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Politraumatismo

Um politraumatismo ocorre quando 2 ou mais lesões traumáticas ocorrem em pelo menos 2 áreas do corpo. É necessária uma abordagem sistemática em vítimas traumáticas, de forma a maximizar os resultados e reduzir o risco de lesões não reconhecidas. A avaliação do politraumatismo começa com uma avaliação primária, seguida pela abordagem A-B-C-D-E, envolvendo a segurança da via aérea (A), e avaliação da respiração (B), circulação (C), reconhecimento de disfunção neurológica (D), e exposição ao controlo do meio envolvente (E). Quando a avaliação primária é concluída, é realizada uma avaliação secundária, de forma a obter a história e a natureza do traumatismo, com base num exame objetivo completo e exames diagnósticos. A abordagem ABCDE é crucial para a estabilização geral, tratamento e identificação de quaisquer lesões não reconhecidas.

Última atualização: 25 Feb, 2022

Responsibilidade editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Descrição Geral

Definição

Um politraumatismo é definido como 2 ou mais lesões graves, em pelo menos 2 áreas do corpo (com pelo menos 1 lesão potencialmente fatal).

Epidemiologia

O traumatismo é uma das principais causas de mortalidade e morbidade em todo o mundo.

  • Em todo o mundo, os acidentes de viação são a principal causa de morte acidental na faixa etária de 18 a 29 anos.
  • O homicídio é a principal causa de morte em rapazes negros não hispânicos na adolescência.

A hemorragia é a causa de mortalidade evitável mais comum no trauma.

Fatores associados a maus resultados no trauma:

  • Idade avançada
  • Obesidade
  • Comorbidades major

Avaliação Primária

A avaliação primária consiste na avaliação inicial, usada para identificar e tratar lesões potencialmente fatais, numa vítima de trauma. A avaliação consiste em 5 avaliações realizadas de forma escalonada: via aérea (airway), respiração (breathing), circulação (circulation), disfunção neurológica (disability) e exposição (exposure).

Via aérea

  • Objetivo:
    • Estabelecer a permeabilidade da via aérea
    • Avaliar a capacidade de um indivíduo na proteção da via aérea
    • Proteger a via aérea:
      • Via aérea orofaríngea, para evitar obstrução pela língua em indivíduos inconscientes, mas que respiram
      • Intubação se necessário
    • Imobilização da coluna vertebral com plano duro e colar cervical rígido
  • Causas de compromisso da via aérea:
    • Lesão traumática
    • Pela língua do indivíduo afetado
    • Corpo estranho (e.g., deglutição de um objeto externo)
    • Vómitos, sangue e secreções
    • Edema localizado por infeção ou anafilaxia
  • Avaliação da via aérea:
  • Vítima consegue falar normalmente → a via aérea está intacta
  • Sinais de uma via aérea desprotegida:
    • Movimentos toracoabdominais assíncronos
    • Cianose
    • Sons respiratórios anormais (e.g., roncos, estridor, respiração ruidosa, sibilos expiratórios)
    • Presença de enfisema subcutâneo
    • Escala de Coma de Glasgow (GCS) < 9
  • Abordagem da via aérea:
    • Ventilação adequada com oxigénio a 100%, usando uma bolsa de reservatório e uma máscara
    • Oximetria de pulso para monitorizar os níveis de oxigénio
    • Manobras especiais:
      • Elevação do mento, tração da mandíbula
      • A via aérea oral (tubo orofaríngeo) ou nasal (tubo nasofaríngeo) podem ser usadas para manter temporariamente a permeabilidade da via aérea.
  • Se as manobras falharem, estabelecer uma via aérea definitiva:
    • Intubação endotraqueal (orotraqueal):
      • Inserção de um tubo na traqueia pela boca (menos comummente pelo nariz)
      • Procedimento de 1ª linha
    • Cricotirotomia:
      • Incisão da membrana entre a cartilagem tiroideia e a cartilagem cricoideia
      • Em lesões traumáticas graves, se a intubação falhar ou se a via aérea estiver gravemente edemaciada (anafilaxia)
      • Mais fácil de realizar do que a traqueostomia
      • Procedimento temporário
    • Traqueotomia:
      • Incisão na traqueia e inserção de um tubo traqueal
      • Preferida em indivíduos de idade pediátrica (< 8 anos de idade), uma vez que a cartilagem cricoideia é menor
Acessório de colar cervical para paciente multitraumatizado

Aplicação do plano duro e do colar cervical pelos serviços médicos de emergência em contexto pré-hospitalar:
Se a vítima chegar num veículo pessoal, o colar cervical é aplicado durante a parte da abordagem da via aérea (A) da avaliação primária.

