Rickettsia

As “rickettsias” são uma coleção diversificada de bactérias gram-negativas intracelulares obrigatórias, que possuem tropismo por células endoteliais vasculares. Os vetores de transmissão variam de acordo com a espécie, mas englobam carraças, pulgas, ácaros e piolhos. Os agentes patogénicos clinicamente mais relevantes são R. rickettsii , que causa a febre maculosa das Montanhas Rochosas; R. prowazekii, que causa o tifo epidémico (transmitido por piolhos); R. typhi, que causa tifo endémico; e R. akari , que causa a Varicela rickettsiana. Estas doenças são uma forma de vasculite inflamatória e manifestam-se frequentemente com um quadro de febre, cefaleia e erupção cutânea. O tratamento de primeira linha é doxiciclina.

Última atualização: 17 May, 2022

Responsibilidade editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Características Gerais

Características gerais

  • Microorganismos intracelulares obrigatórios
  • Pleomórficos (cocos, bacilos)
  • Gram negativo fraco (fraca coloração de Gram)
  • Pode ser visualizado com colorações especiais como Giemsa e por técnicas de coloração de anticorpos fluorescentes diretos
  • Apresentam um número reduzido de enzimas para o metabolismo de aminoácidos, açúcares, lípidos e nucleótidos
  • Dependem das células hospedeiras para as necessidades nutricionais
  • Têm a capacidade de adquirir ATP do hospedeiro (trifosfato de adenosina)
  • Têm um tropismo por células endoteliais vasculares:
    • Causam lesão vascular direta
    • Produzem também prostaglandinas e ativam fatores de coagulação, o que pode levar a manifestações clínicas sistémicas
  • Espécies clinicamente relevantes:
    • Grupo da Febre Maculosa:
      • R. rickettsii (hemisfério ocidental)
      • R. akari (Estados Unidos, Rússia, Coreia, África do Sul)
      • Várias outras espécies (principalmente na Ásia e África)
    • Grupo do Tifo:
      • R. prowazekii
      • R. typhi

Transmissão e distribuição geográfica

  • Transmitido por vetores artrópodes
  • Na tabela abaixo está descrito um resumo das principais espécies clinicamente relevantes.
Tabela: Resumo das principais espécies clinicamente relevantes
R. rickettsii R. prowazekii R. typhi R. akari
Vetor Carraças (família Ixodidae): Dermacentor (carraça comum do cão), Amblyoma (carraça da madeira) Piolhos humanos ( Pediculus humanus corporis ):
  • Defecam na pele
  • Área de arranhões do hospedeiro.
  • Entrada através da pele pelas bactérias.
Esquilos voadores orientais, que mantêm o ciclo zoonótico com os piolhos e pulgas.
Picadas de pulgas de ratos e gatos Ácaros de ratos
Doença Febre maculosa das Montanhas Rochosas (a doença por “rickettsias” mais grave) Tifo epidémico (transmitido por piolhos) tifo endémico Varicela rickettsiana/ rickettsiose pustulosa (a doença menos grave)
Distribuição geográfica
  • América do Norte (nos EUA, sobretudo os estados do centro-sul e sudeste)
  • América do Sul e Central
  • Hoje em dia raro
  • Em algumas regiões da Ásia, África e América do Sul, particularmente em zonas de guerras/desastres/campos de refugiados, etc.
  • Distribuição mundial
  • Estados do Sudeste/Golfo do México
  • Estados Unidos (frequentemente Nova York)
  • Rússia
  • Coreia
  • África do Sul

Vídeos recomendados

Relevância Clínica (R. rickettsii)

Febre macular das Montanhas Rochosas

Epidemiologia:

  • Mais comum em ambientes rurais e suburbanos
  • Os fatores de risco incluem viver perto da floresta, andar em vegetação alta ou exposição a cães
  • Variação sazonal: maior incidência na primavera e início do verão
  • Maior incidência em pessoas de 40 a 64 anos de idade
  • Maior incidência em nativos americanos
  • Aumento da gravidade/mortalidade:
    • Sexo masculino
    • Idade avançada
    • Défice de glicose-6-fosfato desidrogenase
    • Abuso crónico de álcool
    • Origem afro-americana

Fisiopatologia:

