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Ressonância Magnética (RMN)

Ressonância Magnética (RMN)

A ressonância magnética (RMN) é uma técnica que utiliza campos magnéticos e pulsos de radiofrequência para produzir imagens altamente detalhadas da anatomia humana. A RMN consegue detetar pequenas alterações, delinear corretamente lesões e caracterizar malformações vasculares. Tecidos moles, como as alterações que afetam estruturas não ósseas, podem ser avaliados por RMN. As imagens podem ser obtidas na maioria dos planos (são frequentemente utilizados os planos sagital, coronal e axial). Ao contrário da TC, a RMN não expõe os pacientes a radiação ionizante. Existem algumas limitações desta modalidade de imagem: a RMN é cara, demorada e não está facilmente disponível em alguns centros. Adicionalmente, os pacientes com implantes ou dispositivos ferromagnéticos não podem ser expostos ao equipamento da RMN, que possui ímanes. Os estudos de contraste podem resultar em complicações renais; assim, a determinação da função renal é necessária antes da utilização de determinados agentes de contraste.

Última atualização: May 19, 2022

Responsibilidade editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Conteúdo

Terminologia e Aspetos Tecnológicos

Mecanismo

  • O corpo humano é rico em protões:
    • Estes protões alinham-se com um forte campo magnético.
    • Uma corrente de radiofrequência (RF) consegue fazer com que os protões girem fora do equilíbrio.
    • Quando a corrente é removida, os protões realinhar-se-ão com o campo magnético. Dependendo da natureza química, o alinhamento diferirá:
      • No tempo que demora para realinhar
      • Na quantidade de energia libertada
    • Os sensores (como os utilizados na RMN) podem diferenciar entre tipos de tecidos com base nestas propriedades.
  • As imagens de RMN são criadas pela manipulação magnética de átomos de hidrogénio:
    • Através de um íman com corrente elétrica contínua, criando um campo magnético permanente
    • São transmitidos pulsos de RF, que excitam e alteram a orientação dos protões.
    • Assim que terminam os pulsos de RF, os protões:
      • Realinham-se com o campo magnético
      • Libertam energia na forma de um pulso de RF
    • As bobinas recebem estes sinais dos protões, sendo então processados numa imagem através de um algoritmo informático.

Produção de imagem

  • Sequências de pulso:
    • Protocolos de imagem predeterminados específicos para a área do corpo avaliada, cujos parâmetros incluem:
      • Tempo de repetição (TR): tempo entre 2 pulsos de RF
      • Tempo de eco (TE): tempo entre o pulso de RF e o seu eco
    • Destaque das diferentes características dos tecidos
  • Ao definir os parâmetros acima mencionados, as imagens são criadas com base nos seguintes fatores:
    • Densidade de protões (DP): densidade de iões de hidrogénio nos tecidos
    • T1:
      • Tempo de relaxamento para os protões se alinharem longitudinal/paralelamente ao campo magnético
      • TR e TE curtos
    • T2:
      • Tempo de relaxamento para os protões se alinharem transversal/perpendicularmente ao campo magnético
      • TR e TE longos
  • Supressão de sinal (sequências de pulso de recuperação da inversão):
    • Supressão de sinais de alguns tipos de tecidos: parecem escuros em vez de brilhantes
    • Ao criar imagens DP-, T1- ou T2- ponderadas, os sinais de outros tecidos são suprimidos:
      • FLAIR (fluid-attenuated inversion recovery): suprime a água
      • STIR (short tau inversion recovery): suprime a gordura
    • Permite uma melhor visualização de contraste e caracterização de lesões específicas
Imagem de ressonância magnética (rmn)

RMN

Imagem: “MRI-Philips” por Jan Ainali. Licença: CC BY 3.0

Vídeos recomendados

11:39
Magnetic Resonance Imaging (MRI)

Interpretação

  • A estrutura é descrita como:
    • Hiperintensa:
      • Indica que a estrutura apresenta mais intensidade de sinal
      • Mais brilhante do que as estruturas adjacentes
    • Hipointensa:
      • Indica que a estrutura apresenta baixa intensidade de sinal
      • Mais escura do que as estruturas adjacentes
  • Uso de FLAIR: sequência de RMN com ponderação em T2 onde o LCR é suprimido, para que outras hiperintensidades em T2 sejam mais facilmente visíveis (edema)
  • Contraste:
    • Metais pesados
    • Frequentemente com gadolínio
    • Aumenta a velocidade de realinhamento dos protões com o campo magnético (quanto mais rápido o realinhamento, mais brilhante a imagem)
    • Fornecido ao paciente antes ou durante a RMN
    • Administrado por diferentes vias (e.g., intravenosa e intra-articular)
    • Excretado pelos rins
Tabela: Interpretação de RMN
Tecido Imagens ponderadas em T1 Imagens ponderadas em T2
Fluido (e.g., LCR) Escuro Brilhante
Substância branca Cinza claro Cinza escuro
Substância cinzenta Cinza Cinza claro
Gordura Brilhante Brilhante
Inflamação Escuro Brilhante
T1 sequence and t2 sequence comparison

