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Procedimientos Diagnósticos en Ginecología

Los procedimientos diagnósticos en ginecología son útiles para identificar la presencia de una enfermedad, determinar la progresión de la enfermedad y controlar la respuesta de los órganos al tratamiento. Los principales procedimientos de diagnóstico incluyen examen con espéculo, ultrasonido, colposcopia, biopsia cervical y legrado endocervical, procedimientos de escisión electroquirúrgica con asa, biopsia vulvar, biopsia endometrial, histeroscopia e histerosalpingografía. Todos estos procedimientos se pueden realizar en el consultorio o en una sala de radiología, aunque en ciertas situaciones se realizan en el quirófano si se requiere más sedación o mayor monitoreo.

Última actualización: Oct 29, 2022

Responsabilidad editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Descripción General

Los órganos reproductores femeninos se dividen en los tractos genitales inferior y superior.

Tracto genital inferior

  • Incluye:
    • Cuello uterino
    • Vagina
    • Vulva
  • Tipos de procedimientos utilizados para evaluar el tracto inferior:
    • Examen con espéculo
    • Colposcopia
    • Biopsia cervical
    • Legrado endocervical
    • Procedimiento de escisión electroquirúrgica con asa
    • Biopsia vulvar

Tracto genital superior

  • Incluye:
    • Útero
    • Trompas de Falopio
    • Ovarios
  • Tipos de procedimientos utilizados para evaluar el tracto superior:
    • Ultrasonido
    • Biopsia de endometrio
    • Histeroscopia
    • Histerosalpingografía
Anatomía macroscópica del sistema reproductor femenino

Anatomía macroscópica del sistema reproductor femenino

Imagen por Lecturio.

Examen con Espéculo

Descripción

Un espéculo es un dispositivo de plástico o metal que se utiliza para abrir mecánicamente la vagina, lo que permite la visualización y la inspección de la pared vaginal y el ectocérvix.

Espéculo vaginal

Un espéculo vaginal

Imagen: “vaginal speculum” por Saltanat. Licencia: Dominio Público

Indicaciones

  • La mayoría de los síntomas ginecológicos, incluidos:
    • Sangrado vaginal
    • Hemorragia uterina anormal (e.g., oligomenorrea, amenorrea, sangrado menstrual abundante)
    • Dolor pélvico
    • Descarga anormal
    • Prurito vaginal
    • Prolapso de órganos pélvicos
    • Masas
    • Síntomas durante el embarazo:
      • Pérdida de líquido
      • Sospecha de trabajo de parto prematuro
      • Sangrado
  • Como parte de un chequeo general de rutina:
    • Para obtener muestras para tamizaje de cáncer cervicouterino (e.g., frotis de Papanicolaou)
    • La utilidad clínica cuando la mujer es asintomática y no necesita tamizaje de cáncer cervicouterino es controvertida → se recomienda una toma de decisiones conjunta entre la mujer y el médico.
  • Para obtener acceso al cuello uterino para otros procedimientos
  • Nota: El deseo de iniciar la anticoncepción sin ninguna otra preocupación no requiere examen con espéculo.

Contraindicaciones

  • Niñas preadolescentes (de ser necesario para descartar abuso o para otros procedimientos → anestesia general)
  • Inmunosupresión severa: ↑ riesgo de translocación bacteriana con exámenes con espéculo

Procedimiento

Colocación del espéculo:

  • Asegúrese de tener hisopos, contenedores de recolección y herramientas al alcance antes de comenzar.
  • Lávese las manos y use guantes:
    • Consejo: Evite tocar otros artículos que no forman parte del procedimiento una vez que tenga las manos con guantes (e.g., reposapiés, cajón de suministros, etc.).
    • Es poco probable que cause un daño real, pero sus manos tocarán la vagina → no toque algo «sucio» justo antes de hacerlo.
  • Seleccione un espéculo de tamaño y forma apropiados.
  • Familiarícese con el espéculo antes del examen.
  • Lubrique el espéculo con agua tibia o un lubricante hidrosoluble (algunos lubricantes pueden interferir con la toma de muestras para la citología cervical y deben evitarse).
  • Informe a la mujer que está a punto de insertar el espéculo.
    • Consejo: Toque suavemente con el dorso de su mano la parte interna del muslo de la mujer para que se ajuste a la temperatura/roce de su mano antes de tocar los labios mayores.
  • Separe manualmente los labios mayores.
  • Introduzca el espéculo sosteniéndolo en un ángulo hacia abajo, luego deslícelo hacia adentro mientras aplica una suave presión hacia abajo a lo largo de la pared vaginal posterior.
  • Una vez que el espéculo esté completamente insertado, ábralo lenta y cuidadosamente.
    • Consejo: Tenga cuidado de no abrir las valvas del espéculo prematuramente.
      • Esto es muy incómodo.
      • Por lo general, el fórnix de la vagina (parte superior alrededor del cuello uterino) puede tolerar cómodamente diámetros mucho más grandes que el introito.
  • Gire y ajuste el espéculo hasta que rodee el cuello uterino y lo muestre por completo.
  • Si hay dificultad para encontrar el cuello uterino, retírelo parcialmente y vuelva a intentarlo.
    • Consejo: Trate de encontrar la superficie «lisa» del cuello uterino escondida dentro de los pliegues rugosos vaginales → una vez encontrada, «atrape» el cuello uterino entre las valvas del espéculo.
    • Nota: El cuello uterino a menudo apunta directamente hacia abajo.
      • Puede ser necesario dirigir la punta del espéculo más hacia atrás y luego hacer un barrido hacia arriba mientras se abre para atrapar el cuello uterino.
      • La valva inferior es más larga que la valva superior por este motivo.
    • Con menos frecuencia, el cuello uterino apunta más hacia arriba (puede verse en úteros en retroversión/retroflexión).
  • Posicione la luz hasta que pueda visualizar bien el cuello uterino.
  • Mantenga la posición abierta del espéculo apretando el tornillo en un espéculo de metal o haciendo clic en un espéculo de plástico.

