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Prostatite

A prostatite é uma inflamação ou uma condição irritativa da próstata que se apresenta como diferentes síndromes: bacteriana aguda, bacteriana crónica, prostatite crónica/dor pélvica crónica e assintomática. A prostatite bacteriana é mais fácil de identificar clinicamente e o tratamento (antibióticos) está mais bem estabelecido. Se a condição está num estado agudo ou crónico determina a duração do tratamento com antibióticos. As principais ferramentas de diagnóstico são a história, exame físico e investigação das fontes de infeção (urinálise e cultura). O toque retal só é recomendado em pacientes com prostatite crónica e não numa prostatite bacteriana aguda devido ao risco de sépsis. A síndrome da dor pélvica crónica é um diagnóstico de exclusão e requer tratamento multimodal da dor com as expectativas do paciente estabelecidas. O tipo assintomático é um achado incidental que é reconhecido quando um paciente tem outros problemas urológicos.

Última atualização: 14 Apr, 2022

Responsibilidade editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Descrição Geral

Definição

A prostatite é a inflamação da glândula prostática que se apresenta como diferentes síndromes:

  • Prostatite bacteriana aguda: infeção bacteriana aguda da próstata com sintomas do trato urinário inferior
  • Prostatite bacteriana crónica: infeção bacteriana crónica da próstata com sintomas do trato urinário inferior
  • Prostatite crónica/síndrome da dor pélvica crónica (CPPS, pela sigla em inglês):
    • Dor pélvica inferior crónica e inflamação da próstata ≥ 3 meses
    • Pode ou não estar associado a infeção
  • Prostatite inflamatória assintomática: inflamação não infecciosa e inespecífica da próstata

Epidemiologia e etiologia

  • A prostatite é responsável por 2 milhões de consultas de urologia nos Estados Unidos anualmente.
    • CPPS é o diagnóstico mais comum.
    • A incidência de prostatite bacteriana aguda e crónica é de cerca de 4%–5% .
  • Fatores de risco para a prostatite bacteriana aguda e crónica:
    • Distúrbios inflamatórios: cistite ou uretrite
    • Outras infeções genitourinárias (GU):
      • Infeções do trato urinário por Gram-negativos (Escherichia coli, Enterobacter e Serratia) são responsáveis por 80% dos casos em homens com > 35 anos.
      • DSTs: Neisseria gonorrhoeae e Chlamydia trachomatis em homens com < 35 anos.
    • Cálculos na próstata ou na bexiga são como um nicho para uma infeção
    • Iatrogénica:
      • Instrumentação GU recente
      • Cateteres de Foley de uso crónico
      • Trauma GU
    • Considerações anatómicas: As estenoses uretrais podem aumentar o risco de prostatite.
  • Dor pélvica crónica/CPPS: patogénese incerta
  • Prostatite inflamatória assintomática: na maioria das vezes é um achado incidental e sem etiologia subjacente geralmente encontrada
Aparência microscópica da prostatite crônica

Aparência microscópica da prostatite crónica:
Numerosos linfócitos pequenos e azul-escuros são observados no estroma entre as glândulas.

Imagem : “The relationship between histological prostatitis and lower urinary tract symptoms and sexual function” por Kumsar S, Kose O, Aydemir H, Halis F, Gokce A, Adsan O, Akkaya ZK. Licença: CC BY 4.0

Apresentação Clínica

Prostatite bacteriana aguda

  • Doença aguda no exame clínico
  • Sintomas generalizados:
    • Febres altas
    • Calafrios subjetivos
    • Mal-estar
  • Sintomas do trato urinário inferior:
    • Disúria
    • Aumento da frequência/urgência urinária
    • Incontinência de urgência
  • Sintomas de dor localizada:
    • Dor pélvica ou perineal
    • Dor na ponta do pénis
    • Dor inguinal ou escrotal

