Rinitis

Epidemiología y Etiología

Epidemiología

• Rinitis infecciosa («resfriado común» o infección de las vías respiratorias superiores):
  • Forma más común
  • Común en los niños. Incidencia estimada: 6 episodios por paciente cada año
  • Aproximadamente el 8% de las infecciones de las vías respiratorias superiores se complican con rinosinusitis en niños de 6–35 meses.
  • Trastornos genéticos, como el síndrome de Kartagener (con cilios inmóviles), alteran el movimiento ciliar de la mucosa y predisponen a episodios recurrentes de rinosinusitis.
• Rinitis alérgica:
  • Tipo de rinitis más común
  • Se produce en aproximadamente 10%–30% de los adultos y hasta el 40% de los niños anualmente en Estados Unidos
  • Mayor riesgo en individuos con atopia, incluyendo eczema o asma
• Rinitis no alérgica:
  • Afecta aproximadamente al 7% de la población de Estados Unidos
  • Se produce más tarde en la vida que la rinitis alérgica
  • El 70% de los pacientes la presentan con > 20 años de edad; más común en las mujeres

Etiología

Fisiopatología

Rinitis infecciosa

• Los virus suelen utilizar el receptor de la molécula de adhesión intercelular 1 del huésped para entrar en las células epiteliales nasales.
• La señalización dentro de las células se produce a través de NF-kB, lo que lleva a la producción de citoquinas proinflamatorias, que conducen a:
  • Exudación de plasma de los capilares submucosos
  • Reclutamiento de células polimorfonucleares en el epitelio nasal a través de la interleucina-8
• La producción local de citoquinas y cininas da lugar a los síntomas clásicos de la rinitis infecciosa/resfriado común.

Rinitis alérgica

La reacción de hipersensibilidad de tipo I desencadena una inflamación en la nariz, que está mediada por la inmunoglobulina E (IgE).

• Tras la exposición inicial a un alérgeno en individuos atópicos, los anticuerpos IgE se unen a los receptores IgE de los mastocitos de toda la mucosa respiratoria y a los basófilos de la sangre periférica.
• A continuación, los linfocitos B se diferencian en células plasmáticas y producen anticuerpos IgE específicos del antígeno.
• Cuando se inhala el mismo alérgeno, los anticuerpos IgE reconocen directamente al antígeno del alérgeno.
• Los mastocitos y basófilos se activan → liberación de histamina, leucotrienos y cininas + infiltrados inflamatorios con eosinófilos → estornudos, rinorrea y congestión (síntomas de rinitis alérgica)

Rinitis no alérgica

• No hay una teoría patogénica única
• Los estímulos hormonales o autonómicos producen una disminución de la actividad simpática y/o un aumento de la actividad parasimpática.
  • La estimulación simpática provoca la vasoconstricción de los vasos sanguíneos nasales (por lo que la disminución de la actividad provoca una menor vasoconstricción cuando se necesita).
  • La estimulación parasimpática provoca la vasodilatación de los vasos sanguíneos nasales y el aumento de las secreciones mucosas (por lo que el aumento de la actividad provoca una respuesta excesiva).
• Otras respuestas anormales a los estímulos neurogénicos son el aumento de las concentraciones de péptido intestinal vasoactivo (potente vasodilatador) y de la sustancia P (nocicepción).
• Subtipos:
  • Rinitis medicamentosa: fenómeno de rebote tras el uso excesivo de gotas nasales descongestionantes, que suele observarse después de 3 días de uso consecutivo
  • Rinitis inducida por medicamentos: causada por antihipertensivos y AINE
  • Rinitis del embarazo: los cambios hormonales durante el embarazo pueden causar edema persistente de la mucosa nasal e incluso la obstrucción de las vías respiratorias.
  • Rinitis de la «luna de miel»: se produce tras una intensa estimulación sexual
  • Rinitis gustativa: asociada a la comida picante y/o al alcohol, que estimula los receptores sensoriales palatinos y produce una respuesta colinérgica
  • Rinitis sin flujo de aire: asociada a atresia coanal y traqueostomía

Presentación Clínica

Los síntomas generales de la rinitis incluyen:

• Congestión nasal: puede aumentar la presión de los senos, lo que provoca cefaleas
• Rinorrea: El color de la secreción nasal puede variar (claro, amarillo o verde) en la rinitis infecciosa.
• Estornudos
• Goteo post-nasal
• Prurito (generalmente de nariz, ojos y/o garganta)
• Síntomas conjuntivales:
  • Lagrimeo en ambos ojos
  • Eritema conjuntival
  • Prurito o ardor
  • Sensación de objeto extraño
• Resoplidos, olfateo tos, carraspeo, chasqueo palatino
• Pueden observarse otros síntomas constitucionales, como fiebre, malestar, escalofríos, irritabilidad, etc.
• Hallazgos físicos:
  • Ojeras alérgicas
  • Facies alérgica
  • Saludo alérgico
  • Líneas de Dennie-Morgan

Los síntomas específicos de los distintos tipos de rinitis son los siguientes

• La rinitis infecciosa tiene más probabilidades de provocar complicaciones:
  • Sinusitis
  • Otitis media
  • Crup
  • Faringitis
  • Neumonía bacteriana secundaria
• La rinitis alérgica se presenta en forma de episodios recurrentes fácilmente relacionados con un alérgeno específico. Las condiciones asociadas incluyen:
  • Conjuntivitis alérgica
  • Dermatitis atópica
  • Asma bronquial
• La rinitis no alérgica se caracteriza por la presencia crónica de congestión nasal, rinorrea y drenaje postnasal. Se distingue por:
  • Su aparición tardía
  • Ausencia de estornudos y prurito facial
  • Congestión y drenaje (síntomas prominentes)
  • Sintomatología perenne

Diagnóstico

El diagnóstico es clínico, basado en los síntomas característicos, los antecedentes clínicos sugestivos y los hallazgos del examen físico.