  • Virulência:
    • Os fatores ainda não são bem compreendidos.
    • A dose de inóculo desempenha um papel importante.
  • Inoculação de uma carraça durante a alimentação
  • Os lipopolissacarídeos, as proteínas de membrana externa das “rickettsias” (rOmps) e as proteínas expostas à superfície (SEPs) atuam como adesinas nas células endoteliais.
  • As bactérias entram nas células por endocitose.
  • Uma vez no citosol, expressam proteínas que levam à polimerização dos filamentos de actina.
  • Este processo permite a passagem para as células vizinhas via filopódios derivados da membrana do hospedeiro.
  • Disseminação hematogénica e linfática subsequente
  • Lesão/necrose das células endoteliais
  • Acumulação de macrófagos/linfócitos → vasculite linfocítica

Apresentação clínica:

  • Período de incubação: 2-14 dias
  • Sintomas prodrómicos:
    • Febre, cefaleia, mialgias/artralgias: quadro que mimetiza uma infeção viral
    • Náuseas/vómitos
    • Dor abdominal comum em crianças
  • Erupção: variavelmente presente
    • Aparece nos dias 3-5 em 50% dos casos e pode nunca aparecer em cerca de 10% dos pacientes
    • Habitualmente começa nos punhos/tornozelos e alastra-se centralmente; A erupção cutânea não poupa as palmas das mãos e as plantas dos pés, mas muitas vezes não se desenvolve nessas áreas (18% a 64% dos casos)
    • Erupção macular eritematosa esbranquiçada que se torna petequial ao longo do tempo
  • Complicações:
    • Encefalite
    • Edema pulmonar
    • Síndrome de dificuldade respiratória aguda
    • Arritmia cardíaca
    • Coagulopatia
    • Hemorragia gastrointestinal
    • Necrose cutânea
  • O tratamento de escolha é a doxiciclina .

Prognóstico:

  • Era pré-antibiótico: 20%–25% de mortalidade (intervalo: 20%–80%)
  • Atualmente mortalidade de 3%–5%, maioritariamente devido ao atraso no diagnóstico e tratamento

Identificação:

  • Biópsia de pele (punção de 3 mm): teste de imunofluorescência/coloração de imunoperoxidase (70% de sensibilidade, 100% de especificidade)
  • A cultura é difícil, perigosa e reservada essencialmente para fins de investigação.
  • Serologia: não é útil para o diagnóstico, dado que estabelece o diagnóstico apenas post-factum
  • Os testes de reação em cadeia da polimerase (PCR) de amostras de sangue não são úteis (baixa sensibilidade)
Erupção manchada característica da febre maculosa das montanhas rochosas

Erupção cutânea característica da febre maculosa das Montanhas Rochosas: mão e punho de uma criança afetada

Imagem : “Rocky Mountain spotted fever PHIL 1962 lores” por CDC. Licença: Domínio Público

Relevância Clínica (R. prowazekii, R. typhi, R. akari)

Tifo epidémico (transmitido por piolhos) (R. prowazekii)

O tifo epidémico (transmitido por piolhos) é atualmente uma doença rara.

Patogénese :

  • Lesão direta às células endoteliais seguida de resposta imune
  • Resulta em permeabilidade vascular, edema, ativação da coagulação e inflamação
  • Vasculite linfocítica, trombose, hemorragia microscópica

Apresentação clínica :

  • Febre, tosse, cefaleia, mal-estar, náuseas, mialgias
  • Pode ser confundido com febre tifóide em zonas tropicais
  • Rash:
    • Macular ou maculopapular, petequial e confluente sem tratamento; inicia-se no tronco e alastra-se para as extremidades
    • Começa vários dias após o início dos sintomas; muitas vezes não está presente
  • Os sintomas neurológicos (confusão, coma, convulsões) são comuns.
  • O envolvimento pulmonar está presente em 35% dos pacientes (pneumonia intersticial, edema, derrame pleural)

Doença de Brill-Zinsser:

  • Recorrência de sintomas do tifo anos após a infeção inicial
  • Geralmente apresenta-se na forma ligeira associada a febre, cefaleia, mal-estar e erupção cutânea
  • Diagnóstico:
    • Biópsia de pele (punção de 3 mm): coloração imuno-histoquímica
    • Também é possível a utilização de testes para a deteção do piolho
  • Tratamento: doxiciclina
  • Prognóstico: A doença não tratada é fatal em 7% a 40% casos.
  • Prevenção:
    • Lavagem das roupas e roupa de cama em água quente ou lavagem a seco.
    • Usar permetrina ou outros inseticidas se necessário.
Erupção cutânea em paciente com tifo epidêmico