Inspección del cuello uterino:

Durante la evaluación, observe:

  • Características de la superficie
  • Apariencia del orificio externo:
    • Primípara/multípara (ha tenido uno o varios partos vaginales respectivamente): abertura horizontal más grande
    • Nulípara (no ha tenido un parto vaginal): abertura circular estrecha
  • Sangrado
  • Descarga (volumen, color, consistencia y olor)
    • Tome una muestra con un hisopo de algodón si está presente.
  • Lesiones visibles:
    • Ulceraciones
    • Nódulos o masas
    • Descripción de las lesiones:
      • Visualice el cuello uterino como la esfera de un reloj y describa la ubicación de la lesión con base en las horas.
      • E.g., una lesión en el medio del labio cervical superior se describiría como a las «12:00»

Obtención de muestras para citología cervical:

  • Obtenga 1 muestra del endocérvix:
    • Inserte un cepillo en el canal cervical.
    • Rótelo varias veces.
  • Obtenga 1 muestra del ectocérvix:
    • Frote una espátula por toda la superficie del cuello uterino.
    • Coloque 1 lado de la espátula en el orificio cervical, luego gire la espátula en sentido de las manecillas del reloj.
  • También puede obtener una muestra combinada con el cepillo cervical (tipo «escoba») en su lugar:
    • Coloque la porción central más alta en el orificio cervical.
    • Gire el cepillo varias veces.
  • Para mejores resultados:
    • La mujer no debe estar menstruando. Tenga en cuenta que esto no es una contraindicación; sin embargo, demasiada sangre puede hacer que la muestra no se pueda interpretar.
    • Recomiende evitar las relaciones sexuales, las duchas vaginales o los óvulos vaginales durante 24–48 horas antes del examen.

Inspeccione la vagina:

  • Desenrosque el tornillo y abra el espéculo un poco más para liberar el cuello uterino.
  • Retire el espéculo lentamente mientras observa la vagina.
  • Mantenga una posición ligeramente abierta del espéculo mientras lo retira, observando cuidadosamente la mucosa mientras lo hace, anotando:
    • Color
    • Cualquier inflamación
    • Descarga (volumen, color, consistencia y olor)
    • Úlceras
    • Masas
  • Cierre completamente el espéculo antes de que salga del introito.

Colposcopia, Biopsia Cervical y Legrado Endocervical

Descripción

  • Colposcopia:
    • Se utiliza un colposcopio (dispositivo de aumento) para proporcionar una vista ampliada e iluminada del ectocérvix, la pared vaginal y la vulva.
    • Se puede utilizar tanto para el diagnóstico como para el tratamiento de lesiones identificadas.
  • Biopsia cervical: Se toma una muestra de tejido del ectocérvix y/o la zona de transformación de cualquier área anormal identificada en la colposcopia.
  • Legrado endocervical:
    • Se obtiene una muestra de tejido del canal endocervical.
    • Realizado al momento de la colposcopia y biopsias cervicales si está indicado en función de los antecedentes, tamizaje de VPH y los resultados de la citología

Indicaciones

  • Citología cervical anormal (frotis de Papanicolaou anormal)
  • Tipos de VPH de alto riesgo detectados en la prueba de VPH cervical
  • Evaluación de un cuello uterino, vagina o vulva palpable o visualmente anormal
  • Junto con el tratamiento de la neoplasia cervicouterina y la vigilancia posterior al tratamiento

Contraindicaciones

Hay muy pocas contraindicaciones absolutas para la colposcopia y las biopsias. Las situaciones en las que la colposcopia y las biopsias a veces están contraindicadas incluyen:

