Prostatite

Descrição Geral

Definição

A prostatite é a inflamação da glândula prostática que se apresenta como diferentes síndromes:

• Prostatite bacteriana aguda: infeção bacteriana aguda da próstata com sintomas do trato urinário inferior
• Prostatite bacteriana crónica: infeção bacteriana crónica da próstata com sintomas do trato urinário inferior
• Prostatite crónica/síndrome da dor pélvica crónica (CPPS, pela sigla em inglês):
  • Dor pélvica inferior crónica e inflamação da próstata ≥ 3 meses
  • Pode ou não estar associado a infeção
• Prostatite inflamatória assintomática: inflamação não infecciosa e inespecífica da próstata

Epidemiologia e etiologia

• A prostatite é responsável por 2 milhões de consultas de urologia nos Estados Unidos anualmente.
  • CPPS é o diagnóstico mais comum.
  • A incidência de prostatite bacteriana aguda e crónica é de cerca de 4%–5% .
• Fatores de risco para a prostatite bacteriana aguda e crónica:
  • Distúrbios inflamatórios: cistite ou uretrite
  • Outras infeções genitourinárias (GU):
    • Infeções do trato urinário por Gram-negativos (Escherichia coli, Enterobacter e Serratia) são responsáveis por 80% dos casos em homens com > 35 anos.
    • DSTs: Neisseria gonorrhoeae e Chlamydia trachomatis em homens com < 35 anos.
  • Cálculos na próstata ou na bexiga são como um nicho para uma infeção
  • Iatrogénica:
    • Instrumentação GU recente
    • Cateteres de Foley de uso crónico
    • Trauma GU
  • Considerações anatómicas: As estenoses uretrais podem aumentar o risco de prostatite.
• Dor pélvica crónica/CPPS: patogénese incerta
• Prostatite inflamatória assintomática: na maioria das vezes é um achado incidental e sem etiologia subjacente geralmente encontrada

Apresentação Clínica

Prostatite bacteriana aguda

• Doença aguda no exame clínico
• Sintomas generalizados:
  • Febres altas
  • Calafrios subjetivos
  • Mal-estar
• Sintomas do trato urinário inferior:
  • Disúria
  • Aumento da frequência/urgência urinária
  • Incontinência de urgência
• Sintomas de dor localizada:
  • Dor pélvica ou perineal
  • Dor na ponta do pénis
  • Dor inguinal ou escrotal

Prostatite bacteriana crónica

• Quadro clínico subtil:
  • Geralmente o doente não aparenta estar doente
  • Pode ser assintomático
• Sintomas generalizados: febre baixa ou calafrios subjetivos
• Sintomas do trato urinário inferior:
  • Disúria
  • Aumento da frequência/urgência urinária
  • Incontinência de urgência
• Sintomas de dor localizada:
  • Desconforto perineal
  • Irritação da bexiga
  • Dor pélvica

Síndrome da dor pélvica crónica e prostatite inflamatória assintomática

• CPPS:
  • Sintomas do trato urinário inferior:
    • Aumento da frequência/urgência urinária
    • Sensação dolorosa de enchimento da bexiga
    • Disúria
  • Sintomas de dor localizada:
    • Sensibilidade perineal (mais comum)
    • Próstata levemente sensível
    • Sensibilidade miofascial
    • Sensibilidade suprapúbica
  • Disfunção sexual
• Prostatite inflamatória assintomática:
  • Geralmente assintomática
  • Evidência de inflamação da próstata encontrada incidentalmente

Diagnóstico

Exame objetivo

• Prostatite bacteriana aguda:
  • Exame retal digital suave (DRE): próstata edemaciada e extremamente sensível
  • Massagem vigorosa da próstata pode induzir uma bacteriemia aguda
  • Exame geral do trato GU (avaliar outras anormalidades associadas)
• Prostatite bacteriana crónica:
  • O toque retal pode revelar uma próstata edemaciada ou o exame pode estar normal.
  • Exame inguinal para avaliar a presença de sensibilidade ou massas
  • Exame pélvico para avaliar a presença de sensibilidade ou neuropatia
  • Exame geral do trato GU

