Procedimentos Diagnósticos em Ginecologia

Os procedimentos diagnósticos em ginecologia são úteis para identificar a presença de doença, determinar a progressão de doença e monitorizar a resposta dos órgãos ao tratamento. Os principais procedimentos diagnósticos incluem exames ao espéculo, sonografia (ecografia), colposcopia, biópsia cervical e curetagem endocervical, procedimentos de excisão eletrocirúrgica em ansa, biópsia vulvar, biópsia endometrial, histeroscopia e histerossalpingografia (HSG, pela sigla em inglês). Todos estes procedimentos podem ser realizados em consulta ou em procedimento de radiologia, embora em certas situações sejam realizados no bloco operatório, se for necessária mais sedação ou aumento da monitorização.

Última atualização: 24 Jun, 2022

Responsibilidade editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Descrição Geral

Os órgãos reprodutivos femininos são divididos em tratos genitais inferior e superior.

Trato genital inferior

  • Inclui:
    • Colo do útero
    • Vagina
    • Vulva
  • Tipos de procedimentos usados para avaliar o trato inferior:
    • Exame ao espéculo
    • Colposcopia
    • Biópsia cervical
    • Curetagem endocervical
    • Procedimento de excisão eletrocirúrgica em ansa
    • Biópsia vulvar

Trato genital superior

  • Inclui:
    • Útero
    • Trompas de Falópio
    • Ovários
  • Tipos de procedimentos usados para avaliar o trato superior:
    • Ecografia
    • Biópsia endometrial
    • Histeroscopia
    • Histerossalpingografia (HSG)
Anatomia macroscópica do sistema reprodutor feminino

Anatomia macroscópica do sistema reprodutor feminino

Imagem por Lecturio.

Exame de espéculo

Descrição

Um espéculo é um dispositivo de plástico ou metal utilizado para abrir mecanicamente a vagina, permitindo a sua visualização e o exame da parede vaginal e do ectocolo.

Espéculo vaginal

Um espéculo vaginal

Imagem:  “vaginal speculum” por Saltanat. Licença: Public Domain

Indicações

  • A maioria dos sintomas ginecológicos, incluindo:
    • Hemorragia vaginal
    • Hemorragia uterina anormal (por exemplo, oligomenorreia, amenorreia, hemorragia menstrual intensa)
    • Dor pélvica
    • Corrimento anormal
    • Prurido vaginal
    • Prolapso de órgãos pélvicos
    • Massa
    • Sintomas de gravidez:
      • Perda de fluido
      • Preocupações com o trabalho de parto pré-termo
      • Hemorragia
  • Como parte de um exame de rotina:
    • Para obter amostras para rastreio do cancro do colo do útero (por exemplo, exame de Papanicolau)
    • Utilidade clínica é controversa quando a mulher está assintomática e não necessita de rastreio do cancro do colo do útero → tomada de decisão conjunta entre a mulher e o médico é recomendada
  • Para obter acesso ao colo do útero para outros procedimentos
  • Nota: O desejo de iniciar a contraceção sem quaisquer outras preocupações não requer um exame ao espéculo.

Contraindicações

  • Meninas pré-adolescentes (se necessário avaliar abuso ou outros procedimentos → anestesia geral)
  • Imunossupressão grave: ↑ risco de translocação bacteriana com exames ao espéculo

Procedimento

Colocação do espéculo:

  • Certificar a presença de todos os cotonetes, recipientes de colheita, e garantir que as ferramentas necessárias estão ao alcance antes de iniciar o procedimento.
  • Lavar as mãos e usar luvas:
    • Dica: Evitar tocar em outros itens que não fazem parte do procedimento com as luvas (por exemplo, estribos para os pés, gaveta com ferramentas, etc.)
    • É improvável que cause um dano sério, mas as mãos tocam na vagina → não tocar em nada “sujo” mesmo antes de fazê-lo
  • Selecionar um espéculo de tamanho e forma apropriados.
  • Familiarizar-se com o espéculo antes do exame.
  • Lubrificar o espéculo com água morna ou um lubrificante solúvel em água (alguns lubrificantes podem interferir na amonstra para citologia cervical e devem ser evitados).
  • Deixar a mulher saber antes de inserir o espéculo.
    • Dica: tocar suavemente com o dorso da mão na parte interna da coxa da mulher para que ela se ajuste à temperatura/toque da sua mão antes de tocar os lábios.
  • Abrir manualmente os lábios.
  • Introduzir o espéculo segurando-o num ângulo para baixo e, em seguida, deslizar para dentro enquanto se aplica uma leve pressão para baixo ao longo da parede vaginal posterior
  • Quando o espéculo estiver totalmente inserido, abrir devagar e com cuidado.
    • Dica: Ter cuidado para não abrir as lâminas prematuramente.
      • É muito desconfortável.
      • Normalmente, o fornix da vagina (porção superior ao redor do colo do útero) é capaz de tolerar confortavelmente diâmetros muito maiores do que o introito.
  • Rodar e ajustar o espéculo até encaixar o colo do útero e deixá-lo à vista.
  • Se houver dificuldade em encontrar o colo do útero, retirar parcialmente e tentar novamente.
    • Dica: Tentar encontrar a superfície “lisa” do colo do útero escondida dentro das dobras rugais vaginais → uma vez encontrada, usar o espéculo para “pegar” no colo do útero entre as lâminas do espéculo
    • Nota: O colo do útero é frequentemente apontado diretamente para baixo.
      • Pode ser necessário direcionar a ponta do espéculo mais posteriormente, depois para cima enquanto abre para “pegar” no colo do útero.
      • Por este motivo, a lâmina inferior é mais longa que a lâmina superior.
    • Menos frequentemente, o colo do útero aponta mais para cima (pode ser visto no útero retrovertido/retroflexionado).
  • Posicionar a luz até conseguir visualizar bem o colo do útero.
  • Manter a posição aberta do espéculo, apertando o parafuso manualmente no espéculo de metal ou “encaixando” no lugar num espéculo de plástico.

