causa vasodilatação dos vasos sanguíneos nasais e aumento das secreções mucosas (portanto, o aumento da atividade causa uma resposta exagerada).
  • Outras respostas anormais a estímulos neurogénicos incluem o aumento das concentrações do péptido vasoativo intestinal (vasodilatador potente) e da substância P (receção da dor).
  • Subtipos:
    • Rinite medicamentosa: fenómeno de rebound após o uso excessivo descongestionantes nasais, geralmente observado após 3 dias consecutivos de uso
    • Rinite induzida por fármacos: causada por anti-hipertensores e AINEs
    • Rinite gestacional: edema persistente da mucosa nasal e, eventualmente, obstrução das vias aéreas podem ser provocados por alterações hormonais durante a gravidez.
    • Rinite de lua de mel: ocorre após intensa excitação sexual
    • Rinite gustativa: associada a alimentos picantes e/ou álcool, que estimulam os recetores sensoriais do palato e produzem uma resposta colinérgica
    • Rinite sem fluxo de ar: associada a atrésia das coanas e traqueostomia
Alterações patológicas na rinite não alérgica

Alterações patológicas na rinite não alérgica. Quando a mucosa nasal é exposta a irritantes, as células caliciformes sobrecarregam o epitélio normal, provocando hipersecreção de mucina e diminuição da atividade mucociliar, levando à congestão e outros sintomas de rinite.

Imagem por Lecturio.

Apresentação Clínica

Os sintomas gerais de rinite incluem:

  • Congestão nasal: pode provocar aumento da pressão nos seios nasais, causando cefaleias
  • Rinorreia: a cor da secreção nasal pode variar (clara, amarela ou verde) na rinite infeciosa.
  • Esternutos
  • Escorrência pós-nasal
  • Prurido (geralmente no nariz, olhos e/ou garganta)
  • Sintomas conjuntivais:
    • Lacrimejo ocular bilateral
    • Hiperemia conjuntival
    • Prurido ou sensação de ardor
    • Sensação de corpo estranho
  • Cheirar, tossir, pigarrear, clique palatino
  • Outros sintomas constitucionais podem estar presentes, como febre, mal-estar, arrepios, irritabilidade, etc.
  • Achados ao exame físico (ver descrições em Diagnóstico):
    • Olheiras alérgicas
    • Fácies alérgica
    • Saudação alérgica
    • Linhas Dennie-Morgan

Os sintomas específicos dos diversos tipos de rinite incluem:

  • A rinite infeciosa tem maior probabilidade de provocar complicações:
    • Sinusite
    • Otite média
    • Laringotraqueobronquite
    • Faringite
    • Pneumonia bacteriana secundária
  • A rinite alérgica apresenta-se com episódios recorrentes facilmente associados a um alergénio específico. As condições associadas incluem:
    • Conjuntivite alérgica
    • Dermatite atópica
    • Asma brônquica
  • A rinite não alérgica é caracterizada pela presença crónica de congestão nasal, rinorreia e escorrência pós-nasal. É distinguida por:
    • Início tardio
    • Ausência de esternutos e prurido facial
    • Congestão e escorrência (sintomas proeminentes)
    • Sintomatologia perene

Diagnóstico

O diagnóstico é clínico, baseado nos sintomas característicos, história clínica sugestiva e achados ao exame físico.

  • Sintomas característicos: esternutos, rinorreia, prurido e congestão nasal, escorrência pós-nasal, tosse, fadiga, etc.
  • História clínica sugestiva (dependendo do tipo de rinite):
    • Padrão de episódios
    • Cronicidade
    • Variação sazonal de sintomas
    • História de fármacos
    • Presença de patologias coexistentes
    • Exposições ocupacionais
    • História ambiental
    • Identificação de fatores precipitantes
  • Achados ao exame objetivo:
    • Olheiras alérgicas: edema e escurecimento infraorbitário
    • Linhas de Dennie-Morgan: linhas ou dobras por baixo das pálpebras inferiores
    • Saudação alérgica: prega nasal transversal causada pela fricção do nariz
    • Fácies alérgica: boca aberta devido à respiração bucal com palato altamente arqueado e má oclusão dentária
    • Mucosa nasal pálida e sensível ao toque
    • Cornetos nasais edemaciados
    • Rinorreia clara
    • Retração das membranas timpânicas com acumulação de fluido seroso
    • Condições com potencial de correção cirúrgica:
      • Desvio de septo nasal
      • Pólipos
      • Hipertrofia dos cornetos
  • O teste cutâneo de alergénios, o teste in vitro ou o teste radioalergossorvente (RAST) são úteis para detetar rinite alérgica, mas não são necessários para fazer o diagnóstico. O RAST mede as concentrações séricas de anticorpos IgE contra um alergénio específico.
  • As análises laboratoriais de rotina são habitualmente normais e não estão indicadas no diagnóstico.