Prostatite bacteriana crónica

  • Quadro clínico subtil:
    • Geralmente o doente não aparenta estar doente
    • Pode ser assintomático
  • Sintomas generalizados: febre baixa ou calafrios subjetivos
  • Sintomas do trato urinário inferior:
    • Disúria
    • Aumento da frequência/urgência urinária
    • Incontinência de urgência
  • Sintomas de dor localizada:
    • Desconforto perineal
    • Irritação da bexiga
    • Dor pélvica

Síndrome da dor pélvica crónica e prostatite inflamatória assintomática

  • CPPS:
    • Sintomas do trato urinário inferior:
      • Aumento da frequência/urgência urinária
      • Sensação dolorosa de enchimento da bexiga
      • Disúria
    • Sintomas de dor localizada:
      • Sensibilidade perineal (mais comum)
      • Próstata levemente sensível
      • Sensibilidade miofascial
      • Sensibilidade suprapúbica
    • Disfunção sexual
  • Prostatite inflamatória assintomática:
    • Geralmente assintomática
    • Evidência de inflamação da próstata encontrada incidentalmente

Diagnóstico

Exame objetivo

  • Prostatite bacteriana aguda:
    • Exame retal digital suave (DRE): próstata edemaciada e extremamente sensível
    • Massagem vigorosa da próstata pode induzir uma bacteriemia aguda
    • Exame geral do trato GU (avaliar outras anormalidades associadas)
  • Prostatite bacteriana crónica:
    • O toque retal pode revelar uma próstata edemaciada ou o exame pode estar normal.
    • Exame inguinal para avaliar a presença de sensibilidade ou massas
    • Exame pélvico para avaliar a presença de sensibilidade ou neuropatia
    • Exame geral do trato GU

Abordagem diagnóstica

  • A prostatite bacteriana aguda e crónica é trabalhada de forma semelhante na apresentação inicial:
    • Urinálise (AU) revelando:
      • Piúria: leucócitos elevados
      • Pode ter nitritos positivos
      • Pode ser positivo para esterase leucocitária
    • A cultura de urina identifica o organismo e determina a sensibilidade.
    • Painel STI: Teste para Neisseria gonorrhoeae e Chlamydia trachomatis.
    • Hemograma: pode mostrar uma contagem elevada de leucócitos, sugestiva de infeção
    • Hemocultura:
      • Normalmente não é necessária
      • Pode ajudar a avaliar complicações com alto risco de sépsis (por exemplo, doença valvular)
    • PSA:
      • Inespecífico, mas mostrará uma elevação aguda no valor
      • Pode estar elevado noutras condições
    • Para uma prostatite bacteriana crónica, um teste de diagnóstico adicional que é realizado é a colheita de fluido prostático (teste de 4 vidros de Meares-Stamey):
      • Requer uma amostra fracionada de urina e colheita de secreção da próstata após massagem prostática
      • Amostras: urina da primeira micção (uretra), urina do jato médio (bexiga), secreções prostáticas e urina pós-massagem
      • Geralmente não é feito clinicamente devido à sua natureza complicada
    • Imagiologia:
      • A ecografia prostática transrretal (TRUS, pela sigla em inglês) ou a tomografia computorizada da próstata estão recomendadas apenas quando a terapêutica inicial falha.
      • O objetivo da imagem é excluir um abcesso da próstata.
  • CPPS é um diagnóstico de exclusão:
    • Um diagnóstico clínico que surge após o tratamento da prostatite bacteriana inicial (o paciente geralmente apresenta dor pélvica persistente e sintomas do trato urinário inferior)
    • Necessidade de descartar uma infeção persistente ou um abcesso
Tomografia computadorizada pélvica de abscessos prostáticos

TC pélvica de abcessos prostáticos:
Hipertrofia prostática e abcessos intraprostáticos: 20 × 15 × 33 mm e 64 × 21 × 26 mm no lobo direito e 38 × 10 × 30 mm no lobo esquerdo

Imagem : “Prostatic abscesses and severe sepsis due to methicillin-susceptible Staphylococcus aureus producing Panton-Valentine leukocidin” por Dubos M, Barraud O, Fedou AL, Fredon F, Laurent F, Brakbi Y, Cypierre A, François B. Licença: CC BY 4,0