Abordagem diagnóstica

• A prostatite bacteriana aguda e crónica é trabalhada de forma semelhante na apresentação inicial:
  • Urinálise (AU) revelando:
    • Piúria: leucócitos elevados
    • Pode ter nitritos positivos
    • Pode ser positivo para esterase leucocitária
  • A cultura de urina identifica o organismo e determina a sensibilidade.
  • Painel STI: Teste para Neisseria gonorrhoeae e Chlamydia trachomatis.
  • Hemograma: pode mostrar uma contagem elevada de leucócitos, sugestiva de infeção
  • Hemocultura:
    • Normalmente não é necessária
    • Pode ajudar a avaliar complicações com alto risco de sépsis (por exemplo, doença valvular)
  • PSA:
    • Inespecífico, mas mostrará uma elevação aguda no valor
    • Pode estar elevado noutras condições
  • Para uma prostatite bacteriana crónica, um teste de diagnóstico adicional que é realizado é a colheita de fluido prostático (teste de 4 vidros de Meares-Stamey):
    • Requer uma amostra fracionada de urina e colheita de secreção da próstata após massagem prostática
    • Amostras: urina da primeira micção (uretra), urina do jato médio (bexiga), secreções prostáticas e urina pós-massagem
    • Geralmente não é feito clinicamente devido à sua natureza complicada
  • Imagiologia:
    • A ecografia prostática transrretal (TRUS, pela sigla em inglês) ou a tomografia computorizada da próstata estão recomendadas apenas quando a terapêutica inicial falha.
    • O objetivo da imagem é excluir um abcesso da próstata.
• CPPS é um diagnóstico de exclusão:
  • Um diagnóstico clínico que surge após o tratamento da prostatite bacteriana inicial (o paciente geralmente apresenta dor pélvica persistente e sintomas do trato urinário inferior)
  • Necessidade de descartar uma infeção persistente ou um abcesso

Tratamento

Tratamento

• Prostatite bacteriana aguda:
  • Antibióticos com alto nível de penetração no tecido prostático
  • Em pacientes com comorbilidades importantes, como diabetes não controlada ou doença cardíaca, deve ser considerado o internamento hospitalar.
  • Sintomas obstrutivos urinários graves:
    • Evitar a inserção do cateter de Foley devido ao risco de sépsis
    • Se necessário, proceder à inserção de um cateter suprapúbico com o apoio da urologia.
• Prostatite bacteriana crónica:
  • Antibioterapia com agentes que cobrem organismos gram-negativos
  • Curso prolongado de antibióticos por cerca de 8 a 12 semanas
  • Tratamento da obstrução urinária, conforme necessário
• Prostatite crónica/dor pélvica crónica:
  • Terapia multimodal
  • Tratar os sintomas obstrutivos urinários com alfa-bloqueadores (tansulosina).
  • Fármacos anti-inflamatórios:
    • Ibuprofeno/diclofenac, conforme necessário
    • Medicamentos neuroléticos: pregabalina/gabapentina
  • Fisioterapia do pavimento pélvico
• Prostatite inflamatória assintomática:
  • Não está indicado nenhum tratamento
  • Geralmente é um achado incidental

Regime de antibióticos

• Prostatite bacteriana aguda, não complicada:
  • Trimetoprim-sulfametoxazol
  • Fluoroquinolona (ciprofloxacina ou levofloxacina)
  • Homens com < 35 anos com maior risco de IST ou com comportamentos de alto risco:
    • Doxiciclina/azitromicina e ceftriaxona para C. trachomatis e N. gonorrhoeae, respetivamente
    • Antibióticos administrados empiricamente
• Prostatite bacteriana aguda, complicada (que exige hospitalização), tratada com antibióticos parentéricos:
  • Cobertura de amplo espectro: carbapenem ou piperacilina-tazobactam
  • Fluoroquinolonas (ciprofloxacina ou levofloxacina)
  • Aminoglicosídeos (gentamicina ou tobramicina)
• Prostatite bacteriana crónica:
  • Agentes de cobertura Gram-negativos para um curso prolongado (8–12 semanas)
  • Fluoroquinolonas (ciprofloxacina ou levofloxacina)
  • Trimetoprim-sulfametoxazol

Diagnóstico diferencial

• Abcesso prostático: manifestação de diagnóstico tardio de uma prostatite bacteriana aguda ou progressão de antibioterapia inadequada. Clinicamente, os homens apresentam um estado de descompensação, aumento dos sintomas do trato urinário inferior e dor prostática contínua apesar do tratamento. Diagnosticado com TRUS ou TC para a pesquisa de um abcesso prostático. Tratamento com desnudamento transuretral do abcesso num centro cirúrgico.
• ITU/cistite: infeção GU que envolve o trato urinário inferior, incluindo a bexiga. Se não for tratada adequadamente, esta condição pode progredir para uma infeção do trato superior, envolvendo o sistema renal. Pacientes com ITU/cistite apresentam sintomas semelhantes a uma infeção do trato urinário inferior: disúria, hematúria e aumento da frequência/urgência urinária. O diagnóstico é com história/exame físico e AU com cultura. O tratamento é feito com antibióticos empíricos e ajuste dirigido por cultura, conforme necessário.