Inspeção do colo do útero:

No exame, observar:

  • As características da superfície
  • Se o orifício externo aparece:
    • Primípara/Multípara (teve um parto vaginal): abertura horizontal, maior
    • Nulípara (não teve parto vaginal): abertura circular apertada
  • Hemorragia
  • Corrimento (volume, cor, consistência e odor)
    • Colher amostra com um cotonete, se houver
  • Lesões visíveis:
    • Ulcerações
    • Nódulos ou massas
    • Descrição das lesões:
      • Visualizar o colo do útero como um relógio e descrever a localização da lesão como um horário.
      • Por exemplo, uma lesão no meio do lábio cervical superior seria descrita como sendo “12:00”

Obter amostras para citologia cervical:

  • Obter 1 amostra do endocolo por:
    • Inserção de uma escova no canal cervical
    • Rodar várias vezes
  • Obter 1 amostra da ectoccolo por:
    • Esfregar uma espátula em toda a superfície do colo do útero
    • Colocar 1 lado da espátula no orifício e, em seguida, girar como os ponteiros de um relógio
  • Também se pode obter uma amostra combinada com a escova cervical (“vassoura”):
    • Colocar a parte central e mais alta no orifício cervical.
    • Rodar várias vezes.
  • Para melhores resultados:
    • A mulher não deve estar menstruada, embora não seja uma contraindicação; no entanto, a hemorragia pode tornar a amostra não interpretável.
    • Evitar relações sexuais, duches ou supositórios vaginais 24 a 48 horas antes do exame.

Inspecionar a vagina:

  • Desapertar o parafuso e abrir o espéculo um pouco mais para libertar o colo do útero.
  • Retirar o espéculo lentamente enquanto se observa a vagina.
  • Manter o espéculo ligeiramente aberto ao retirá-lo, observando cuidadosamente a mucosa ao fazê-lo, e notar:
    • Cor
    • Qualquer inflamação
    • Corrimento (volume, cor, consistência e odor)
    • Úlceras
    • Massas
  • Fechar o espéculo completamente antes que este saia do introito.

Colposcopia, Biópsia Cervical e Curetagem Endocervical (ECC, pela sigla em inglês)

Descrição

  • Colposcopia:
    • É usado um colposcópio (dispositivo de ampliação) para fornecer uma visão ampliada e iluminada da ectocolo, parede vaginal e vulva.
    • Pode ser usado para diagnóstico e tratamento de lesões identificadas
  • Biópsia cervical: É retirada uma amostra de tecido do ectocolo e/ou zona de transformação de qualquer área anormal identificada na colposcopia.
  • Curetagem endocervical (ECC):
    • É obtida uma amostra de tecido do canal endocervical.
    • Feita no momento da colposcopia e biópsias cervicais, se indicada com base na história, rastreio de HPV e resultados de citologia

Indicações

  • Citologia cervical anormal (exame de Papanicolau anormal)
  • Tipos de HPV de alto risco detetados no teste cervical de HPV
  • Avaliação do colo do útero, vagina ou vulva, palpável ou visualmente anormal
  • Em conjunto com o tratamento da neoplasia cervical e vigilância pós-tratamento

Contraindicações

Existem muito poucas contraindicações absolutas para colposcopia e biópsias. As situações em que a colposcopia e as biópsias às vezes são contraindicadas incluem:

  • Cervicite aguda: pode ocultar os resultados
  • Gravidez:
    • A colposcopia sozinha muitas vezes ainda é realizada na gravidez, embora as alterações fisiológicas possam dificultar a interpretação.
    • As biópsias são feitas apenas se houver suspeita de doença invasiva.
    • A curetagem endocervical é absolutamente contraindicada.
  • Imunossupressão grave com risco de vida: ↑ risco de translocação bacteriana com exames ao espéculo

Procedimentos

O procedimento geralmente inclui um exame macroscópico da vulva, vagina e colo do útero durante a colocação do espéculo, exame de colposcopia e biópsias e/ou ECC conforme indicado com base nos resultados do rastreio e achados na colposcopia.

