Púrpura Trombocitopénica Imune

Descrição Geral

Definição

A púrpura trombocitopénica imune (PTI) é uma trombocitopenia adquirida que resulta de autoanticorpos dirigidos a antigénios plaquetários.

Epidemiologia

• Prevalência anual nos Estados Unidos:
  • 8 casos por 100.000 crianças
  • 12 casos por 100.000 adultos
• 40% dos pacientes têm menos de 10 anos de idade.
• O pico de incidência em crianças é de 2 a 4 anos de idade.
• O pico de incidência em adultos é de 20 a 50 anos.
• Em adultos, as mulheres são mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome afetadas do que os homens.
• ⅕–⅓ dos casos são assintomáticos.

Etiologia

• Destruição de plaquetas circulantes mediada por anticorpos
• Anticorpos contra a glicoproteína (GP) de superfície plaquetária IIb/IIIa
• Um mecanismo adicional pode incluir a destruição autoimune de megacariócitos (progenitores de plaquetas)
• Primária: trombocitopenia isolada (plaquetas < 100.000/mm³)
• Secundário (após um evento desencadeante):
  • Infeções subjacentes (por exemplo, Helicobacter pylori Helicobacter pylori A spiral bacterium active as a human gastric pathogen. It is a gram-negative, urease-positive, curved or slightly spiral organism initially isolated in 1982 from patients with lesions of gastritis or peptic ulcers in Western Australia. Helicobacter pylori was originally classified in the genus campylobacter, but RNA sequencing, cellular fatty acid profiles, growth patterns, and other taxonomic characteristics indicate that the micro-organism should be included in the genus Helicobacter. It has been officially transferred to Helicobacter gen. Helicobacter ( H. pylori H. pylori A spiral bacterium active as a human gastric pathogen. It is a gram-negative, urease-positive, curved or slightly spiral organism initially isolated in 1982 from patients with lesions of gastritis or peptic ulcers in Western Australia. Helicobacter pylori was originally classified in the genus campylobacter, but RNA sequencing, cellular fatty acid profiles, growth patterns, and other taxonomic characteristics indicate that the micro-organism should be included in the genus Helicobacter. It has been officially transferred to Helicobacter gen. Helicobacter), VHC, citomegalovírus, vírus varicela zoster, EBV EBV Epstein-barr virus (EBV) is a linear, double-stranded DNA virus belonging to the herpesviridae family. This highly prevalent virus is mostly transmitted through contact with oropharyngeal secretions from an infected individual. The virus can infect epithelial cells and B lymphocytes, where it can undergo lytic replication or latency. Epstein-Barr Virus, VIH)
  • Doenças autoimunes (por exemplo, lúpus eritematoso sistémico (LES))
  • Doenças linfoproliferativas
• Induzida por fármacos: quinina, sulfonamidas, heparina

Fisiopatologia e Apresentação Clínica

Fisiopatologia

• Anti-GPIIb/IIIa são anticorpos IgG IgG The major immunoglobulin isotype class in normal human serum. There are several isotype subclasses of igg, for example, igg1, igg2a, and igg2b. Hypersensitivity Pneumonitis produzidos por células B.
• A produção é desencadeada por células T auxiliares CD4+.
• Os macrófagos esplénicos são as principais células apresentadoras de antigénios.
• Os anticorpos anti-GPIIb/IIIa ligam-se à glicoproteína da superfície das plaquetas.
• As plaquetas marcadas são sequestradas no baço por macrófagos esplénicos.
• A morfologia plaquetária na PTI é normal.
• A limitação da trombopoiese na medula óssea não pode manter uma contagem normal de plaquetas circulantes

Apresentação clínica

Início:

• Aguda:
  • Apresentação mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome comum
  • Geralmente segue-se a uma vacinação ou doença viral (até 6 meses)
  • Mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome comum em crianças
  • Normalmente resolve em 6 meses
  • Pode ser assintomática
• Crónica:
  • Persiste > 12 meses
  • Insidiosa
  • Geralmente apresenta-se com um distúrbio autoimune ou doença crónica
  • Mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome comum em adultos
  • Mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome comum em mulheres

Manifestações clínicas:

• Assintomática:
  • Muitos pacientes são assintomáticos.
  • Pacientes com contagem de plaquetas > 50.000/mm³ raramente apresentam sintomas de hemorragia.
  • Em alguns, a fadiga pode ser o único sintoma de apresentação.
• Ligeira:
  • Contagem de plaquetas 30.000–50.000/mm³
  • Petéquias
  • Hemorragia prolongada pós-lesão
  • Hemorragia menstrual excessiva
  • Epistáxis
• Moderada:
  • Contagem de plaquetas 10.000–30.000/mm³
  • Hematomas fáceis
  • Hemorragia espontânea
  • Púrpura (não palpável; geralmente áreas dependentes)
• Severa:
  • Contagem de plaquetas inferior a 10.000/mm³
  • Hemorragia intracraniana
  • Hemorragia GI
  • Choque hemorrágico potencial

Diagnóstico

História clínica

• Infeção recente
• Fármacos
• Doenças crónicas subjacentes
• Hematomas espontâneos, hemorragia com trauma minor e/ou hemorragias nasais
• Menstruação abundante
• Fadiga inexplicável
• História familiar (para excluir outras causas de trombocitopenia)

Exame objetivo

• Pele e mucosas:
  • Petéquias
  • Equimoses
  • Púrpura não palpável
  • Bolhas hemorrágicas nas membranas mucosas (“púrpura húmida”; um preditor de hemorragia mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome grave)
• Às vezes, não há nenhum achado do exame físico
• A esplenomegalia não é um sintoma de apresentação da PTI.

