Rickettsia

Características Generales

Características generales

• Organismos intracelulares obligados
• Pleomórficos (cocos, bacilos, hilos)
• Débilmente gramnegativo (mala tinción de Gram)
• Se pueden visualizar con tinciones especiales como Giemsa y mediante técnicas de tinción directa de anticuerpos fluorescentes
• Carecen de enzimas para el metabolismo de aminoácidos, azúcares, lípidos y nucleótidos
• Dependen de las células huésped para sus necesidades nutricionales
• Tienen la capacidad de adquirir ATP (adenosín trifosfato) del huésped
• Tienen un tropismo por las células del endotelio vascular:
  • Causan lesión vascular directa
  • También producen prostaglandinas y activan factores de coagulación, lo que puede conducir a manifestaciones clínicas sistémicas
• Especies clínicamente relevantes:
  • Grupo de fiebre maculosa:
    • R. rickettsii (hemisferio occidental)
    • R. akari (Estados Unidos, Rusia, Corea, Sudáfrica)
    • Otras múltiples especies (principalmente en Asia y África)
  • Grupo de tifus:
    • R. prowazekii
    • R. typhi

Transmisión y geografía

• Transmitida por vectores artrópodos
• En la siguiente tabla se describe en resumen las principales especies clínicamente relevantes.

Relevancia Clínica (R. rickettsii)

Fiebre maculosa de las Montañas Rocosas

Epidemiología:

• Más común en entornos rurales y suburbanos
• Los factores de riesgo incluyen vivir cerca del bosque, caminar en la hierba alta o estar expuesto a perros
• Variación estacional: mayor incidencia en primavera y principios de verano
• Mayor incidencia en personas de 40–64 años de edad
• Mayor incidencia en nativos americanos
• Mayor gravedad/letalidad:
  • Sexo masculino
  • Edad adulta
  • Deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa
  • Abuso crónico de alcohol
  • Origen afroamericano

Fisiopatología:

• Virulencia:
  • Los factores no se comprenden del todo.
  • La dosis de inoculación puede influir.
• Inoculación de una garrapata que se alimenta
• Los lipopolisacáridos, las proteínas de la membrana externa de las rickettsias y las proteínas expuestas en la superficie actúan como adhesinas para las células endoteliales.
• Las bacterias entran a las células por endocitosis.
• Una vez en el citosol, expresan proteínas que conducen a la polimerización de los filamentos de actina
• Este proceso permite el paso a las células vecinas a través de filopodios derivados de la membrana huésped.
• Propagación posterior a través del torrente sanguíneo y el sistema linfático
• Daño/necrosis de las células endoteliales
• Acumulación de macrófagos/linfocitos → vasculitis linfocítica

Presentación clínica:

• Período de incubación: 2–14 días
• Síntomas prodrómicos:
  • Fiebre, cefalea, mialgia/artralgia: imita una infección viral
  • Náuseas/vómitos
  • Dolor abdominal, común en niños
• Erupción: presente de forma variable
  • Aparece en los días 3–5 en el 50 % de los casos y es posible que nunca aparezca en aproximadamente el 10% de los pacientes
  • Por lo general, comienza en las muñecas/tobillos y se extiende centralmente; la erupción no respeta las palmas de las manos ni las plantas de los pies, pero a menudo nunca se desarrolla en estas áreas (18%–64% de los casos)
  • Erupción macular eritematosa que palidece y se vuelve petequial con el tiempo
• Complicaciones:
  • Encefalitis
  • Edema pulmonar
  • Síndrome de dificultad respiratoria aguda
  • Arritmias cardíacas
  • Coagulopatía
  • Hemorragia gastrointestinal
  • Necrosis cutánea
• El tratamiento preferido es la doxiciclina.

Pronóstico:

• Era anterior a los antibióticos: 20%–25% mortalidad (rango: 20%–80%)
• Actualmente de 3%–5%, principalmente debido a retrasos en el diagnóstico y el tratamiento

Identificación:

• Biopsia de piel (sacabocados de 3 mm): prueba de inmunofluorescencia/tinción de inmunoperoxidasa (70% sensible, 100 % específico)
• El cultivo es difícil, peligroso y se reserva principalmente para fines de investigación.
• Serología: no es útil para el diagnóstico, ya que establece el diagnóstico solo post-factum
• Las pruebas de reacción en cadena de la polimerasa (PCR, por sus siglas en inglés) de muestras de sangre no son útiles (baja sensibilidad)

Relevancia Clínica (R. prowazekii, R. typhi, R. akari)

Tifus epidémico (transmitido por piojos) (R. prowazekii)

El tifus epidémico (transmitido por piojos) es ahora una enfermedad rara.

Patogénesis:

• Lesión directa a las células endoteliales seguida de respuesta inmunitaria
• Resulta en permeabilidad vascular, edema, activación de la coagulación e inflamación
• Vasculitis linfocítica, trombosis, hemorragia microscópica

Presentación clínica:

• Fiebre, tos, cefalea, malestar general, náuseas, mialgias
• Puede confundirse con fiebre tifoidea en zonas tropicales
• Erupción:
  • Macular o maculopapular, petequial y confluente sin tratamiento; comienza en el tronco y se extiende a las extremidades
  • Comienza varios días después del inicio de los síntomas; a menudo no está presente
• Los síntomas neurológicos (confusión, coma, convulsiones) son comunes.
• Afectación pulmonar en el 35% de los pacientes (neumonía intersticial, edema, derrames pleurales)

Enfermedad de Brill-Zinsser:

• Recurrencia de los síntomas del tifus años después de la infección inicial
• Generalmente, enfermedad leve asociada con fiebre, cefalea, malestar general y erupción cutánea
• Diagnóstico:
  • Biopsia de piel (sacabocados de 3 mm): tinción inmunohistoquímica
  • También se pueden analizar piojos encontrados en el paciente
• Tratamiento: doxiciclina
• Pronóstico: la enfermedad no tratada es fatal en el 7%–40% de los casos.
• Prevención:
  • Control de piojos del cuerpo lavando la ropa y las sábanas con agua caliente o lavando la ropa en seco.
  • Usar permetrina u otros insecticidas según sea necesario.

Tifus endémico (murino) (R. typhi)

• Distribución a nivel mundial
• Más frecuente en áreas con acumulación de ratas
• En regiones templadas, es más común a fines del verano y principios del otoño
• Vasculitis inflamatoria
• Los síntomas son generalmente leves, la letalidad es baja
• Fiebre, cefalea, mialgias y erupción
• En casos severos, puede presentarse con disfunción neurológica, renal, cardíaca, pulmonar o hepática
• Tratamiento: doxiciclina
• Pronóstico: enfermedad grave asociada a la vejez, comorbilidades; la tasa de letalidad es del 1%

Rickettsiosis vesiculosa (R. akari)

• Los ratones sirven como reservorios naturales.
• Los ácaros de los ratones rara vez pican a los humanos, a menos que se reduzca la población de ratones.
• Período de incubación: 10–14 días
• Lesión inicial: una pequeña pápula que forma una vesícula y luego una escara
• Síntomas constitucionales: fiebre, malestar y cefalea
• Erupción:
  • Generalizada
  • Maculopapular que se vuelve papulovesicular, seguido de costra escara
  • Las lesiones forman costras que desaparecen sin dejar cicatrices.
• Diagnóstico: síntomas y signos clínicos, datos epidemiológicos y sueros de convalecientes
• Tratamiento y pronóstico: doxiciclina; sin tratamiento, la fiebre dura de 6–10 días