Imagem : “Neck collar attachment for multitrauma patient” por Senior Airman Janiqua P. Robinson. Licença: CC0 1.0

Respiração

  • Objetivo:
    • Detetar sinais de desconforto respiratório
    • Manter oxigenação e ventilação suficientes
    • Se ocorrerem problemas respiratórios nesta fase, pode ser necessário realizar procedimentos (toracostomia) para corrigir o problema.
  • Avaliação da respiração:
    • Ouvir os sons respiratórios.
    • Determinar a frequência respiratória: 12–20 respirações/minutos é normal.
    • Se a frequência respiratória for ↓ ou ↑, considerar assistência da via aérea
    • 40% dos indivíduos que tiveram uma paragem cardíaca podem apresentar uma respiração agónica (série de suspiros ruidosos).
  • Sinais de desconforto respiratório:
    • Inspeção:
      • Cianose central
      • Distensão venosa jugular
      • ↑ Esforço respiratório (e.g., uso de músculos acessórios)
    • Percussão: timpanismo (pneumotórax) ou macicez (hemotórax)
    • Palpação: desvio traqueal, enfisema subcutâneo, segmentos instáveis
    • Auscultação: ↓ ar inspirado à auscultação
    • Saturação de oxigénio: < 88%
    • ↓ CO 2 expirado (capnografia)
  • Abordagem da respiração:
    • Depende da causa
    • Retornar a A (via aérea) para estabelecer uma via aérea definitiva se houver desconforto respiratório.
    • A toracostomia com dreno (pequena incisão na parede torácica e inserção de um dreno torácico) é necessária em:
      • Pneumotórax hipertensivo, pneumotórax aberto
      • Volet costal
      • Hemotórax maciço
    • A pericardiocentese (inserção de uma agulha e um pequeno cateter no pericárdico para drenar o excesso de líquido) é necessária no tamponamento cardíaco.

Circulação

  • Objetivo:
    • Determinar a eficácia do débito cardíaco
    • Garantir a perfusão tecidular adequada
    • Tratar hemorragia externa
  • Causas da má circulação:
    • Choque (incluindo hipovolemia, choque séptico ou anafilático)
    • Lesão traumática das artérias (síndrome compartimental, lacerações arteriais, lesão por esmagamento)
    • Arritmia cardíaca
    • Insuficiência cardíaca
    • Tromboembolismo pulmonar
  • Avaliação da circulação:
    • Indivíduos que não respiram (apneicos): RCP
    • Indivíduos que respiram:
      • Avaliação da pressão arterial: indicação da eficácia do débito cardíaco, considerado ↓ se pressão arterial sistólica < 90 mmHg
      • Verificar a pele (pele fria e húmida é uma indicação de hipovolemia).
      • Verificar o tempo de preenchimento capilar (anormal se > 2 segundos).
      • Verificar o débito urinário (< 0,5 mL/kg/h é considerado baixo).
      • Verificar a FC (↑ FC (> 100/minuto) pode significar choque).
  • Abordagem da circulação:
    • Pressão direta para controlar qualquer hemorragia externa
    • 2 acessos EV de grande calibre colocados em todos os indivíduos afetados. Se inviável, as alternativas incluem:
      • Acesso central pelas veias femorais, jugulares e subclávias
      • Acesso intraósseo
      • Cateteres percutâneos e de venostomia pela veia safena do membro inferior (menos comum)
    • Considerar o protocolo de transfusão sanguínea maciça.
    • Os sinais de choque (pele pálida, fria e húmida, hipotensão) podem não estar inicialmente presentes, até o doente perder até 30% do sangue.
    • Verificar a necessidade de reversão da anticoagulação.