Tratamento

Rinite infeciosa

  • A base do tratamento é sintomática e de suporte, visto que a maioria dos casos de rinite infeciosa são de etiologia vírica, que é autolimitada e resolve espontânea e regularmente em poucos dias.
  • Alguns pacientes podem necessitar de antibióticos para uma infeção bacteriana documentada laboratorialmente.
    • Tratar a rinite provocada por estreptococos beta-hemolíticos do grupo A com penicilina PO ou amoxicilina por 10 dias (cefalexina, se história de erupção cutânea com penicilina; clindamicina ou macrólido, se história de anafilaxia com penicilina).
    • O tratamento atempado é crucial para a prevenção de febre reumática aguda.
  • Devem ser identificadas e tratadas outras causas subjacentes de rinite (e.g., antirretrovirais para HIV, penicilina para estreptococos do grupo A, nistatina para candida).

Rinite alérgica

  • Evitar alergénios desencadeantes (e.g., pólen, pó, pêlo animal)
  • Opções de primeira linha que podem ser utilizadas por via oral ou como sprays intranasais:
    • Anti-histamínicos (e.g., fexofenadina, difenidramina, desloratadina, cetirizina, loratadina, azelastina)
    • Descongestionantes ou simpaticomiméticos (e.g., pseudoefedrina, fenilefrina)
    • Corticosteróides (e.g., budesonida, fluticasona)
    • Anticolinérgicos (e.g., brometo de ipratrópio)
    • Estabilizadores de mastócitos (e.g., spray nasal de cromoglicato de sódio)
  • Opções de segunda linha:
    • Antagonistas do recetor de leucotrienos (e.g., montelucaste)
    • Imunoterapia (e.g., exposição controlada a doses crescentes de alergénio para diminuir a resposta IgE)
    • Resseção de cornetos nasais hipertrofiados ou pólipos
    • Irrigação nasal com solução salina

Rinite não alérgica

  • Corrigir a causa subjacente (e.g., descontinuar fármacos, corrigir atrésia das coanas, evitar o consumo de alimentos picantes e outros fatores desencadeantes).
  • Opções médicas de primeira linha:
    • Anti-histamínicos tópicos (e.g., azelastina)
    • Glucocorticóides intranasais tópicos (e.g., fluticasona)
  • Opções médicas de segunda linha:
    • Combinação de anti-histamínicos tópicos e glucocorticóides intranasais tópicos
    • Descongestionantes ou simpaticomiméticos (e.g., pseudoefedrina)
    • Lavagem nasal com solução hipertónica de NaCl
    • Resseção de cornetos nasais hipertrofiados ou pólipos

Diagnóstico Diferencial

  • Pólipos nasais: lesões benignas da mucosa nasal ou dos seios perinasais por inflamação crónica da mucosa que se manifesta com escorrência pós-nasal, obstrução nasal bilateral e compromisso do olfato
  • Corpo estranho nasal: comum em crianças < 5 anos de idade. Frequentemente associado a alimentos ou brinquedos pequenos. Apresenta-se com rinorreia unilateral que pode tornar-se fétida ou purulenta, sinais de obstrução nasal ou epistaxis.
  • Desvio de septo nasal: um desvio do septo nasal na linha média que pode provocar dispneia unilateral, congestão nasal e roncopatia
  • Hipertrofia das adenóides: aumento das adenóides. Comum em crianças. Apresenta-se com respiração bucal, secreção nasal mucopurulenta, roncopatia e/ou défice auditivo.

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