Tratamento

Tratamento

  • Prostatite bacteriana aguda:
    • Antibióticos com alto nível de penetração no tecido prostático
    • Em pacientes com comorbilidades importantes, como diabetes não controlada ou doença cardíaca, deve ser considerado o internamento hospitalar.
    • Sintomas obstrutivos urinários graves:
      • Evitar a inserção do cateter de Foley devido ao risco de sépsis
      • Se necessário, proceder à inserção de um cateter suprapúbico com o apoio da urologia.
  • Prostatite bacteriana crónica:
    • Antibioterapia com agentes que cobrem organismos gram-negativos
    • Curso prolongado de antibióticos por cerca de 8 a 12 semanas
    • Tratamento da obstrução urinária, conforme necessário
  • Prostatite crónica/dor pélvica crónica:
    • Terapia multimodal
    • Tratar os sintomas obstrutivos urinários com alfa-bloqueadores (tansulosina).
    • Fármacos anti-inflamatórios:
      • Ibuprofeno/diclofenac, conforme necessário
      • Medicamentos neuroléticos: pregabalina/gabapentina
    • Fisioterapia do pavimento pélvico
  • Prostatite inflamatória assintomática:
    • Não está indicado nenhum tratamento
    • Geralmente é um achado incidental

Regime de antibióticos

  • Prostatite bacteriana aguda, não complicada:
    • Trimetoprim-sulfametoxazol
    • Fluoroquinolona (ciprofloxacina ou levofloxacina)
    • Homens com < 35 anos com maior risco de IST ou com comportamentos de alto risco:
      • Doxiciclina/azitromicina e ceftriaxona para C. trachomatis e N. gonorrhoeae, respetivamente
      • Antibióticos administrados empiricamente
  • Prostatite bacteriana aguda, complicada (que exige hospitalização), tratada com antibióticos parentéricos:
    • Cobertura de amplo espectro: carbapenem ou piperacilina-tazobactam
    • Fluoroquinolonas (ciprofloxacina ou levofloxacina)
    • Aminoglicosídeos (gentamicina ou tobramicina)
  • Prostatite bacteriana crónica:
    • Agentes de cobertura Gram-negativos para um curso prolongado (8–12 semanas)
    • Fluoroquinolonas (ciprofloxacina ou levofloxacina)
    • Trimetoprim-sulfametoxazol

Diagnóstico diferencial

  • Abcesso prostático: manifestação de diagnóstico tardio de uma prostatite bacteriana aguda ou progressão de antibioterapia inadequada. Clinicamente, os homens apresentam um estado de descompensação, aumento dos sintomas do trato urinário inferior e dor prostática contínua apesar do tratamento. Diagnosticado com TRUS ou TC para a pesquisa de um abcesso prostático. Tratamento com desnudamento transuretral do abcesso num centro cirúrgico.
  • ITU/cistite: infeção GU que envolve o trato urinário inferior, incluindo a bexiga. Se não for tratada adequadamente, esta condição pode progredir para uma infeção do trato superior, envolvendo o sistema renal. Pacientes com ITU/cistite apresentam sintomas semelhantes a uma infeção do trato urinário inferior: disúria, hematúria e aumento da frequência/urgência urinária. O diagnóstico é com história/exame físico e AU com cultura. O tratamento é feito com antibióticos empíricos e ajuste dirigido por cultura, conforme necessário.

Referências

  1. Meyrier, A. (2019). Acute bacterial prostatitis. UpToDate. Retrieved January 30, 2021, from: https://www.uptodate.com/contents/acute-bacterial-prostatitis
  2. Meyrier, A. (2020). Chronic bacterial prostatitis. UpToDate. Retrieved January 30, 2021, from: https://www.uptodate.com/contents/chronic-bacterial-prostatitis
  3. Pontari, M. (2020). Chronic prostatitis and chronic pelvic pain syndrome. UpToDate. Retrieved January 30, 2021, from: https://www.uptodate.com/contents/chronic-prostatitis-and-chronic-pelvic-pain-syndrome

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