Observar o aspeto da substância branca, substância cinzenta, LCR e gordura (no tecido subcutâneo) na sequência T1 e na sequência T2.

Imagem: “T1t2PD” por Kieran Maher. Licença: Domínio Público, edição por Lecturio.
Abdominal mri t1 vs t2 sequence

A RMN abdominal revela uma massa bem definida de alta intensidade que surge homogeneamente intensa na imagem com ponderação em T1 (A), mas heterogeneamente intensa na imagem com ponderação em T2 (B).
Observar que o fígado, que está presente entre a parede abdominal e a massa, surge brilhante na sequência T1 e escuro na sequência T2.

Imagem: “A giant adrenal pseudocyst presenting with right hypochondralgia and case: A case report” por Momiyama M, Matsuo K, Yoshida K, Tanaka K, Akiyama H, Yamanaka S, Endo I. Licença: CC BY 2.0
Mri t2-weighted flair image

Imagem de RMN com ponderação em T2 FLAIR a revelar hiperintensidades talâmicas bilaterais num caso de encefalite vírica

Imagem: “Bilateral thalamic hyperintensities in a case of viral encephalitis” por Mohanasundaram K, Narayanan S, Kumarasamy S. Licença: CC BY 2.0

Indicações e Contraindicações

Sistema nervoso central (SNC)

  • Acidentes cerebrovasculares: a RMN apresenta maior sensibilidade na deteção de enfartes agudos utilizando imagens ponderadas em difusão.
  • Tumores cerebrais: primários (e.g., glioblastoma multiforme) ou secundários
  • Encefalite/meningite
  • Demência (e.g., doença de Alzheimer)
  • Hérnia discal
  • Lesões da medula espinhal
Mri cerebrovascular events

Imagens de RMN de pacientes com eventos cerebrovasculares:
a: RMN axial de mulher índice (30 anos) com acidente vascular cerebral embólico no território vascular da artéria cerebral média direita
b: RMN FLAIR coronal de paciente do sexo masculino (38 anos) com acidente vascular cerebral embólico no território vascular da artéria cerebral média esquerda
c: RMN FLAIR de paciente do sexo feminino (46 anos) com acidente vascular cerebral isquémico transitório e lesões microangiopáticas e isquémicas lacunares periventriculares e subcorticais (seta branca)

Imagem: “Alpha-galactosidase A p.A143T, a non-Fabry disease-causing variant” por Lenders, M., et al. Licença: CC BY 4.0
Mri of the brain at four-time points

Ressonância magnética cerebral em 4 ocasiões:
Cada linha representa um exame com aquisição coronal de FLAIR (ou T2 (d)), T1 com contraste coronal e T2 axial (ou FLAIR (l)).
Após a 1.ª RMN em 2006 (a, e, i), a revelar um tumor sem realce, o paciente foi submetido a cirurgia, sendo diagnosticado um astrocitoma WHO II°.
Em 2008, tumor recorrente (b ,f ,j) com realce acentuado pelo contraste (f), correlacionando-se com a malignidade comprovada histologicamente para um glioblastoma WHO IV°, comprovado por RMN. Novamente, a recorrência do tumor com realce periférico (c, g, k) foi documentada em 04/2011 e foi realizada cirurgia.
Em 08/2011 (d, h, l) a RMN cerebral revelou que o tumor local com realce do contraste estaria sob controlo e não seria responsável pela deterioração do estado neurológico.