  • Cervicitis aguda: Puede entorpecer los resultados.
  • Embarazo:
    • La colposcopia sola suele seguir realizándose durante el embarazo, aunque los cambios fisiológicos pueden dificultar la interpretación.
    • Las biopsias se toman solo si existe una alta sospecha de enfermedad invasiva.
    • El legrado endocervical está absolutamente contraindicado.
  • Inmunosupresión severa potencialmente mortal: ↑ riesgo de translocación bacteriana con exámenes con espéculo

Procedimientos

El procedimiento generalmente incluye un examen macroscópico de la vulva, la vagina y el cuello uterino mientras se coloca el espéculo, una colposcopia y biopsias y/o legrado endocervical basado en los resultados del tamizaje y los hallazgos de la colposcopia.

Colposcopia:

  • Se coloca un espéculo en la vagina.
  • El colposcopio se utiliza para examinar toda la superficie del cuello uterino visible.
  • La atención se centra en la zona de transformación:
    • El sitio donde las células escamosas que recubren el ectocérvix hacen la transición a las células columnares que recubren el endocérvix.
    • Sitio más común para neoplasias
  • Aplicación de ácido acético:
    • Primero se examina el cuello uterino sin ácido acético y luego con una solución de 3%–5% de ácido acético.
    • Permite una mejor visualización colposcópica de áreas anormales.
    • Aplique una cantidad generosa de ácido acético en el cuello uterino; espere de 30–60 segundos.
    • Busque cambios acetoblancos:
      • Las células cervicales con núcleos grandes o densos (células metaplásicas, displásicas e infectadas por VPH) se volverán blancas.
      • Los cambios acetoblancos se desvanecen después de aproximadamente 3 minutos.
  • Alternativa al ácido acético: solución de Lugol
    • Se puede usar después del ácido acético si no se encuentran cambios acetoblancos.
    • Una solución a base de yodo absorbida por las células escamosas normales que contienen glucógeno, esto hace que se vuelvan marrones.
    • Las células anormales (células columnares no glucogenadas y lesiones de alto grado) no absorben el tinte y permanecen de color amarillo claro.
  • Los hallazgos anormales en la colposcopia incluyen:
    • Cambios acetoblancos:
      • Los márgenes nítidos de las lesiones sugieren lesiones de alto grado.
      • Los bordes difusos sugieren lesiones de bajo grado.
    • Mosaicismo y patrón punteado: vasculatura anormal en la zona de transformación sugestiva de neoplasia

Biopsia

  • Se realiza a través del espéculo utilizando un instrumento largo y delgado que llega hasta el cuello uterino.
    • El instrumento más utilizado se llama instrumento de biopsia cervical de Kevorkian.
    • Tiene 2 mordazas pequeñas que extraen un segmento de tejido de 1–2 mm; conocida como biopsia por sacabocado.
  • Los anestésicos locales no son típicamente utilizados:
    • El cuello uterino tiene una inervación relativamente pobre para detectar dolor agudo → el dolor se siente más como un calambre visceral intenso.
    • La inyección de anestesia local suele ser tan incómoda (o más incómoda) que la biopsia en sí.
  • Cada muestra se etiqueta individualmente según su ubicación en el cuello uterino.
  • Obtenga biopsias específicas de todas las áreas anormales.
  • Controle el sangrado:
    • Por lo general, se detiene espontáneamente con la presión de un hisopo con punta de algodón.
    • También puede usar:
      • Palitos de nitrato de plata
      • Subsulfato férrico (solución de Monsel)
      • Empaquetamiento quirúrgico
  • Descanso pélvico (sin coito ni nada en la vagina) durante 24–48 horas
Ejemplo de un fórceps de biopsia cervical

Ejemplo de un fórceps de biopsia cervical

Imagen por Lecturio.

Legrado endocervical

  • Considerado una «biopsia» del canal endocervical
  • Contraindicado en el embarazo
  • Se utiliza una cureta: instrumento largo y delgado con una «canasta» de metal afilado en el extremo.
  • La cureta se introduce en el canal y se mueve hacia adentro y hacia afuera para raspar los 4 cuadrantes (arriba, abajo, izquierda y derecha).
  • La cureta se agita en formalina para eliminar el tejido.
  • Luego se inserta un cepillo endocervical y se gira para eliminar cualquier tejido exfoliado adicional.
  • Estos especímenes deben recolectarse y etiquetarse.
Cureta endocervical

Cureta endocervical:
La punta se denomina «canasta» y se usa para raspar el interior del canal endocervical.

Imagen por Lecturio.