Colposcopia:

  • É colocado um espéculo vaginal na vagina.
  • O colposcópio é usado para examinar toda a superfície do colo do útero visível
  • O foco está na zona de transformação (TZ, pela sigla em inglês):
    • O local onde as células escamosas que revestem a ectocolo fazem a transição para as células colunares que revestem a endocolo
    • O local mais comum de neoplasia
  • Aplicação de ácido acético:
    • O colo do útero é examinado primeiro sem ácido acético e depois com uma solução de ácido acético 3%–5% .
    • Permite melhor visualização colposcópica de áreas anormais
    • Aplicar uma quantidade generosa de ácido acético no colo do útero; aguardar 30‒60 segundos.
    • Procurar por alterações acetobrancas:
      • As células cervicais com núcleos grandes ou densos (células metaplásicas, displásicas e infetadas pelo HPV) ficarão brancas.
      • As alterações acetobrancas desaparecem após aproximadamente 3 minutos
  • Alternativa ao ácido acético: solução de lugol
    • Pode ser usada após o ácido acético se não forem encontradas alterações acetobrancas
    • Uma solução à base de iodo que é absorvida pelas células escamosas normais que contém glicogénio, fazendo com que estas fiquem castanhas
    • As células anormais (células colunares não glicogenadas e lesões de alto grau) não absorvem o corante e permanecem amarelas-claro.
  • Achados anormais na colposcopia incluem:
    • Alterações acetobrancas:
      • Margens estreitas nas lesões sugerem lesões de alto grau.
      • Bordas difusas sugerem lesões de baixo grau.
    • Mosaicismo e pontuação: vasculatura anormal na TZ, sugestiva de neoplasia

Biópsia

  • Feita através do espéculo usando um instrumento longo e fino que atinge o colo do útero.
    • O instrumento mais frequentemente usado é chamado de instrumento de biópsia cervical Kevorkian.
    • Possui 2 pequenas mandíbulas que extraem um segmento de tecido de 1‒2 mm; conhecido como uma “punch biopsy”
  • Os anestésicos locais não são normalmente usados:
    • O colo do útero tem uma inervação relativamente pobre para detetar dor aguda → a dor é sentida mais como cólicas viscerais intensas
    • A injeção de anestesia local é tipicamente tão desconfortável (ou ainda mais desconfortável) quanto a própria biópsia.
  • Cada amostra é rotulada individualmente de acordo com a sua localização no colo do útero.
  • Obtenha biópsias direcionadas de todas as áreas anormais.
  • Controlo de hemorragia:
    • Geralmente pára espontaneamente com a pressão de um cotonete
    • Também pode ser usado:
      • Varas de nitrato de prata
      • Subsulfato férrico (solução de Monsel)
      • Kit cirúrgico
  • “Pelvic rest” (sem relação sexual/qualquer coisa na vagina) por 24 a 48 horas
Exemplo de uma pinça de biópsia cervical

Exemplo de uma pinça de biópsia cervical

Imagem por Lecturio.

Curetagem Endocervical (ECC)

  • Considerada uma “biópsia” do canal endocervical
  • Contraindicada na gravidez
  • Usa uma cureta – um instrumento longo e fino com uma “cesta” de metal afiada no final
  • A cureta é introduzida no canal e movida para dentro e para fora para raspar todos os 4 quadrantes (para cima, para baixo, para a esquerda e para a direita)
  • A cureta é agitada em formalina para remover o tecido.
  • É então inserida uma escova endocervical e rodada para remover qualquer tecido esfoliado adicional.
  • Estas amostras devem ser colhidas e rotuladas.
Cureta endocervical

Cureta endocervical:
A ponta é chamada de “cesta” e é usada para raspar o interior do canal endocervical.

Imagem por Lecturio.

Complicações

As complicações da colposcopia, biópsias e ECC são extremamente raras, mas podem incluir:

  • Hemorragia grave
  • Infeção

Procedimento de Excisão Eletrocirúrgica em Loop

Descrição

  • Usado para diagnosticar e tratar a displasia cervical ou cancro cervical em estadio muito inicial
  • Uma ansa de fio elétrico é usado para fazer excisão da TZ e/ou área patológica no colo do útero.
  • Normalmente feito sob anestesia local em consulta, mas é ocasionalmente feito cirurgia sob anestesia geral
Representação esquemática da conização cervical

Representação esquemática da conização cervical usando uma ansa eletrocirúrgica

Imagem por Lecturio.

