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Rastreio do Cancro da Próstata

O cancro da próstata é uma das neoplasias mais comuns que afeta o sexo masculino. Nos Estados Unidos, o risco de diagnóstico de cancro da próstata ao longo da vida é de cerca de 11%, e o risco de morte por essa patologia ao longo da vida é de 2,5%. O cancro da próstata é uma neoplasia de crescimento lento que demora anos (ou mesmo décadas) para evoluir para doença avançada, e muitos homens permanecem assintomáticos e morrem de outras condições médicas. O método preferido para o rastreio é o teste do antigénio específico da próstata (PSA). Diversas patologias como a prostatite e a hiperplasia prostática benigna também estão associadas a níveis elevados de PSA. Assim, pode ser necessária a confirmação do diagnóstico através de biópsia prostática, que acarreta riscos. A recomendação atual contempla a discussão sobre os riscos e benefícios entre o doente e o médico, com avaliação do risco daquele doente para o desenvolvimento de cancro da próstata. Os fatores considerados nesta discussão incluem a idade do doente, a esperança de vida, a história familiar, as comorbidades e os valores individuais sobre o rastreio e as consequências associadas à abordagem desta patologia.

Última atualização: 1 Jun, 2022

Responsibilidade editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Descrição Geral

Cancro da próstata

  • Neoplasia da glândula prostática
  • O adenocarcinoma é responsável por > 90% dos casos.

Epidemiologia

  • Globalmente:
    • 2.º diagnóstico de cancro mais comum em homens
    • > 1.3 milhões de casos diagnosticados anualmente
  • Nos Estados Unidos:
    • 3.ª causa mais comum de cancro em homens
    • Aproximadamente 192.000 casos diagnosticados anualmente
    • O risco de diagnóstico de cancro da próstata ao longo da vida é de 11%.
    • O risco de morte por cancro da próstata ao longo da vida é de 2,5%.
  • Sobrevida aos 5 anos após o diagnóstico:
    • Doença localizada ou disseminação regional: quase 100%
    • Doença metastática à distância: 31%

Fatores de risco

Fatores inerentes (fatores principais):

  • Idade
    • Raro antes dos 40 anos
    • Pico entre os 65 e os 74 anos de idade
  • Maior prevalência e início mais precoce em afro-americanos
  • História familiar de cancro da próstata, sobretudo em familiares de 1.º grau diagnosticados com idade < 65 anos
  • História familiar de outras neoplasias hereditárias
    • Cancro da mama, mutações nos genes BRCA1 e BRCA2
    • Melanoma
    • Cancro colorretal, síndrome de Lynch
    • Cancro do ovário
    • Cancro do pâncreas

Fatores médicos:

  • Obesidade
  • Inibidores da 5-alfa redutase (e.g., finasterida)
    • ↓ níveis do antigénio específico da próstata (PSA, pela sigla em inglês)
    • ↑ risco de cancro da próstata de alto grau
  • Infeção por Trichomonas vaginalis

Fatores sociais e ambientais:

  • Dieta rica em gordura e pobre em vegetais
  • Tabagismo
  • Exposição ao Agente Laranja
    • Herbicida e produto desfolhante químico usado durante a Guerra do Vietnam entre 1965 e 1972
    • Associado a cancro mais agressivo
  • Exposição a clordecona
    • Inseticida usado entre 1973 e 2003 nas Caraíbas
    • Com ligação aos receptores de estrogénio, o que pode contribuir para o desenvolvimento de neoplasia

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Justificação do Rastreio

Rastreio individualizado

  • O rastreio oferece um potencial benefício ligeiro na redução do risco de morte por cancro da próstata.
  • O potencial benefício demorará muitos anos, eventualmente décadas, enquanto que os malefícios ocorrerão logo após o início do rastreio.
  • O cancro da próstata geralmente apresenta uma taxa de crescimento lenta, na qual:
    • Metade dos casos não se manifesta clinicamente.
    • Os doentes frequentemente morrem de outras patologias médicas.
  • Cada doente é encorajado a refletir sobre os potenciais benefícios e danos discutidos, com base nos seus próprios valores.

Benefícios do rastreio

  • Objetivos:
    • Identificar cancro da próstata localizado de alto risco que pode ser tratado com sucesso
    • Prevenir a morbilidade e a mortalidade relacionadas com o cancro da próstata, incluindo doença avançada ou metastática
  • Benefícios do rastreio baseado na PSA:
    • Em homens entre os 55 e os 69 anos, o rastreio pode prevenir 1,3 mortes por cancro da próstata por 1.000 homens rastreados ao longo de 13 anos.
    • O rastreio pode prevenir 3 casos de cancro da próstata metastizado por 1.000 homens.
    • No entanto, os ensaios não demonstraram uma redução na mortalidade por todas as causas.

Riscos do rastreio

  • Danos associados ao rastreio:
    • Resultados falsos positivos frequentes
    • Leva a sobrediagnóstico (cancro diagnosticado em homens que, de outra forma, não teriam cancro sintomático ao longo da vida)
  • Potenciais danos relacionados com a biópsia diagnóstica:
    • Dor
    • Infeção
    • Hemorragia retal
    • Obstrução urinária
    • Dano psicológico
  • Potenciais danos do tratamento do cancro:
    • Disfunção erétil (até 50% dos doentes)
    • Incontinência urinária
    • Disfunção intestinal
    • Dano psicológico

Recomendações de Rastreio

United States Preventive Service Task Force (USPSTF)

  • Homens entre os 55–69 anos devem:
    • Discutir os potenciais benefícios e danos com o seu médico
    • Considerar a idade, história familiar, raça/etnia, comorbilidades e esperança de vida
    • Realizar uma decisão individual sobre o rastreio
  • Homens ≥ 70 anos:
    • Os benefícios não superam os danos expectáveis.
    • Não devem ser rastreados por rotina para o cancro da próstata
  • Homens que não expressem vontade de participar no rastreio não devem ser rastreados.