Complicaciones

Las complicaciones de la colposcopia, las biopsias y el legrado endocervical son extremadamente raras, pero pueden incluir:

  • Sangrado severo
  • Infección

Procedimiento de Escisión Electroquirúrgica con Asa

Descripción

  • Se utiliza para diagnosticar y tratar la displasia cervical o el cáncer cervicouterino en etapa muy temprana.
  • Se usa un asa de alambre electrificado para extirpar la zona de transformación y/o el área patológica del cuello uterino.
  • Por lo general, se realiza bajo anestesia local en el consultorio, pero ocasionalmente se realiza en el quirófano bajo anestesia general.
Representación esquemática de la conización cervical

Representación esquemática de la conización cervical utilizando un asa electroquirúrgica

Imagen por Lecturio.

Indicaciones

  • Tratamiento de la displasia cervical de alto grado (indicación principal)
  • Diagnóstico:
    • Sospecha de displasia cervical de alto grado basada en una colposcopia con resultados de biopsia inadecuados o poco claros
    • Se utiliza como alternativa cuando surge una discrepancia patológica entre citología de alto grado en la prueba de Papanicolaou, e histología de bajo grado en la biopsia de cuello uterino.

Contraindicaciones

  • Múltiples procedimientos recurrentes que dan como resultado un cuello uterino anormalmente corto
  • Cervicitis (e.g., infección activa por clamidia)
  • Embarazo (contraindicación fuerte pero relativa)
  • Uso de anticoagulantes (relativo)

Procedimiento

  • Se inserta un espéculo.
  • Se realiza la colposcopia:
    • Se aplica ácido acético y se visualiza el cuello uterino mediante un colposcopio.
    • Se observa la extensión de la displasia.
  • Debe seleccionarse el asa más pequeña necesaria para extirpar toda la lesión.
  • Se inyecta anestesia local creando un bloqueo cervical, típicamente:
    • 1%–2% lidocaína con epinefrina
    • Se inyectan aproximadamente 10 mL (total) al menos a las 5:00 y 7:00, y con frecuencia también a las 11:00 y 1:00.
    • Nota: Debe evitarse la inyección directa a las 3:00 y 9:00 para evitar los vasos cervicales.
  • El asa está activada (normalmente corriente de corte y coagulación combinada a un voltaje relativamente bajo)
  • El asa se pasa cuidadosamente alrededor y debajo de la zona de transformación, idealmente en un movimiento continuo, extirpándola.
    • Movimiento demasiado rápido: El asa arrastra o se pega al tejido y no lo corta adecuadamente.
    • Movimiento demasiado lento: daño térmico excesivo que hace que el asa se pegue dentro del tejido, lo que hace que se necesiten pases adicionales
  • El legrado endocervical generalmente se realiza después de la extracción de la muestra del procedimiento de escisión electroquirúrgica con asa.
  • Tanto el procedimiento de escisión electroquirúrgica con asa como las muestras de legrado endocervical se envían para evaluación histológica.
  • Control del sangrado:
    • Electrocauterio en la base de la lesión
    • Solución de Monsel
    • Sutura si es necesario

Complicaciones

  • Sangrado
  • Infección
  • Estenosis cervical por cambios epiteliales

Biopsia Vulvar

Descripción

Se toma una muestra de tejido de la vulva.

Indicaciones

Las biopsias vulvares están indicadas en la evaluación de cualquier lesión vulvar de apariencia anormal para descartar (o identificar) una neoplasia y ayudar en el diagnóstico de dermatitis vulvar.

  • Prurito vulvar que no se debe a vulvovaginitis infecciosa (e.g., infección por Candida)
  • Lesiones visibles preocupantes (similares al «ABCDE» del melanoma):
    • Asimetría
    • Borders irregulares
    • Color (variación de color)
    • Diámetro (lesiones más grandes son más preocupantes)
    • Evolución (lesión cambiante)
    • Otros:
      • Retracción de la piel subyacente
      • Cambios en la arquitectura vulvar circundante
      • Úlceras que no cicatrizan
      • Lesiones que no responden a la terapia estándar
      • Vasculatura anormal (Nota: No intente hacer una biopsia de una lesión altamente vascular en el consultorio.)

Contraindicaciones

  • Ninguna
  • Si el riesgo de sangrado es alto, las biopsias deben realizarse en quirófano en lugar del consultorio.

Procedimiento

  • Para realizar una colposcopia vulvar:
    • Aplique generosamente ácido acético en la vulva con bolas de algodón empapadas.
    • Observe con un colposcopio.
  • Evite tomar una muestra de biopsia cerca del clítoris o de las aberturas uretral o anal.
  • Prepare el área con antiséptico (e.g., povidona yodada).
  • Inyecte 1–2 mL de anestésico local (típicamente 1%‒2% con o sin epinefrina)
  • Obtenga la muestra de la biopsia:
    • Biopsia por sacabocado: Se gira un instrumento con una punta circular afilada de 3–5 mm alrededor del sitio que se va a extirpar.
    • Levante la lesión y corte la base con unas tijeras.
  • Control del sangrado:
    • Puede detenerse solo con presión.
    • También puede usar:
      • Nitrato de plata
      • Solución de Monsel
      • Electrocauterio
      • Sutura
  • Mantenga el sitio limpio y seco hasta que cicatrice
Realizar pu

Se utiliza una herramienta de biopsia por sacabocados para tomar una biopsia escisional de la piel:
Esta herramienta se usa comúnmente para biopsias vulvares.