Indicações

  • Tratamento da displasia cervical de alto grau (indicação primária)
  • Diagnóstico:
    • Suspeita de displasia cervical de alto grau com base no exame de colposcopia com resultados de biópsia inadequados ou pouco claros
    • Usado como alternativa quando surge discrepância patológica entre citologia de alto grau no exame de Papanicolau e histologia de baixo grau na biópsia cervical

Contraindicações

  • Múltiplos procedimentos recorrentes resultando num colo do útero anormalmente curto
  • Cervicite (por exemplo, infeção ativa por clamídia)
  • Gravidez (forte, mas contraindicação relativa)
  • Uso de anticoagulantes (relativa)

Procedimento

  • É inserido o espéculo.
  • É realizada colposcopia:
    • É aplicado ácido acético e observa-se o colo do útero usando um colposcópio.
    • Observa-se a extensão da displasia.
  • Deve ser selecionado o menor fio necessário para excisão de toda a lesão.
  • É injetada anestesia local criando um bloqueio cervical; tipicamente:
    • 1%–2% lidocaína com epinefrina
    • Aproximadamente 10 mL (total) são injetados pelo menos às 5:00 e 7:00, e frequentemente também às 11:00 e 1:00.
    • Nota: A injeção direta às 3:00 e 9:00 deve ser evitada para evitar os vasos cervicais.
  • A ansa é ativada (normalmente mistura de corte e corrente de coagulação numa voltagem relativamente baixa)
  • A ansa passa cuidadosamente em redor e sob a TZ, idealmente em movimento contínuo, excisando-a.
    • Move-se muito rápido: a ansa arrasta ou agarra o tecido e não o corta adequadamente
    • Move-se muito devagar: dano térmico excessivo fazendo com que a ansa agarre o tecido, tornando necessárias passagens adicionais
  • A curetagem endocervical é normalmente realizada após a remoção da amostra do procedimento de excisão eletrocirúrgica em ansa.
  • Tanto o procedimento de excisão eletrocirúrgica em ansa como as amostras de ECC são enviadas para avaliação histológica.
  • Controlo da hemorragia:
    • Eletrocauterização na base da lesão
    • Solução de Monsel
    • Sutura, se necessário

Complicações

  • Hemorragia
  • Infeção
  • Estenose cervical devido a alterações epiteliais.

Biópsia Vulvar

Descrição

É retirada uma amostra de tecido da vulva.

Indicação

As biópsias vulvares são indicadas na avaliação de quaisquer lesões vulvares de aparência anormal para descartar (ou identificar) neoplasia e auxiliar no diagnóstico de dermatite vulvar.

  • Prurido vulvar que não é devido a infeções por vulvovaginite (por exemplo, infeção por candida)
  • Lesões visíveis preocupantes (semelhantes aos “ABCDEs” do melanoma):
    • Assimetria
    • Bordas (irregulares)
    • Variação de Cor
    • Diâmetro (lesões maiores são mais preocupantes)
    • Evolução (lesão está mudando)
    • Outros:
      • Retração da pele subjacente
      • Mudanças na arquitetura vulvar circundante
      • Úlceras que não cicatrizam
      • Lesões que não respondem à terapia standard
      • Vasculatura anormal (Nota: Não tentar biopsiar uma lesão altamente vascularizada em consulta.)

Contraindicações

  • Nenhuma
  • Se o risco de hemorragia for alto, as biópsias devem ser feitas em cirurgia em vez do consultório.

Procedimento

  • Realizar a colposcopia vulvar:
    • Aplicar generosamente bolas de algodão embebidas ácido acético na vulva.
    • Observar com um colposcópio.
  • Evitar colher uma amostra de biópsia perto do clitóris ou das aberturas uretrais ou anais.
  • Preparar a área com antisséptico (por exemplo, povidona-iodo)
  • Injetar 1‒2 mL de anestésico local (tipicamente 1%‒2% lidocaína com ou sem epinefrina)
  • Obter a amostra de biópsia:
    • Biópsia por punção: Uma ferramenta com uma ponta circular afiada de 3 a 5 mm torce em torno do local a ser excisado.
    • Levantar a lesão e cortar a base com uma tesoura.
  • Controlar a hemorragia:
    • Pode parar apenas com pressão
    • Também pode ser usado:
      • Nitrato de prata
      • Solução de Monsel
      • Eletrocautério
      • Sutura
  • Manter o local limpo e seco até cicatrizar
Realizando pu

Uma ferramenta de biópsia por punção é usada para fazer uma biópsia excisional da pele:
Esta ferramenta é frequentemente usada para biópsias vulvares.