Disfunção neurológica

Avaliação da disfunção neurológica:

  • Examinar as pupilas: A dilatação da pupila sugere massa cerebral ipsilateral ou coleção de sangue causando compressão do 3º nervo craniano.
  • Avaliação da motricidade e sensibilidade
  • Avaliar o nível de consciência e estado mental usando GCS:
    • O doente recebe uma pontuação para a melhor resposta em cada parâmetro.
    • Combina-se a pontuação de cada parâmetro de forma a obter-se uma pontuação total de 3-15.
    • ↑ Número → melhor o prognóstico
    • Uma pontuação ≤ 9 indica coma e a necessidade de intubação endotraqueal.
  • Lesões neurológicas potencialmente fatais incluem:
    • Lesão craniana penetrante
    • Hemorragia intracraniana
    • Lesão axonal difusa
    • Lesão medular alta
Tabela: escala de coma de Glasgow
Característica Resposta Pontuação
Abertura ocular Abertura espontânea 4
Abertura a comandos verbais 3
Abertura à dor 2
Sem abertura ocular 1
Resposta verbal Orientado e adequado 5
Desorientado, mas responde 4
Palavras sem sentido 3
Sons incompreensíveis (gemido) 2
Ausente 1
Resposta motora Cumpre ordens 6
Localiza o estímulo doloroso 5
Movimentos de retirada a estímulos dolorosos 4
Postura de flexão 3
Postura do extensão 2
Flacidez 1

Exposição

O objetivo desta fase é avaliar e tratar os efeitos ambientais negativos:

  • Despir completamente o indivíduo e realizar um exame objetivo completo.
  • Manter o doente aquecido, uma vez que a hipotermia pode desencadear coagulopatias.

Avaliação Secundária

Técnica

O objetivo da avaliação secundária é examinar rápida e minuciosamente o doente da cabeça aos pés e identificar todas as lesões potencialmente significativas.

  • Realizada após a conclusão da avaliação primária e da estabilização inicial
  • Realizada após todas as lesões potencialmente fatais terem sido identificadas e estabilizadas
  • Reunir a história, incluindo o tipo de lesão (contundente ou penetrante) e antecedentes médicos pessoais.
  • Examinar o doente da cabeça aos pés, incluindo todos os orifícios (orelhas, nariz, boca, vagina, reto):
    • Sinais vitais
    • Cabeça e pescoço:
      • Procurar hematomas no couro cabeludo, depressão craniana, laceração.
      • Palpar os ossos faciais.
      • Verificar o nariz, excluindo hematoma septal.
      • Verificar a orelha, excluindo hemotímpano ou equimose retroauricular (sinal de Battle).
      • Exame ocular
      • Imobilizar o doente e palpar o pescoço.
    • Tórax:
      • Verificar a presença de crepitação, áreas dolorosas, hematomas.
      • Verificar o esforço respiratório.
    • Abdómen:
      • Verificar a presença de distensão e hematomas.
      • Auscultar ruídos intestinais.
    • Extremidades:
      • Verificar a presença de dor e amplitude do movimento.
      • Verificar a presença de instabilidade pélvica.
    • Pele:
      • Verificar da cabeça aos pés (especialmente o dorso, períneo e pregas axilares e glúteas).
      • Procurar lacerações, hematomas e escoriações.
    • Exame neurológico: Repetir GCS.
  • Solicitar exames imagiológicos e outros exames, conforme necessário:
    • Radiografia simples
    • O FAST é um componente essencial da avaliação primári da circulação e é usado principalmente na deteção de:
      • Hemopericárdico
      • Hemoperitoneu
    • TC de emergência
  • Voltar frequentemente à avaliação primária para reavaliação!

Mnemónica

Para uma história dirigida, lembrar-se da mnemónica “AMPLE”:

  • Allergy (Alergia)
  • Medications (Medicação)
  • Previous medical history/ illness (Antecedentes médicos)
  • Last meal (Última refeição)
  • Events related to the injury (Eventos relacionados com a lesão)

Evitar lesões não reconhecidas

História, exame objetivo completo e exames complementares de diagnóstico apropriados ajudam a evitar lesões não reconhecidas, como:

  • Trauma abdominal fechado: lesão de víscera oca, lesão pancreatoduodenal, rotura diafragmática
  • Trauma abdominal penetrante: lesões perineais (inclui lesão retal e ureteral)
  • Trauma torácico: tamponamento pericárdico, perfuração ou rotura esofágica, lesões aórticas
  • Trauma de extremidades: fraturas, lesões vasculares, síndrome compartimental

Mecanismos e Lesões Associadas

As tabelas abaixo resumem os diferentes mecanismos de trauma e respetivas lesões específicas associadas.