American Cancer Society

  • O rastreio não deve ocorrer sem uma discussão sobre os danos e os benefícios.
  • Esta discussão deve ocorrer aos:
    • 50 anos em homens com risco médio para cancro da próstata e esperança de vida ≥ 10 anos
    • 45 anos em homens com alto risco de cancro da próstata (afro-americanos ou familiar de 1.º grau diagnosticado com cancro da próstata com idade < 65 anos)
    • 40 anos para homens com maior risco (> 1 familiar de 1.º grau com cancro da próstata com idade < 65 anos)

Estratégia de Rastreio: PSA

O antigénio específico da próstata é, atualmente, o único método de rastreio recomendado para o cancro da próstata.

Contexto

  • Proteína produzida por células normais e neoplásicas da próstata
  • Em indivíduos saudáveis, uma pequena proporção entra na corrente sanguínea.

Causas de elevação do PSA sérico no cancro da próstata

  • Aumento do número de células produtoras de PSA, apesar do facto de que as células malignas geralmente produzem menos PSA
  • Interrupção na arquitetura normal e na membrana basal, permitindo que uma proporção maior de PSA entre na corrente sanguínea

Interpretação de resultados

  • Não existe um valor de cut-off de PSA perfeito que evite todos os falsos positivos ou todos os falsos negativos.
    • Taxa de falsos positivos: aproximadamente 70%
      • Causas benignas de elevação dos níveis de PSA (que contribuem para a taxa de falsos positivos)
        • Hiperplasia benigna da próstata
        • Prostatite
        • Retenção urinária
        • Procedimentos urológicos (cistoscopia, resseção transuretral da próstata)
    • Taxa de falsos negativos: aproximadamente 15%
  • Positivo: PSA ≥ 4 ng/mL
    • O nível mais amplamente aceite, que tenta equilibrar os compromissos entre a sensibilidade e a especificidade
    • Caraterísticas do teste para este nível de cut-off:
      • Para deteção de qualquer cancro da próstata: sensibilidade = 21%; especificidade = 91%
      • Para deteção de cancro de alto grau: sensibilidade = 51%
    • Diferentes níveis de cut-off para a tomada de decisão: intervalos de referência específicos por idade, dado que os níveis de PSA tendem a aumentar com a idade
  • Negativo: PSA < 4 ng/mL
    • É necessário acompanhamento
    • Para doente sob inibidor da 5-alfa redutase (ARI, pela sigla em inglês):
      • Deve ser aplicado um fator de correção para uma interpretação precisa, pois os ARIs reduzem os níveis de PSA.
      • Se se verificar um aumento dos níveis de PSA, estes doentes devem ser encaminhados para Urologia.
Digital rectal exam

Toque retal para rastreio do cancro da próstata

Imagem: “Digital rectal exam” por Unknown Illustrator. Licença: Public Domain

Acompanhamento

  • Repetição do teste a cada 1–2 anos se o nível for < 4 ng/mL.
    • As recomendações relacionadas com o intervalo variam entre as diferentes organizações.
    • Pode ser individualizado tendo por base o nível de PSA e os fatores de risco do doente
  • Considerar repetir o teste em 6–8 semanas se o nível estiver entre 4 e 7 ng/mL, para exclusão de causas benignas.
    • Se o nível de PSA permanecer elevado, ou > 7 ng/mL no rastreio inicial, referenciar a Urologia.
    • A investigação urológica adicional pode incluir:
      • Proporção de PSA livre:total (f/t) (f/t PSA < 10%–15% sugere cancro)
      • Densidade de PSA (relação entre o nível de PSA e o volume da próstata medido por ecografia transretal)
      • Análise molecular e genómica
      • Ressonância magnética (RM) da próstata
      • Biópsia de próstata

Estratégia de Rastreio: Toque Retal

  • Já não é recomendado em indivíduos assintomáticos
  • Baixa sensibilidade e especificidade
  • Não fornece informações adicionais ao teste de PSA

Referências

  1. American Cancer Society (2019). Recommendations for Prostate Cancer Early Detection. https://www.cancer.org/cancer/prostate-cancer/detection-diagnosis-staging/acs-recommendations.html
  2. United States Preventive Services Task Force (2018). Prostate Cancer: Screening. https://www.uspreventiveservicestaskforce.org/uspstf/announcements/final-recommendation-statement-screening-prostate-cancer
  3. Jahn, J., Giovannucci, E., Stampfer, M. (2015). The High Prevalence of Undiagnosed Prostate Cancer at Autopsy: Implications for Epidemiology and Treatment of Prostate Cancer in the Prostate-Specific Antigen-Era. Int J Cancer, 137(12): 2795–2802.
  4. Hoffman, R.M. (2020). Screening for prostate cancer. UpToDate. Retrieved December 20, 2020, from https://www.uptodate.com/contents/screening-for-prostate-cancer
  5. Sartor, A.O. (2020). Risk factors for prostate cancer. UpToDate. Retrieved December 20, 2020, from https://www.uptodate.com/contents/risk-factors-for-prostate-cancer
  6. Mark, J.R. (2019). Prostate cancer. MSD Manual Professional Version. https://www.msdmanuals.com/professional/genitourinary-disorders/genitourinary-cancer/prostate-cancer
  7. Tracy, C.R., Brooks, N.A., and Said, M. (2020). Prostate cancer. Medscape. https://emedicine.medscape.com/article/1967731-overview

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