• Síntomas característicos: estornudos, rinorrea, prurito y congestión nasal, goteo postnasal, tos, fatiga, etc.
• Antecedentes clínicos sugestivos (según la forma de rinitis):
  • Patrón de los episodios
  • Cronicidad
  • Variación estacional de los síntomas
  • Antecedentes de uso de medicamentos
  • Presencia de enfermedades coexistentes
  • Exposiciones ocupacionales
  • Antecedentes ambientales
  • Identificación de factores precipitantes
• Hallazgos del examen físico:
  • Ojeras alérgicas: edema infraorbitario y oscurecimiento
  • Líneas de Dennie-Morgan: líneas o pliegues debajo de los párpados inferiores
  • Saludo alérgico: pliegue nasal transversal causado por frotarse la nariz
  • Facies alérgica: boca abierta por respiración bucal con paladar muy arqueado y maloclusión dental
  • Mucosa nasal pálida y sensible al tacto
  • Cornetes nasales edematosos
  • Rinorrea clara
  • Membranas timpánicas retraídas con acumulación de líquido seroso
  • Posibles condiciones corregibles quirúrgicamente:
    • Desviación del tabique nasal
    • Pólipos
    • Agrandamiento de los cornetes
• Las pruebas cutáneas con alérgenos, las pruebas in vitro o la prueba de radioalergosorbencia (RAST, por sus siglas en inglés) son útiles para detectar la rinitis alérgica, pero no son necesarias para hacer un diagnóstico. El RAST mide las concentraciones séricas de anticuerpos IgE contra un alérgeno específico.
• Los hallazgos de laboratorio de rutina suelen ser normales y no están indicados para el diagnóstico.

Tratamiento

Rinitis infecciosa

• La base del tratamiento es sintomática y de soporte, ya que la mayoría de los casos de rinitis infecciosa son de etiología viral, que se autolimita y se resuelve de forma espontánea y estable en pocos días.
• Algunos pacientes pueden requerir antibióticos en caso de infección bacteriana evidenciada por hallazgos de laboratorio.
  • Tratar la rinitis por estreptococos beta-hemolíticos del grupo A con penicilina o amoxicilina vía oral durante 10 días (cefalexina si la penicilina causa erupción; clindamicina o macrólido si la penicilina causa anafilaxia).
  • El tratamiento oportuno es crucial para la prevención de la fiebre reumática aguda.
• Es necesario identificar y tratar otras causas subyacentes de la rinitis (e.g., terapia retroviral para el VIH, penicilina para el estreptococo del grupo A, nistatina para Candida).

Rinitis alérgica

• Evitar los alérgenos causantes (e.g., el polen, el polvo, el pelaje de los animales)
• Opciones de primera línea que pueden utilizarse por vía oral o como aerosoles intranasales:
  • Antihistamínicos (e.g., fexofenadina, difenhidramina, desloratadina, cetirizina, loratadina, azelastina)
  • Descongestionantes o simpaticomiméticos (e.g., pseudoefedrina, fenilefrina)
  • Corticosteroides (e.g., budesonida, fluticasona)
  • Anticolinérgicos (e.g., bromuro de ipratropio)
  • Estabilizadores de los mastocitos (e.g., aerosol nasal de cromolino sódico)
• Opciones de segunda línea:
  • Antagonistas de los receptores de leucotrienos (e.g., montelukast)
  • Inmunoterapia (e.g., exposición controlada a dosis gradualmente crecientes del alérgeno para reducir la respuesta de IgE)
  • Resección de cornetes nasales hipertróficos o pólipos
  • Irrigación salina nasal

Rinitis no alérgica

• Corregir la causa subyacente (e.g., suspender el medicamento causal, corregir la atresia coanal, evitar el consumo de alimentos picantes y otros desencadenantes).
• Opciones médicas de primera línea:
  • Antihistamínicos tópicos (e.g., azelastina)
  • Glucocorticoides tópicos intranasales (e.g., fluticasona)
• Opciones médicas de segunda línea:
  • Combinación de antihistamínicos tópicos y glucocorticoides tópicos intranasales
  • Descongestionantes o simpaticomiméticos (e.g., pseudoefedrina)
  • Lavado nasal con solución hipertónica de NaCl
  • Resección de cornetes nasales hipertróficos o pólipos

Diagnóstico Diferencial

• Pólipos nasales: lesiones benignas de la mucosa nasal o de los senos paranasales debidas a la inflamación crónica de la mucosa que se presentan con goteo postnasal, obstrucción nasal bilateral y deterioro del sentido del olfato.
• Cuerpo extraño nasal: común en niños < 5 años. A menudo se trata de artículos de comida o juguetes pequeños. Se presenta con rinorrea unilateral que puede volverse fétida o purulenta, signos de obstrucción nasal o epistaxis.
• Desviación del tabique nasal: desviación del tabique nasal de la línea media que puede provocar disnea unilateral, congestión nasal y ronquidos
• Hipertrofia adenoidea: agrandamiento de las amígdalas faríngeas. Frecuente en niños. Se presenta con respiración bucal, secreción nasal mucopurulenta, ronquidos y/o alteración de la audición.