Exames laboratoriais

• Hematologia:
  • Hemograma: trombocitopenia (plaquetas < 100.000 /mm³) sem outras alterações
  • Tempo de hemorragia: prolongado
  • PT, aPTT, INR: normais
• Serologia:
  • VIH/VHC para excluir trombocitopenia associada à doença
  • H. pylori H. pylori A spiral bacterium active as a human gastric pathogen. It is a gram-negative, urease-positive, curved or slightly spiral organism initially isolated in 1982 from patients with lesions of gastritis or peptic ulcers in Western Australia. Helicobacter pylori was originally classified in the genus campylobacter, but RNA sequencing, cellular fatty acid profiles, growth patterns, and other taxonomic characteristics indicate that the micro-organism should be included in the genus Helicobacter. It has been officially transferred to Helicobacter gen. Helicobacter (associada a PTI)
  • ANA se suspeita de LES
• Esfregaço de sangue: plaquetas grandes (não é um achado universal)
• Aspirado de medula óssea:
  • Não precisa de ser feito por rotina para o diagnóstico de PTI
  • Feito apenas para excluir outros distúrbios da medula óssea
  • Mostra um número normal ou aumentado de megacariócitos (morfologia normal)

Tratamento

Tratamento

Indicações:

• Plaquetas < 30.000/mm³
• Hemorragia ativa

Hemorragia ligeira:

• Transfusão de plaquetas
• Glucocorticoides

Hemorragia grave (GI/intracraniana; contagem de plaquetas: < 10.000/mm³):

• Transfusão de plaquetas
• Imunoglobulina intravenosa
• Imunoglobulina anti-D/Rho(D):
  • Para pacientes com tipo sanguíneo fator rhesus (Rh)+
  • Satura os macrófagos com eritrócitos revestidos com anti-D
  • Espera-se alguma hemólise, mas a destruição das plaquetas é atrasada.

Terapias adicionais para hemorragia ativa/persistente:

• Ressuscitação com fluidos IV/transfusão de sangue
• Remover o agente precipitante (se houver)
• Suspender fármacos lesivos
• Terapia antifibrinolítica (ácido tranexâmico)
• Fator recombinante Ⅶa
• Agonistas do recetor de trombopoietina
• A esplenectomia emergente é o último recurso para a falência do tratamento médico.

Sem hemorragia e contagem de plaquetas > 30.000/mm³:

• Monitorização, observação, educação
• Não é necessário tratamento.

Evitar:

• Fármacos antiplaquetários
• Anticoagulantes
• Trauma

Episódios recorrentes/refratários:

• Se dependente de esteroides: a esplenectomia é uma opção razoável.
• Os agonistas do recetor de trombopoietina podem ser considerados se a esplenectomia for contraindicada.

PTI pós-esplenectomia/refratária a esteroides:

• Trombopoietina ( romiplostim Romiplostim Hematopoietic Growth Factors, eltrombopag Eltrombopag Hematopoietic Growth Factors)
• Imunomoduladores (azatioprina, ciclofosfamida, rituximab Rituximab A murine-derived monoclonal antibody and antineoplastic agent that binds specifically to the cd20 antigen and is used in the treatment of leukemia; lymphoma and rheumatoid arthritis. Immunosuppressants)

Prognóstico

• 80% das crianças têm remissão espontânea.
• 10% dos adultos têm remissão espontânea (geralmente nos primeiros 6 meses).
• ⅓–⅔ dos pacientes alcançarão contagens de plaquetas estáveis e seguras com terapias de 1ª linha.
• A mortalidade é apenas marginalmente maior do que a da população em geral.

Diagnóstico Diferencial

• Doença de Von Willebrand (DvW): o distúrbio hemorrágico hereditário mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome comum causado pela alteração do fator de von Willebrand (FvW). Hematomas e hemorragia mucocutânea são manifestações comuns da DvW. A maioria dos indivíduos com DvW tem hemograma normal e muitos têm estudos de coagulação normais, mas alguns têm aPTT prolongado. O tratamento geralmente é com desmopressina.
• Coagulação intravascular disseminada (CID): uma complicação de muitas doenças, a CID é um desequilíbrio entre pró e anticoagulantes. A formação de trombos cria um consumo excessivo de plaquetas, fatores de coagulação e fibrinogénio. A apresentação inclui sinais e sintomas de trombocitopenia. É comum haver morbilidade e mortalidade elevadas e a CID requer cuidados emergentes que incluem transfusão de hemoderivados e tratamento do processo subjacente.
• Púrpura trombocitopénica trombótica: um distúrbio congénito ou adquirido devido a uma deficiência na metaloproteinase responsável pela degradação do FvW. A púrpura trombocitopénica trombótica entra nos diagnósticos diferenciais com PTI e CID (todos se apresentam com trombocitopenia). O diagnóstico é clínico e suportado por estudos de sangue e esfregaço sanguíneo. A púrpura trombocitopénica trombótica é mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome aguda do que a PTI, exigindo plasmaférese urgente.
• Púrpura de Henoch-Schönlein: uma vasculite autoimune de pequenos vasos que tipicamente se apresenta como uma tétrade de dor abdominal, hematúria, artrite e erupção cutânea purpúrica. O diagnóstico é frequentemente estabelecido clinicamente e o tratamento é principalmente de suporte e focado nos sintomas.
• Infeções e medicamentos: muitas infeções e medicamentos podem causar trombocitopenia por vários mecanismos não imunes. Exemplos incluem supressão da medula óssea, hiperesplenismo e consumo de plaquetas.