Imagen: “Proper technique of holding the punch for performing punch biopsy” por Nischal U. Licencia: CC BY 2.0

Biopsia de Endometrio

Descripción

  • Se usa una cánula o pipeta delgada para tomar muestras del endometrio para la evaluación histológica directa.
  • Realizada en el consultorio, por lo general sin anestesia

Indicaciones

  • Evaluación de condiciones precancerosas y neoplásicas del endometrio
    • Hemorragia uterina anormal en mujeres con factores de riesgo de neoplasia
    • Sangrado posmenopáusico
  • Seguimiento y vigilancia de la hiperplasia endometrial

Contraindicación

  • Embarazo
  • Infección aguda (inflamatoria pélvica, cervical o vaginal)
  • Cáncer cervicouterino
  • Estenosis cervical

Procedimiento

  • Se coloca a la mujer en posición de litotomía y se realiza un examen bimanual para determinar el tamaño y la posición del útero.
  • Inserte un espéculo e identifique el cuello uterino.
  • Prepare el cuello uterino con antiséptico (e.g., povidona yodada)
  • Inserte la cánula endometrial a través del orificio cervical hasta que sienta resistencia en el fondo uterino:
    • Las cánulas tienen reglas sobre ellas → tenga en cuenta la longitud de la cavidad (longitud promedio: 6‒8 cm).
    • Si la cánula no puede avanzar a través del canal cervical (ya sea debido a un orificio interno apretado o a un ángulo uterocervical significativo):
      • Coloque un fórceps (tenáculo) en el labio anterior del cuello uterino.
      • Proporcione una tracción suave hacia afuera para enderezar el ángulo úterocervical y mantener el cuello uterino en su lugar durante la inserción de la cánula.
    • El canal cervical se puede dilatar con dilatadores cervicales si aún no puede avanzar la cánula.
  • Tire del pistón hacia atrás en la cánula para generar succión dentro del tubo.
  • Deslice la cánula hacia adentro y hacia afuera varias veces (manteniendo la punta dentro de la cavidad endometrial), girándola para obtener la muestra más completa posible.
  • Vacíe la muestra en un recipiente para muestras etiquetado.
  • Control del sangrado:
    • Pequeñas cantidades de sangrado de los sitios del orificio cervical y del tenáculo son comunes y por lo general responden a la presión.
    • Una hemorragia intensa sería sospechosa de malignidad o de un trastorno hemorrágico subyacente.

Complicaciones

  • Calambres
  • Perforación uterina (poco común con cánulas de plástico modernas)
  • Infección
Biopsia endometrial

Representación esquemática de una biopsia endometrial utilizando una cánula:
La cánula se inserta en el fondo del útero, luego, el pistón en el extremo opuesto se tira hacia atrás, creando espacio y generando succión dentro del tubo. Esta succión tira del tejido endometrial hacia el interior del tubo, que luego puede enviarse para una evaluación histológica.

Imagen por Lecturio.

Ultrasonido

El ultrasonido es el procedimiento de diagnóstico más común utilizado para visualizar los órganos reproductores femeninos internos.

Tipos de estudios

  • Ultrasonido transvaginal:
    • Permite la mejor visualización de las estructuras reproductivas femeninas ubicadas dentro de la pelvis.
    • El transductor se coloca dentro de la vagina.
    • El transductor está típicamente:
      • En o debajo del cuello uterino
      • Ligeramente inclinado hacia arriba para visualizar los órganos reproductivos.
  • Ultrasonido transabdominal:
    • El transductor se coloca en la parte inferior del abdomen.
    • El mejor para visualizar estructuras por encima de la pelvis verdadera, por ejemplo:
      • Un útero agrandado (e.g., durante el embarazo)
      • Quistes grandes o fibromas que se extienden fuera de la pelvis
    • Útil en personas que no toleran los exámenes transvaginales
  • Ultrasonido con infusión de solución salina (o histerosonografía):
    • Se coloca un catéter en la cavidad endometrial (el mismo procedimiento que colocar una cánula endometrial).
    • Una vez que el catéter está en su lugar, se infla un globo para mantener el catéter en su lugar y se retira el espéculo.
    • Se inserta un transductor de ultrasonido transvaginal en la vagina y se identifica el útero.
    • Mientras se observa el ultrasonido transvaginal en tiempo real, se inyecta solución salina estéril en la cavidad endometrial.
      • Este líquido distiende la cavidad, lo que permite la evaluación de lesiones intracavitarias.
      • Aunque el líquido sale a través de las trompas de Falopio, las trompas son demasiado delgadas para que esto se observe en el ultrasonido transvaginal (se requiere una histerosalpingografía; ver más abajo).
    • Después de tomar las imágenes, se desinfla el globo y se retiran el catéter y el transductor.