Imagem: “Proper technique of holding the punch for performing punch biopsy” por Nischal U. Licença: CC BY 2.0

Biópsia Endometrial

Descrição

  • É usada uma pipeta fina para retirar amostra do endométrio para avaliação histológica direta.
  • Feita em consulta, geralmente sem anestesia

Indicação

  • Avaliação para condições pré-cancerosas e neoplásicas do endométrio
    • Hemorragia uterina anormal (AUB, pela sigla em inglês) em mulheres com fatores de risco para neoplasia
    • Hemorragia pós-menopausa
  • Acompanhamento e vigilância da hiperplasia endometrial

Contraindicação

  • Gravidez
  • Infeção aguda (inflamatória pélvica, cervical ou vaginal)
  • Cancro do colo do útero
  • Estenose cervical

Procedimento

  • A mulher é colocada em posição de litotomia e é feito um exame bimanual para determinar o tamanho e a posição uterina.
  • Inserir oespéculo e identificar o colo do útero.
  • Preparar o colo do útero com antisséptico (por exemplo, iodopovidona)
  • Inserir a pipeta endometrial através do orifício cervical até sentir resistência no fundo uterino:
    • As pipetas têm réguas → observar o comprimento da cavidade (comprimento médio: 6‒8 cm)
    • Se a pipeta não puder avançar através do canal cervical (por causa de um orifício interno apertado ou um ângulo uterocervical significativo):
      • Colocar uma pinça (tenáculo) no lábio anterior do colo do útero.
      • Fazer tração suave para fora para endireitar o ângulo uterocervical e manter o colo do útero no lugar durante a inserção da pipeta.
    • O canal cervical pode ser dilatado com dilatadores cervicais se ainda não for possível avançar a pipeta.
  • Puxar o pistão de volta na pipeta para gerar sucção dentro do tubo
  • Deslizar a pipeta para dentro e para fora várias vezes (mantendo a ponta dentro da cavidade endometrial), rodando a pipeta para obter a amostra mais abrangente possível.
  • Esvaziar a amostra num recipiente de amostra rotulado.
  • Controlar a hemorragia:
    • Pequenas quantidades de hemorragia dos locais do orifício e do tenáculo são comuns e geralmente respondem à pressão.
    • Hemorragia grave seria suspeito de malignidade ou de um distúrbio hemorrágico subjacente.

Complicações

  • Cãibras
  • Perfuração uterina (incomum com pipetas plásticas modernas)
  • Infeção
Biópsia endoemtrial

Representação esquemática de uma biópsia endometrial usando um dispositivo de pipeta:
A pipeta é inserida no fundo do útero; o pistão da extremidade oposta é puxado para trás, criando espaço que gera sucção dentro do tubo. Esta sucção puxa o tecido endometrial para dentro do tubo, que pode então ser enviado para avaliação histológica.

Imagem por Lecturio.

Sonografia (Ecografia)

A ecografia é o procedimento diagnóstico mais frequentemente usado para visualizar os órgãos reprodutivos femininos internos.

Tipos de estudos

  • Ecografia transvaginal (TVUS, pela sigla em inglês):
    • Permite a melhor visualização das estruturas reprodutivas femininas localizadas na pélvis
    • O transdutor é colocado dentro da vagina.
    • O transdutor é normalmente:
      • Ao nível ou abaixo do colo do útero
      • Inclinado ligeiramente para cima para visualizar os órgãos reprodutivos
  • Ecografia transabdominal (TAUS, pela sigla em inglês):
    • O transdutor é colocado no abdómen inferior.
    • Melhor para visualizar estruturas acima da pélvis verdadeira, por exemplo:
      • Um útero aumentado (por exemplo, durante a gravidez)
      • Grandes quistos ou miomas que se estendem para fora da pelve
    • Útil em pessoas que não toleram exames transvaginais
  • Ecografia com infusão salina (SIS, pela sigla em inglês):
    • É colocado um cateter na cavidade endometrial (mesmo procedimento da colocação de uma pipeta endometrial).
    • Uma vez que o cateter está no lugar, é insuflado um balão para manter o cateter no lugar e o espéculo é removido.
    • É inserida uma sonda TVUS na vagina e é identificado o útero.
    • Durante a observação em TVUS em tempo real, é injetada solução salina estéril na cavidade endometrial
      • Este fluido distende a cavidade, permitindo a avaliação de lesões intracavitárias.
      • Embora o fluido eflua através das trompas de Falópio, as trompas são muito finas para que seja observado no TVUS (é necessário HSG; ver abaixo)
    • Depois de retirar as imagens, o balão é desinflado e o cateter e a sonda são removidos.

