Tamizaje de Cáncer de Próstata

Descripción General

Cáncer de próstata

• Cáncer de próstata
• El adenocarcinoma representa > 90% de los casos.

Epidemiología

• A nivel mundial:
  • 2do cáncer más comúnmente diagnosticado en hombres
  • > 1,3 millones de casos diagnosticados anualmente
• En Estados Unidos:
  • 3ra causa principal de cáncer en hombres
  • Aproximadamente 192 000 casos diagnosticados anualmente
  • El riesgo de por vida de un diagnóstico de cáncer de próstata es del 11%.
  • El riesgo de por vida de fallecer por cáncer de próstata es del 2,5%.
• Supervivencia a los 5 años después del diagnóstico:
  • Enfermedad localizada o diseminación regional: casi el 100%
  • Enfermedad metastásica a distancia: 31%

Factores de riesgo

Factores inherentes (factores principales):

• Edad
  • Raro antes de los 40 años
  • Pico entre los 65 y 74 años
• Más común y de inicio más temprano en los afroamericanos
• Antecedentes familiares de cáncer de próstata, particularmente en familiares de 1er grado que fueron diagnosticados < 65 años
• Antecedentes familiares de otros cánceres hereditarios
  • Cáncer de mama, mutaciones de los genes BRCA1 y BRCA2
  • Melanoma
  • Cáncer colorrectal, síndrome de Lynch
  • Cáncer de ovarios
  • Cáncer de páncreas

Factores médicos:

• Obesidad
• Inhibidores de la 5-alfa reductasa (e.g., finasteride)
  • ↓ niveles de antígeno prostático específico (PSA, por sus siglas en inglés)
  • ↑ riesgo de cáncer de próstata de alto grado
• Infección por Trichomonas vaginalis

Factores sociales y ambientales:

• Dieta rica en grasas y baja en vegetales
• Tabaquismo
• Exposición al Agente Naranja
  • Herbicida y químico defoliante utilizado durante la Guerra de Vietnam entre 1965 y 1972
  • Asociado con un cáncer más agresivo
• Exposición a la clordecona
  • Insecticida utilizado entre 1973 y 2003 en el Caribe
  • Se une a los receptores de estrógeno, que pueden contribuir al desarrollo de malignidades

Razonamiento del Tamizaje

Tamizaje individualizado

• El tamizaje ofrece un pequeño beneficio potencial para reducir la posibilidad de muerte por cáncer de próstata.
• El beneficio potencial tomará muchos años, incluso décadas, mientras que los daños ocurren poco después de que comience el tamizaje.
• El cáncer de próstata a menudo tiene una tasa de crecimiento lenta, en la que:
  • La mitad de los casos no se presentan clínicamente.
  • Los pacientes frecuentemente fallecen a causa de otras afecciones médicas.
• Se anima a cada paciente a decidir sobre los posibles beneficios y daños discutidos en función de sus propios valores.

Beneficios del tamizaje

• Objetivos:
  • Identificar el cáncer de próstata localizado de alto riesgo que puede tratarse con éxito
  • Prevenir la morbilidad y la mortalidad relacionadas con el cáncer de próstata, incluida la enfermedad avanzada o metastásica
• Beneficios del tamizaje basado en PSA:
  • En los hombres de 55–69 años, las pruebas de tamizaje pueden prevenir 1,3 muertes por cáncer de próstata por cada 1 000 hombres evaluados durante 13 años.
  • El tamizaje puede prevenir 3 casos de cáncer de próstata metastásico por cada 1 000 hombres.
  • Sin embargo, los ensayos no han demostrado una reducción de la mortalidad por todas las causas.

Riesgos del tamizaje

• Daños del tamizaje:
  • Resultados frecuentes de falsos positivos
  • Conduce a un sobrediagnóstico (cáncer diagnosticado en hombres que de otro modo no tendrían cáncer sintomático en su vida)
• Posibles daños de la biopsia diagnóstica:
  • Dolor
  • Infección
  • Hemorragia rectal
  • Obstrucción urinaria
  • Daño psicológico
• Posibles daños del tratamiento del cáncer:
  • Disfunción eréctil (hasta el 50% de los pacientes)
  • Incontinencia urinaria
  • Disfunción intestinal
  • Daño psicológico

Recomendaciones del Tamizaje

United States Preventive Service Task Force (USPSTF)

• Los hombres de 55–69 años deben:
  • Discutir los posibles beneficios y daños con su médico
  • Considerar la edad, los antecedentes familiares, la raza/etnia, las comorbilidades y la esperanza de vida
  • Tomar una decisión individual sobre el tamizaje
• Hombres ≥ 70 años:
  • Los beneficios no superan los daños esperados.
  • No deben realizarse pruebas de tamizaje de cáncer de próstata de forma rutinaria
• Los hombres que no expresan una preferencia por el tamizaje no deben someterse al mismo.