Indicaciones

Ultrasonidos transvaginal y transabdominal:

Las indicaciones para ultrasonido transvaginal y transabdominal son las mismas y generalmente incluyen sangrado y/o dolor. Por lo general, ambos se realizan durante el mismo examen para garantizar una evaluación completa de los órganos reproductivos femeninos.

  • Sospecha de masas en los ovarios o en las trompas de Falopio:
    • Quistes
    • Malignidad
    • Embarazo ectópico
  • Para evaluar el útero en casos de hemorragia anormal (incluyendo sangrado menstrual, sangrado posmenopáusico y sangrado en el embarazo), buscando especialmente:
    • Engrosamiento endometrial → puede indicar hiperplasia (si es grueso) o atrofia (si es delgado).
    • Presencia de leiomiomas:
      • Masa hipoecoica, bien delimitada, redonda
      • Puede estar en cualquier parte del miometrio.
    • Signos de adenomiosis:
      • Agrandamiento del útero
      • Engrosamiento asimétrico del miometrio
      • Quistes miometriales
      • Estrías lineales que irradian desde el endometrio
      • Pérdida de un borde endometrial claro
  • Dolor pélvico (buscando causas estructurales)
  • Evaluación de anomalías congénitas
  • Evaluación de infertilidad
  • Evalúe la presencia y ubicación de dispositivos intrauterinos (DIU).
  • Evaluaciones de embarazo:
    • Edad gestacional
    • Longitud del cuello uterino
    • Evaluaciones anatómicas, del líquido amniótico y del crecimiento fetal
  • Ayudan visualmente con otros procedimientos invasivos, que incluyen:
    • Aspiración de óvulos para fecundación in vitro
    • Aspiración de líquido pélvico
    • Usos obstétricos, que incluyen:
      • Amniocentesis
      • Muestra de vellosidades coriónicas

Ultrasonido con infusión de solución salina:

Al distender el útero, el ultrasonido con infusión de solución salina permite la identificación de patología intracavitaria (además de todo lo visto en ultrasonido transvaginal de rutina). Un ultrasonido transvaginal estándar generalmente se realiza antes del ultrasonido con infusión de solución salina.

  • Puede identificar:
    • Pólipos
    • Leiomiomas submucosos
    • Adherencias
    • Tabiques
    • Contorno de la cavidad endometrial
  • Normalmente se hace para evaluar:
    • Infertilidad
    • Hemorragia uterina anormal con sospecha de patología endometrial
    • Planificación quirúrgica intrauterina
Histerosonografía normal

Ultrasonido con infusión de solución salina:
La solución salina estéril instilada en la cavidad del útero es anecoica (visible como la porción central oscura de la imagen) y delinea la forma de la cavidad endometrial. Esta imagen muestra un endometrio normal (la banda hiperecogénica/más brillante alrededor de la cavidad), sin cambios focales. El endometrio está rodeado por el miometrio, que se extiende casi hasta el borde derecho de la imagen.

Imagen: “Normal hysterosonography” por Mikael Häggström. Licencia: Dominio Público

Contraindicaciones

  • Ultrasonido transabdominal: ninguno
  • Ultrasonido transvaginal: niñas preadolescentes
  • Ultrasonido con infusión de solución salina: embarazo

Histeroscopia

Descripción

  • Se introduce un endoscopio en la cavidad endometrial a través del cuello uterino.
  • Se utiliza para diagnosticar y/o tratar patologías intrauterinas.
  • Es una herramienta diagnóstica estándar de oro para la evaluación de:
    • Cavidad endometrial
    • Orificios tubáricos (donde las trompas ingresan a la cavidad endometrial)
    • Canal endocervical
  • Se puede realizar en el consultorio o en un quirófano.