Erupção cutânea num paciente com tifo epidémico

Imagem: “Epidemic typhus Burundi” por D. Raoult, V. Roux, JB Ndihokubwayo, G. Bise, D. Baudon, G. Martet e R. Birtles. Licença: Domínio Público

Tifo endémico (murino) (R. typhi)

  • Distribuição mundial
  • Mais frequente em áreas com acumulação de ratos
  • Em regiões temperadas, mais comum no final do verão e início do outono
  • Vasculite inflamatória
  • Os sintomas são frequentemente ligeiros, a mortalidade é baixa
  • Febre, cefaleia, mialgias e erupção cutânea
  • Nos casos graves pode apresentar disfunção neurológica, renal, cardíaca, pulmonar ou hepática
  • Tratamento: doxiciclina
  • Prognóstico: doença grave associada à idade avançada, comorbilidades; taxa de mortalidade de 1%

Varicela rickettsiana (R. akari)

  • Os ratos são os reservatórios naturais.
  • Os ácaros dos camundongos raramente mordem humanos, exceto se estivermos perante uma população de camundongos reduzida.
  • Período de incubação: 10-14 dias
  • Lesão inicial: pequena pápula que se transforma em vesícula e posteriormente uma escara
  • Sintomas constitucionais: febre, mal-estar e cefaleia
  • Erupção cutânea :
    • Generalizada
    • Maculopapular que se torna papulovesicular, seguida de crostas de escara
    • As lesões formam crostas que curam sem deixar cicatrizes.
  • Diagnóstico: sinais e sintomas clínicos, dados epidemiológicos e colheita de plasma convalescente
  • Tratamento e prognóstico: doxiciclina; a febre dura entre 6 a 10 dias
Escara preta e crostosa indolor de rickettsialpox

Escara de “rickettsias”, caracteristicamente indolor, preta e crostosa, que corresponde ao último estadio da erupção cutânea típica (máculas → pápulas → vesículas → crostas/escaras que cicatrizam sem deixar cicatrizes).

Imagem: “Rickettsialpox lesion” por Krusell A, Comer JA, Sexton DJ. Licença: Domínio Público

Referências

  1. Sexton D.J., McClain M.T. (2020). Biology of Rickettsia rickettsii infection. Retrieved January 6, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/biology-of-rickettsia-rickettsii-infection
  2. Sexton D.J., McClain M.T. (2020). Clinical manifestations and diagnosis of Rocky Mountain spotted fever. Retrieved January 6, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/clinical-manifestations-and-diagnosis-of-rocky-mountain-spotted-fever
  3.  Sexton D.J., McClain M.T. (2019). Epidemic typhus. Retrieved January 6, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/epidemic-typhus
  4. Sexton D.J., McClain M.T. (2020). Murine typhus. Retrieved January 6,  2021, from https://www.uptodate.com/contents/murine-typhus
  5. Sexton D.J., McClain M.T. (2020). Rickettsialpox. Retrieved January 6, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/rickettsialpox
  6. Petri, W.A. (2020). Overview of rickettsial and related infections. Merck Manuals Professional Edition. Retrieved January 17, 2021, from https://www.merckmanuals.com/professional/infectious-diseases/rickettsiae-and-related-organisms/overview-of-rickettsial-and-related-infections
  7. Riedel, S., Hobden, J.A. (2019). Rickettsia and Related Gener. In Riedel, S, Morse, S.A., Mietzner, T., Miller, S. (Eds.), Jawetz, Melnick, & Adelberg’s Medical Microbiology (28th ed, pp. 357-363).
  8. CDC. Rocky Mountain spotted fever (RMSF) | tick-borne diseases | ticks | cdc. (2020, October 1). Retrieved on Jan. 18, 2021, from https://www.cdc.gov/ticks/tickbornediseases/rmsf.html
  9. Walker, D.H., Dumler, J.S., Blanton, L.S., Marrie, T. (2018). Diseases Caused by Rickettsiae, Mycoplasmas, and Chlamydia. In Jameson, J.L., et al. (Ed.), Harrison’s Principles of Internal Medicine (20th ed. Vol 1, pp. 1303–1309).

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