Indicações

TAUS/TVUS:

As indicações para TVUS e TAUS são as mesmas e geralmente incluem hemorragia e/ou dor. Ambos são normalmente realizados durante o mesmo exame para garantir uma avaliação completa dos órgãos reprodutores femininos.

  • Suspeita de massas ováricas ou das trompas de Falópio:
    • Quistos
    • Neoplasias malignas
    • Gravidez ectópica
  • Para avaliar o útero em casos de hemorragia anormal (incluindo hemorragia menstrual, hemorragia pós-menopausa e hemorragia na gravidez), procurar especialmente:
    • Espessura endometrial → pode indicar hiperplasia (se espessa) ou atrofia (se fina)
    • Presença de leiomiomas:
      • Massa hipoecoica, bem circunscrita, redonda
      • Pode estar em qualquer parte do miométrio
    • Sinais de adenomiose:
      • Útero aumentado
      • Espessamento assimétrico do miométrio
      • Quistos miometriais
      • Estrias lineares que irradiam do endométrio
      • Perda do bordo endomiometrial definido
  • Dor pélvica (procurar causas estruturais)
  • Avaliação de anomalias congénitas
  • Avaliação de infertilidade
  • Avaliar a presença e localização de dispositivos intrauterinos (IUDs, pela sigla em inglês).
  • Avaliação da gravidez:
    • Datação
    • Comprimento do colo do útero
    • Avaliações anatómicas, do fluido e do crescimento do feto
  • Auxiliar visualmente outros procedimentos invasivos, incluindo:
    • Aspiração de óvulos para fertilização in vitro
    • Aspiração de líquido pélvico
    • Usos obstétricos, incluindo:
      • Amniocentese
      • Amostra de vilosidade coriónica

SIS:

Ao distender o útero, o SIS permite a identificação de patologia intracavitária (além de tudo o que é visto na TVUS de rotina). É normalmente realizada uma TVUS standard antes do procedimento SIS.

  • Pode identificar:
    • Pólipos
    • Leiomiomas submucosos
    • Adesões
    • Septos
    • Contorno da cavidade endometrial
  • Normalmente feita para avaliar:
    • Infertilidade
    • Hemorragia uterina anormal com suspeita de patologia endometrial
    • Planeamento cirúrgico intrauterino
Histerossonografia normal

Ecografia de infusão salina (SIS, pela sigla em inglês):
A solução salina estéril instilada na cavidade do útero é anecoica (visível como a porção central escura da imagem) e delineia a forma da cavidade endometrial. Esta imagem mostra um endométrio normal (a faixa hiperecoica/mais brilhante em redor da cavidade), sem alterações focais. O endométrio está circundado por miométrio, que se estende quase até a borda direita da imagem.

Imagem: “Normal hysterosonography” por Mikael Häggström. Licença: Public Domain

Contraindicações

  • TAUS: nenhuma
  • TVUS: meninas pré-adolescentes
  • SIS: gravidez

Histeroscopia (HSC, pela sigla em inglês)

Descrição

  • Um endoscópio é introduzido na cavidade endometrial através do colo do útero.
  • Usado para diagnosticar e/ou tratar patologias intrauterinas
  • É a ferramenta de diagnóstico gold standard para avaliação de:
    • Cavidade endometrial
    • Óstios tubários (onde os tubos entram na cavidade endometrial)
    • Canal endocervical
  • Pode ser realizada em consulta ou em cirurgia

Indicações

Do ponto de vista diagnóstico, a HSC tem indicações semelhantes à SIS. A principal vantagem da HSC sobre a SIS é a capacidade de visualizar diretamente as lesões e tratá-las simultaneamente. A HSC é realizada para:

  • Diagnosticar e investigar as causas de:
    • Hemorragia uterina anormal
    • Endométrio espessado visto na ecografia; pode distinguir entre:
      • Endométrio difusamente espessado (uma preocupação para hiperplasia)
      • Pólipos
    • Miomas submucosos
    • Adesões intrauterinas
    • Lesões endocervicais
    • Infertilidade
    • Hemorragia pós-menopausa
    • Deslocamento de IUDs
  • Tratar as lesões através de:
    • Adesiólise
    • Miomectomia/polipectomia
    • Ablação endometrial (ou resseção)
    • Remoção de corpos estranhos intrauterinos

Contraindicações

  • Gravidez intrauterina viável
  • Infeção pélvica ativa
  • Cancro cervical ou uterino conhecido

Procedimento

  • O colo do útero e a vagina são preparados com antisséptico (por exemplo, iodopovidona)
  • Um espéculo é inserido e o colo do útero identificado.
  • O lábio anterior do colo do útero é agarrado com uma pinça de tenáculo para:
    • Fornecer contratração durante a dilatação e avanço do endoscópio
    • Endireitar o ângulo uterocervical com uma leve pressão para fora
  • O colo do útero é dilatado até o diâmetro do endoscópio.
  • O histeroscópio (geralmente com cerca de 4 a 5 mm de diâmetro) é introduzido através do colo do útero.
  • O útero é distendido com um meio gasoso ou fluido (na maioria das vezes, solução salina normal).
  • As imagens são retiradas.
  • São realizados tratamentos cirúrgicos (por exemplo, miomectomia)
    • A câmara está contida numa bainha.
    • Estas bainhas também podem conter portas operatórias – canais através dos quais podem ser introduzidos instrumentos cirúrgicos.