Indicaciones

Desde un punto de vista diagnóstico, la histeroscopia tiene indicaciones similares a las del ultrasonido con infusión de solución salina. La principal ventaja de la histeroscopia sobre el ultrasonido con infusión de solución salina es la capacidad de visualizar directamente las lesiones y tratarlas simultáneamente. La histeroscopia se realiza para:

  • Diagnosticar e investigar las causas de:
    • Hemorragia uterina anormal
    • Endometrio engrosado evidenciado por ultrasonido; puede distinguirse entre:
      • Endometrio difusamente engrosado (preocupación por hiperplasia)
      • Pólipos
    • Fibromas submucosos
    • Adherencias intrauterinas
    • Lesiones endocervicales
    • Infertilidad
    • Sangrado posmenopáusico
    • Dislocación del DIU
  • Tratar las lesiones a través de:
    • Adhesiolisis
    • Miomectomía/polipectomía
    • Ablación endometrial (o resección)
    • Extracción de cuerpos extraños intrauterinos

Contraindicaciones

  • Embarazo intrauterino viable
  • Infección pélvica activa
  • Cáncer cervical o uterino conocido

Procedimiento

  • El cuello uterino y la vagina se preparan con antiséptico (e.g., povidona yodada).
  • Se inserta un espéculo y se identifica el cuello uterino.
  • El labio anterior del cuello uterino se sujeta con unas pinzas de tenáculo para:
    • Proporcionar contratracción durante la dilatación y el avance del endoscopio
    • Enderezar el ángulo uterocervical con una suave presión hacia afuera
  • El cuello uterino está dilatado hasta el diámetro del endoscopio.
  • El histeroscopio (generalmente de unos 4–5 mm de diámetro) se introduce a través del cuello uterino.
  • El útero se distiende con un medio gaseoso o líquido (la mayoría de las veces, solución salina normal).
  • Se toman imágenes.
  • Se realizan tratamientos quirúrgicos (e.g., miomectomía).
    • La cámara está contenida dentro de una vaina.
    • Estas vainas también pueden contener puertos operativos/canales a través de los cuales se pueden introducir instrumentos quirúrgicos.

Complicaciones

  • Perforación uterina
  • Lesión a los órganos internos
  • Hemorragia
  • Infección
  • Complicaciones de los medios de distensión:
    • Embolia gaseosa
    • Sobrecarga de líquidos
    • Hiponatremia
Histeroscopia

Representación esquemática de la histeroscopia.

Imagen por Lecturio.

Histerosalpingografía

Descripción

  • Un examen fluoroscópico que permite evaluar la forma de la cavidad uterina y la permeabilidad de las trompas de Falopio
  • Se inserta un catéter en la cavidad uterina → se inyecta contraste → se toman imágenes de rayos X.

Indicaciones

  • Evaluar la permeabilidad tubárica:
    • Por lo general, como parte de una evaluación de infertilidad
    • Nota: El canal tubárico es muy delgado y no es visible con otros métodos de imagen.
  • Sospecha de anomalías uterinas congénitas

Contraindicaciones

  • Embarazo
    • Estos procedimientos generalmente se realizan después de la menstruación, pero antes de la ovulación para evitar la interrupción de embarazos viables tempranos.
    • Por razones poco claras, existe una mayor probabilidad de concepción durante los ciclos en los que se realiza la histerosalpingografía.
  • Sangrado vaginal activo no diagnosticado
  • Infección pélvica activa

Procedimiento

  • Se inserta un espéculo y se identifica el cuello uterino.
  • Se inserta un catéter con un globo en la punta a través del canal cervical hacia la cavidad uterina:
    • El globo se infla para mantener el catéter en su lugar y evitar la fuga del contraste.
    • Se puede usar un tenáculo si es necesario.
  • El material de contraste se inyecta lentamente y se observa por fluoroscopia en tiempo real.
  • Se toman imágenes.
  • El globo se desinfla; generalmente se toma una imagen final del contraste llenando la cavidad vaginal mientras se retira el catéter.

Hallazgos

Normales:

  • Contorno normal de la cavidad uterina
  • Las trompas de Falopio se llenan de contraste→ se ve que el contraste se derrama por los extremos de ambas trompas hacia la cavidad pélvica («llenado y derrame bilaterales»).

Anormales:

  • Ausencia o llenado parcial de las trompas, o ausencia de derrame → obstrucción de las trompas de Falopio
  • Trompa de Falopio dilatada → hidrosálpinx
  • Defectos de llenado intracavitario → leiomiomas o pólipos submucosos
  • Contorno anormal de la cavidad uterina → anomalía uterina congénita
Evaluación histerosalpingográfica de la infertilidad primaria y secundaria

Histerosalpingografía normal:
Esta radiografía muestra un contorno uterino normal con llenado bilateral y derrame de contraste de las trompas de Falopio.