Imagem: “Extracranial glioblastoma with synchronous metastases in the lung, pulmonary, lymph nodes, vertebrae, cervical muscles, and epidural space in a young patient – case report and review of literature” por Blume C, von Lehe M, van Landeghem F, Greschus S , Boström J. Licença: CC BY 2.0
Atrophy of frontal and temporal lobes mri

Atrofia dos lobos frontal e temporal (setas) bilateralmente, à esquerda mais proeminente que à direita (demência frontotemporal)

Imagem: “Paranoid personality masking an atypical case of frontotemporal dementia” por Iroka N, Jehangir W, Ii JL, Pattan V, Yousif A, Mishra AK. Licença: CC BY 2.0
Mri scan of large extrusion of the disc

Imagem de ressonância magnética a revelar extensa protusão discal (à direita) entre as vértebras L5 e S1

Imagem: “Lagehernia” por Mjorter. Licença: Domínio Público
T2w sagittal mri image

a: Imagem de RMN sagital com ponderação em T2 de homem de 29 anos a revelar contusão da medula ao nível de C6-7 e protusão de múltiplos discos
b: Imagem de RMN sagital com ponderação em T2 do mesmo paciente realizada após um ano, a revelar diminuição do tamanho da contusão

Imagem: “Adult Spinal Cord Injury Without Radiographic Abnormalities (SCIWORA): Clinical and Radiological Correlations” por Sharma S, Singh M, Wani IH, Sharma S, Sharma N, Singh D. Licença: CC BY 2.0

Sistema musculoesquelético

  • Lesões no joelho: ruturas do menisco, ligamento cruzado anterior (LCA)/ligamento cruzado posterior (LCP), fraturas, etc.
  • Tumores de tecidos moles: avaliação do componente de tecidos moles em tumores ósseos primários
  • Lesões no ombro: rutura da coifa dos rotadores, capsulite adesiva, rutura do labrum, etc.
Bucket-handle tear of the lateral meniscus mri

Gradiente com ponderação em T2* coronal denominado RMN de sequência de eco:
Rutura em alça de balde do menisco lateral (vermelho)
Menisco medial intacto (verde)

Imagem: “MBq korbhenkelriss” por MBq. Licença: Domínio Público
Proton density mri in a coronal plane of the knee

RMN de densidade de protões em plano coronal do joelho a revelar uma lesão meniscal medial de grau 2

Imagem: “Proton density MRI of a grade 2 medial meniscal tear” por Nicolas Lefevre, et al. Licença: CC BY 4.0
Mri of rotator cuff full-thickness tear of the supraspinatus

RMN a revelar rutura completa da coifa dos rotadores (supraespinhoso)

Imagem: “Full-thickness Tear” por Medscape. Licença: Domínio Público

Outros sistemas

  • Cancro retal
  • Cancro da próstata
  • Massas hepáticas:
    • Massas benignas
    • Massas malignas
  • Rastreio de cancro da mama em portadoras BRCA
Mri soft tissue tumor

Achados na RMN:
a: A imagem axial com ponderação em T1 revela um tumor de tecidos moles com um sinal isointenso.
b: A imagem axial com ponderação em T2 revela um tumor de tecidos moles com sinal de alta intensidade.
c: Imagem axial com realce pelo gadolínio na área lateral da estrutura representada

Imagem: “Diagnosis of extraskeletal myxoid chondrosarcoma in the thigh using EWSR1 – NR4A3 gene fusion: A case report” por Journal of Medical Case Reports. Licença: CC BY 4.0
Sagittal view of the peritoneal reflection rectal mri

Visão sagital da reflexão peritoneal (linha vermelha) através de RMN retal

Imagem: “Is rectal MRI beneficial for determining the location of rectal cancer with respect to the peritoneal reflection?” por Jung EJ, Ryu CG, Kim G, Kim SR, Nam SE, Park HS, Kim YJ, Hwang DY. Licença: CC BY 3.0
Tumor location with respect to the peritoneal reflection mri

Localização do tumor em relação à reflexão peritoneal:
A: tumor acima da reflexão peritoneal
B: tumor na reflexão peritoneal
C: tumor abaixo da reflexão peritoneal

Imagem: “Is rectal MRI beneficial for determining the location of rectal cancer with respect to the peritoneal reflection?” por Jung EJ, Ryu CG, Kim G, Kim SR, Nam SE, Park HS, Kim YJ, Hwang DY. Licença: CC BY 3.0
Mip dce-mri images

Imagem de RMN com aquisição de contraste dinâmica com projeção de intensidade máxima (PIM) antes (A) e após quimioterapia (B) em mulher de 53 anos com carcinoma ductal invasivo, grau 3. Observar o tumor primário (seta), bem como a linfadenopatia axilar (cabeças de seta). Observa-se uma resposta completa do tumor primário à quimioterapia, bem como a resolução completa da linfadenopatia axilar após a quimioterapia (B).