Complicações

  • Perfuração uterina
  • Lesão de órgãos internos
  • Hemorragia
  • Infeção
  • Complicações dos meios de distensão:
    • Embolia aérea
    • Sobrecarga de fluido
    • Hiponatrémia
Histeroscopia

Representação esquemática da histeroscopia

Imagem por Lecturio.

Histerossalpingografia (HSG, pela sigla em inglês)

Descrição

  • Um exame fluoroscópico que permite avaliar a forma da cavidade uterina e a permeabilidade das trompas de Falópio
  • É inserido um cateter na cavidade uterina → é injetado corante → são tiradas imagens de raios-x

Indicações

  • Avaliar a permeabilidade tubar:
    • Geralmente como parte de uma avaliação de infertilidade
    • Nota: O canal tubário é muito fino e não é visível com outros métodos de imagem.
  • Suspeita de anomalias uterinas congénitas

Contraindicações

  • Gravidez
    • Estes procedimentos são geralmente feitos após a menstruação, mas antes da ovulação, de modo a evitar a interrupção de gestações viáveis precoces.
    • Por razões pouco claras, há uma maior probabilidade de conceção durante os ciclos em que a HSG é realizada.
  • Hemorragia vaginal ativa não diagnosticada
  • Infeção pélvica ativa

Procedimento

  • Um espéculo é inserido e o colo do útero identificado.
  • É inserido um cateter com ponta de balão através do canal cervical na cavidade uterina:
    • O balão é insuflado para manter o cateter no lugar e evitar vazamento de corante.
    • Pode ser usado um tenáculo, se necessário.
  • O material de contraste é injetado lentamente e observado na fluoroscopia em tempo real.
  • As imagens são retiradas.
  • O balão é esvaziado; é geralmente tirada uma imagem final do corante a preencher a cavidade vaginal enquanto o cateter é retirado.

Achados

Normal:

  • Contorno normal da cavidade uterina
  • As trompas de Falópio enchem-se de corante → o corante é visto a ser derramado das extremidades de ambas as trompas na cavidade pélvica (“enchimento e derrame bilateral”)

Anormal:

  • Ausência ou enchimento parcial das trompas, ou ausência de derrame → obstrução das trompas de Falópio
  • Trompa de Falópio dilatada → hidrossalpinge
  • Defeitos de enchimento intracavitário → leiomiomas ou pólipos submucosos
  • Contorno anormal da cavidade uterina → anomalia uterina congénita
Avaliação histerossalpingográfica da infertilidade primária e secundária

Exame HSG normal:
Esta radiografia mostra um contorno uterino normal com preenchimento bilateral e derrame de corante das trompas de Falópio.

Imagem: “Hysterosalpingographic evaluation of primary and secondary infertility” por Muhammad Usman Aziz, MBBS, FCPS (Radiology). Senior Registrar, Department of Radiology, Liaquat National Hospital.  Licença: CC BY 3.0

Complicações

  • Cãibras
  • Vazamento de material de contraste
  • Hemorragia vaginal
  • Febre
  • Dor forte

Relevância Clínica

As seguintes condições são algumas das condições ginecológicas mais comuns diagnosticadas com os procedimentos discutidos nesta página:

  • Cancro do colo do útero: 3º cancro mais comum em mulheres no mundo. No entanto, devido ao rastreio, diagnóstico e tratamento eficazes, a maioria das doenças pode ser detetada e tratada em estadio pré-invasivo precoce. O diagnóstico é feito usando exames de Papanicolau com avaliação de citologia, teste de HPV, colposcopia e biópsias. A doença pré-invasiva é tipicamente tratada com procedimentos de excisão eletrocirúrgica em ansa, enquanto a doença invasiva requer cirurgias mais significativas.
  • Hemorragia uterinoaanormal (AUB, pela sigla em inglês): termo coletivo para anomalias na frequência, volume, duração e/ou regularidade do ciclo menstrual. As etiologias incluem Pólipos, Adenomiose, Leiomiomas, Malignidade/hiperplasia, Coagulopatia, disfunção Ovulatória, Endometrite e atrofia, causas Iatrogénicas (sigla oficial: PALM- COEIN). O diagnóstico é feito por extensa anamnese, exame laboratorial, ecografia e/ou biópsia endometrial. O tratamento é baseado na etiologia subjacente.
  • Leiomioma uterino: tumores benignos com origem em células musculares lisas no miométrio uterino. Os leiomiomas uterinos são geralmente facilmente identificados como massas redondas, hipoecogénicas e bem circunscritas na ecografia pélvica. O tratamento para leiomiomas pode incluir resseção cirúrgica ou opções médicas para reduzir a hemorragia e/ou sintomas da massa.
  • Pólipos endometriais: projeções pedunculadas ou sésseis do endométrio que resultam do crescimento excessivo de glândulas endometriais e estroma em redor de um pedúnculo vascular central. Os pólipos endometriais têm alguns milímetros a alguns centímetros de tamanho e podem ocorrer em qualquer lugar dentro da cavidade uterina. Estes pólipos podem-se tornar malignos em mulheres na pós-menopausa. Os pólipos endometriais são suspeitos quando uma ecografia mostra um endométrio espessado e são diagnosticados mais definitivamente na SIS, HSG e/ou histeroscopia e são geralmente tratados com resseção histeroscópica.
  • Adenomiose: condição uterina benigna caracterizada pela presença de glândulas endometriais ectópicas e estroma dentro do miométrio. A adenomiose apresenta-se geralmente com hemorragia menstrual intensa e dismenorreia. O diagnóstico é geralmente feito durante a anamnese, com numerosos achados sugestivos de adenomiose na ecografia. O tratamento é baseado na preferência da mulher em relação a gravidez futura e pode incluir histerectomia (tratamento definitivo), outras opções cirúrgicas ou supressão hormonal médica.
  • Quistos ováricos: coleções de material fluido ou semilíquido, muitas vezes revestidos por uma membrana, localizadas no ovário. Quando os quistos ocorrem como resultado de processos fisiológicos normais, são chamados de funcionais, enquanto se houver crescimento anormal de células ováricas, o quisto é chamado de neoplásico. Os quistos ováricos neoplásicos são subcategorizados como benignos ou malignos e são classificados de acordo com a sua célula de origem (por exemplo, células epiteliais, germinativas ou estromais).
  • Dermatoses vulvares:
    • Líquen escleroso (LS, pela sigla em inglês): condição dermatológica crónica e progressiva da vulva caracterizada por inflamação e afinamento epitelial, visíveis como placas vulvares branco-cerâmicas “semelhantes a pergaminho”; à medida que o LS progride, as cicatrizes podem distorcer a anatomia. O líquen escleroso, em si, é benigno, mas está associado a um risco aumentado de carcinoma vulvar de células escamosas (SCC, pela sigla em inglês). O diagnóstico é clínico, mas o diagnóstico definitivo requer biópsia vulvar, que mostra afinamento da camada epidérmica e homogeneidade do colagénio na derme superior.
    • Líquen simples crónico: doença benigna da pele vulvar caracterizada por hiperqueratose (espessamento da pele) que ocorre secundariamente à irritação vulvar crónica. O líquen simples crónico apresenta prurido intenso, muitas vezes pior à noite, e placas irregulares secas e bem demarcadas; a pele geralmente é espessa, escamosa e firme e pode parecer semelhante a algumas malignidades vulvares. O diagnóstico geralmente é clínico (mas pode ser necessária uma biópsia para descartar malignidade) e mostra uma camada epidérmica hipertrófica.

Referências

  1. Feltmate, C. M., Feldman, S. (2020). Colposcopy. UpToDate. https://www.uptodate.com/contents/colposcopy#H17
  2. Lee, S. I., Kilcoyne, A. (2021). Hysterosalpingography. UpToDate. Retrieved December 14, 2021, Retrieved December 14, 2021,from https://www.uptodate.com/contents/hysterosalpingography#H1381205198
  3. Moore, J.F., Carugno, J. (2021). Hysteroscopy. StatPearls. Retrieved December 14, 2021, from https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK564345
  4. Bradley, L. D. (2021). Overview of hysteroscopy. UpToDate. Retrieved December 14, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/overview-of-hysteroscopy?topicRef=3262&source=see_link#H47
  5. Carusi, D. A. (2021). The gynecologic history and pelvic examination. UpToDate. Retrieved December 14, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/the-gynecologic-history-and-pelvic-examinationHoffman, M. S., Mann, W. J. (2021). Cervical intraepithelial neoplasia: Diagnostic excisional procedures. UpToDate. Retrieved December 14, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/cervical-intraepithelial-neoplasia-diagnostic-excisional-procedures?search=LEEP&source=search_result&selectedTitle=1~36&usage_type=default&display_rank=1#H5
  6. Will, A.J., Sanchack, K.E. (2020). Endometrial Biopsy. StatPearls. Retrieved December 14, 2021, from https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK541135/

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