Imagen: “Hysterosalpingographic evaluation of primary and secondary infertility” por Muhammad Usman Aziz, MBBS, FCPS (Radiology). Senior Registrar, Department of Radiology, Liaquat National Hospital. Licencia: CC BY 3.0

Complicaciones

  • Cólicos
  • Fuga de material de contraste
  • Sangrado vaginal
  • Fiebre
  • Dolor severo

Relevancia Clínica

Las siguientes condiciones son algunas de las condiciones ginecológicas más comunes diagnosticadas con los procedimientos discutidos en esta página:

  • Cáncer cervicouterino: 3er cáncer más común en mujeres a nivel mundial. Sin embargo, debido al tamizaje, el diagnóstico y el tratamiento efectivos, la mayoría de las enfermedades pueden detectarse y tratarse en una etapa preinvasiva temprana. El diagnóstico se realiza mediante frotis de Papanicolaou cervical con citología de evaluación, prueba de VPH, colposcopia y biopsias. La enfermedad preinvasiva generalmente se maneja con procedimientos de escisión electroquirúrgica con asa, mientras que la enfermedad invasiva requiere cirugías más significativas.
  • Hemorragia uterina anormal: Término colectivo para las anomalías en la frecuencia, el volumen, la duración y/o la regularidad del ciclo menstrual. Las etiologías incluyen Pólipos, Adenomiosis, Leiomiomas, Malignidad/hiperplasia, Coagulopatía, disfunción Ovulatoria, Endometritis y atrofia, causas Iatrogénicas (acrónimo oficial: PALMCOEIN). El diagnóstico se realiza mediante una anamnesis exhaustiva, exámenes, estudios de laboratorio, ultrasonido y/o biopsia endometrial. El tratamiento se basa en la etiología subyacente.
  • Leiomioma uterino: Tumores benignos que surgen de las células del músculo liso en el miometrio uterino. Los leiomiomas suelen identificarse fácilmente como masas hipoecoicas, bien delimitadas y redondas en el ultrasonido pélvico. El tratamiento de los leiomiomas puede incluir resección quirúrgica u opciones médicas para reducir el sangrado o los síntomas de volumen.
  • Pólipos endometriales: Proyecciones pedunculadas o sésiles del endometrio que resultan del crecimiento excesivo de las glándulas endometriales y el estroma alrededor de un tallo vascular central. Los pólipos endometriales tienen un tamaño de unos pocos milímetros a unos pocos centímetros y pueden aparecer en cualquier lugar dentro de la cavidad uterina. Estos pólipos pueden volverse malignos en mujeres posmenopáusicas. Los pólipos endometriales se sospechan en un ultrasonido que muestra un endometrio engrosado y se diagnostican de manera más definitiva en el ultrasonido de infusión salina, la histerosalpingografía y/o la histeroscopia y generalmente se tratan con resección histeroscópica.
  • Adenomiosis: Condición uterina benigna caracterizada por la presencia de glándulas endometriales ectópicas y estroma dentro del miometrio. La adenomiosis se presenta típicamente con sangrado menstrual abundante y dismenorrea. El diagnóstico a menudo se realiza durante la anamnesis, con numerosos hallazgos sugestivos de adenomiosis en el ultrasonido. El manejo se basa en la preferencia de la mujer con respecto a la maternidad futura y puede incluir histerectomía (tratamiento definitivo), otras opciones quirúrgicas o supresión hormonal médica.
  • Quistes ováricos: Colecciones de material líquido o semilíquido, a menudo envueltas por una membrana, ubicadas en el ovario. Cuando los quistes ocurren como resultado de procesos fisiológicos normales, se denominan funcionales, mientras que si hay un crecimiento anormal de las células ováricas, el quiste se denomina neoplásico. Los quistes ováricos neoplásicos se subcategorizan como benignos o malignos y se clasifican según su célula de origen (e.g., células epiteliales, germinales o estromales).
  • Dermatosis vulvares:
    • Liquen escleroso: Afección dermatológica crónica y progresiva de la vulva que se caracteriza por inflamación y adelgazamiento epitelial, visibles como placas vulvares de color blanco porcelana «apergaminadas»; a medida que avanza el liquen escleroso, la cicatrización puede distorsionar la anatomía. El liquen escleroso en sí es benigno, pero se asocia con un mayor riesgo de carcinoma de células escamosas vulvar. El diagnóstico es clínico, pero el diagnóstico definitivo requiere una biopsia vulvar, que muestra una capa epidérmica adelgazada y una homogeneización del colágeno en la dermis superior.
    • Liquen simple crónico: Trastorno benigno de la piel de la vulva caracterizado por hiperqueratosis (engrosamiento de la piel) secundaria a irritación vulvar crónica. El liquen simple crónico se presenta con prurito intenso, a menudo peor por la noche y placas parcheadas secas bien delimitadas; la piel suele ser gruesa, escamosa y firme y puede tener un aspecto similar al de algunas neoplasias vulvares. El diagnóstico suele ser clínico (pero puede ser necesaria una biopsia para descartar malignidad) y muestra una capa epidérmica hipertrófica.

Referencias

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  3. Moore, J.F., Carugno, J. (2021). Hysteroscopy. StatPearls. Retrieved December 14, 2021, from https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK564345
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  7. Will, A.J., Sanchack, K.E. (2020). Endometrial Biopsy. StatPearls. Retrieved December 14, 2021, from https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK541135/

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