Imagem: “MRI for breast cancer: Current indications” por Ojeda-Fournier H, Comstock CE. Licença: CC BY 2.0

Contraindicações

Contra-indicações relevantes em pacientes com:

  • Implantes ferromagnéticos: o movimento ou possibilidade de sobreaquecimento podem provocar lesão.
  • Dispositivos elétricos ou mecânicos:
    • Implantes cocleares
    • Pacemakers
    • Bombas de infusão de fármacos/insulina
  • Claustrofobia: pré-tratada com sedativos
  • Alergia ao contraste: pode manifestar-se com anafilaxia
  • Alteração da função renal:
    • Uma contraindicação relativa, porque os agentes mais recentes à base de gadolínio, como o ProHance, não requerem a verificação da TFG antes da sua administração.
    • Para as formas mais antigas de gadolínio:
      • Verificar a função renal (não pode ser utilizado quando TFG < 30).
      • É importante evitar a fibrose sistémica nefrogénica (um distúrbio fibrótico das articulações e órgãos em pacientes com insuficiência renal que recebem gadolínio).

Vídeos recomendados

8:58
Acute Stroke: Evaluation and Workup

Outras Modalidades de Imagem

Comparação de modalidades de imagem

Tabela: Comparação de métodos de imagem
Radiografia TC Ecografia RMN
Mecanismo de aquisição Radiação ionizante Radiação ionizante Energia acústica Pulsos ferromagnéticos
Custo relativo Barato Caro Muito barato Muito caro
Portátil Sim Não Sim Não
Duração do exame Segundos < 1 minuto Segundos Muitos minutos até cerca de 1 hora
Contraste Não Pode ser necessário Pode ser necessário Pode ser necessário

Outras modalidades de imagem por sistemas

  • Imagiologia do SNC (cérebro, medula espinhal e coluna vertebral):
    • A radiografia é frequentemente usada para avaliar fraturas da coluna vertebral.
    • A TC é uma boa escolha para traumatismos cranianos e para excluir hemorragia intracraniana.
    • A RMN fornece imagens mais detalhadas do cérebro e da medula espinhal, permitindo a identificação de enfartes, tumores, hérnia discal e doença desmielinizante.
  • Radiologia pulmonar e imagiologia do mediastino:
    • A radiografia é o estudo de imagem inicial preferido para identificar patologia pulmonar.
    • A TC fornece imagens mais detalhadas do parênquima pulmonar, estruturas mediastínicas e vasculatura.
    • A RMN não é frequentemente utilizada, mas pode ser realizada para avaliar doença maligna e patologias cardíacas.
    • A ecografia pode ser utilizada para uma avaliação rápida do trauma à cabeceira do doente e para guiar procedimentos (toracocentese).
  • Imagiologia da mama:
    • A mamografia é frequentemente a escolha inicial para o rastreio do cancro da mama.
    • A RMN pode ser utilizada para avaliar e estadiar o cancro da mama.
    • A ecografia é útil para avaliar os gânglios linfáticos e guiar a biópsia.
  • Imagiologia do abdómen e renal:
    • A radiografia é frequentemente utilizada para avaliar cálculos renais, obstrução intestinal e pneumoperitoneu. Além disto, o bário pode ser utilizado para avaliar a deglutição e a função intestinal.
    • A TC e a RMN fornecem avaliações mais detalhadas das vísceras e vasculatura abdominal.
    • A medicina nuclear pode ser utilizada para avaliar a função da vesícula biliar, esvaziamento gástrico e hemorragia GI.
  • Imagiologia do útero e ovários:
    • A ecografia é a modalidade mais utilizada para avaliar os ovários e o útero, incluindo o seguimento de gestações e as causas de hemorragia uterina anormal.
    • A TC e a RMN fornecem imagens mais detalhadas e geralmente são úteis na avaliação de quistos, doenças malignas e massas benignas.
  • Imagiologia do sistema músculoesquelético:
    • A radiografia é frequentemente utilizada para excluir fraturas.
    • A TC é mais sensível para patologia óssea, incluindo osteomielite.
    • A RMN é preferida para a avaliação de tecidos moles, como a avaliação de doenças malignas e miosite.
    • A cintilografia óssea pode ser útil na identificação de fraturas ocultas, osteomielite e doença óssea metabólica.

Referências

  1. Guha-Thakurta, N., Ginsberg, LE (2011). Capítulo 13. Imagem da coluna vertebral. Em Chen, MM, Pope, TL, Ott, DJ (Eds.). Basic Radiology, 2e. McGraw-Hill.
  2. Zaer, NF, Amini, B., Elsayes, KM (2014). Overview of diagnostic modalities and contrast agents. Em Elsayes, KM, Oldham, SA (Eds.). Introduction to Diagnostic Radiology. McGraw-Hill.
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