American Cancer Society

• El tamizaje no debe realizarse sin una discusión sobre los daños y beneficios.
• Esta discusión debería ocurrir a los:
  • 50 años de edad para hombres con un riesgo promedio de cáncer de próstata y una esperanza de vida ≥ 10 años
  • 45 años de edad para hombres con alto riesgo de cáncer de próstata (afroamericanos y aquellos con un familiar de 1er grado diagnosticado con cáncer de próstata < 65 años)
  • 40 años para hombres con mayor riesgo (> 1 pariente de 1er grado que tuvo cáncer de próstata < 65 años)

Estrategia de Tamizaje: PSA

El antígeno prostático específico es actualmente el único método de tamizaje recomendado para el cáncer de próstata.

Contexto

• Una proteína producida por células prostáticas normales y neoplásicas
• En individuos sanos, una pequeña proporción ingresará al torrente sanguíneo.

Causas de elevación de PSA sérico en el cáncer de próstata

• Un mayor número de células que producen PSA, a pesar de que las células malignas generalmente producen menos PSA
• Interrupción en la arquitectura normal y en la membrana basal, lo que permite que una mayor proporción de PSA ingrese al torrente sanguíneo

Interpretación de resultados

• No existe un valor de corte de PSA perfecto que evite todos los falsos positivos o todos los falsos negativos.
  • Tasa de falsos positivos: aproximadamente el 70%
    • Causas benignas de niveles elevados de PSA (que contribuyen a la tasa de falsos positivos)
      • Hiperplasia prostática benigna
      • Prostatitis
      • Retención urinaria
      • Procedimientos urológicos (cistoscopia, resección transuretral de próstata)
  • Tasa de falsos negativos: aproximadamente el 15%
• Positivo: PSA ≥ 4 ng/mL
  • Estándar más ampliamente aceptado, que intenta equilibrar las compensaciones entre sensibilidad y especificidad
  • Características de la prueba en este punto de corte:
    • Para la detección de cualquier cáncer de próstata: sensibilidad = 21%; especificidad = 91%
    • Para la detección de cáncer de alto grado: sensibilidad = 51%
  • Diferentes puntos de corte para la toma de decisiones: rangos de referencia específicos para cada edad, ya que los niveles de PSA tienden a aumentar con la edad

• Negativo: PSA <4 ng/mL
  • Se necesita seguimiento
  • Para pacientes que toman un inhibidor de la 5-alfa reductasa:
    • Se debe aplicar un factor de corrección para una interpretación precisa, ya que los inhibidores de la 5-alfa reductasa reducen los valores de PSA.
    • Si hay un aumento en el nivel de PSA, se debe referir a urología.

Seguimiento

• La prueba debe repetirse cada 1–2 años si el nivel es < 4 ng/mL.
  • Las recomendaciones del intervalo varían entre organizaciones.
  • Pueden individualizarse según el nivel de PSA y los factores de riesgo del paciente
• Considere repetir la prueba en 6–8 semanas si el nivel está entre 4 y 7 ng/mL para descartar causas benignas.
  • Si el PSA aún está elevado, o > 7 ng/mL en el tamizaje inicial, referir a urología.
  • Los exámenes urológicos adicionales pueden incluir:
    • Relación PSA libre:total (< 10%–15% sugiere cáncer)
    • Densidad de PSA (relación entre el nivel de PSA y el volumen de la próstata medido en un ultrasonido transrectal)
    • Análisis molecular y genómico
    • Resonancia magnética (RM) de la próstata
    • Biopsia de próstata

Estrategia de Tamizaje: Tacto Rectal

• Ya no se recomienda para pacientes asintomáticos
• Baja sensibilidad y especificidad
• No proporciona información adicional a una prueba de PSA