Colisões de veículos motorizados

Tabela: Colisões de veículos motorizados e lesões associadas
Mecanismo de lesão Potenciais lesões associadas
Colisão de frente
  • Lesões faciais
  • Lesões dos membros inferiores
  • Lesões da aorta
Colisão traseira
  • Lesões por hiperextensão da coluna cervical
  • Fraturas da coluna cervical
  • Síndrome medular central
Projeção do veículo Lesões da coluna vertebral
Danos do para-brisas
  • Lesões cranioencefálicas fechadas (lesões de golpe e contragolpe)
  • Fraturas faciais
  • Fraturas do crânio
  • Fraturas da coluna cervical
Danos do volante Lesões torácicas
Envolvimento/dano do painel
  • Lesões pélvicas e acetabulares
  • Deslocação da anca

Lesões de pedestres versus automóveis

Tabela: Pedestre versus automóvel e lesões associadas
Mecanismo de lesão Potenciais lesões associadas
Baixa velocidade (travagem do automóvel)
  • Fraturas da tíbia e fíbula
  • Lesões do joelho
Alta velocidade Tríade de Waddle (em pedestres pediátricos):
  • Fraturas da tíbia/fíbula ou fémur
  • Lesões toracoabdominais ipsilaterais
  • Lesões craniofaciais contralaterais

Acidentes de bicicleta

Tabela: Acidentes de bicicleta e lesões associadas
Mecanismo de lesão Potenciais lesões associadas
Relacionado ao automóvel
  • Lesões cranioencefálicas fechadas
  • Lesões pelo “volante” (lacerações do baço/fígado, lesões intra-abdominais adicionais)
Não relacionado ao automóvel
  • Lesões nas extremidades
  • Lesões pelo “volante”

Quedas

Tabela: Quedas e lesões associadas
Mecanismo de lesão Potenciais lesões associadas
Impacto vertical
  • Fraturas do calcâneo e membros inferiores
  • Fraturas pélvicas
  • Lesões cranioencefálicas fechadas
  • Fraturas vertebrais lombares
  • Lesões vasculares renais
Impacto horizontal
  • Fraturas craniofaciais
  • Fraturas da mão e do punho
  • Lesões viscerais abdominais e torácicas
  • Lesões da aorta

Relevância Clínica

  • Avaliação ABC: a principal abordagem usada em indivíduos criticamente doentes. A avaliação ABC é uma 1ª fase essencial a ser realizada em muitas situações, incluindo na abordagem de indivíduos que não respondem, em casos de paragem cardíaca, assim como de trauma, e que sejam críticos. Nestes casos, o ABC é incluído na avaliação primária, avaliação inicial e tratamento de lesões.
  • Hematoma epidural: coleção de sangue em rápida expansão entre o osso e a dura-máter, devido à rotura das artérias meníngeas médias. O hematoma epidural é marcado por um intervalo lúcido, paralisias de nervos cranianos e alteração do estado mental. A TC mostra uma coleção de sangue biconvexa (em forma de lente), hiperdensa, que não ultrapassa as linhas de sutura. O hematoma epidural é uma condição potencialmente fatal que requer descompressão cirúrgica.
  • Hematoma subdural: coleção de sangue entre a dura-máter e a membrana aracnoide devido à rotura das veias em ponte. A TC mostra uma coleção de sangue em forma de crescente que ultrapassa as linhas de sutura. Um hematoma subdural pode ser agudo ou crónico, e pode exigir cuidados imediatos, geralmente cirurgia.
  • Hemorragia subaracnoidea (HSA): um tipo de acidente vascular cerebral causado por hemorragia no espaço subaracnoideu craniano e/ou espinhal que rodeia o cérebro. A hemorragia subaracnoidea pode ocorrer espontaneamente ou após trauma. O principal sintoma da HSA é uma súbita e intensa “cefaleia em trovoada”. A hemorragia intracerebral é causada principalmente pela rotura de um aneurisma e requer reparação cirúrgica do aneurisma.
  • Dissecção da aorta: ocorre quando se desenvolve uma fissura no revestimento interno (túnica íntima) da parede da aorta, que faz com que o sangue entre na túnica média. A dissecção da aorta é marcada por uma dor intensa e dilacerante, sendo uma emergência médica grave, que requer um diagnóstico e tratamento urgentes. Os fatores de risco incluem a hipertensão arterial, doenças genéticas e trauma.
  • Síndrome medular central: ocorre tipicamente em lesões por hiperextensão, especialmente em indivíduos idosos com alterações degenerativas da coluna cervical preexistentes. A síndrome medular central afeta os tratos corticoespinhais e as fibras decussantes do trato espinotalâmico lateral, sendo caracterizada por fraqueza de maior predomínio nas extremidades superiores versus nas extremidades inferiores, disfunção vesical e perda sensorial.
  • Traumatismo cranioencefálico: pode ser dividido em fraturas, lesões cranianas traumáticas, hematomas (quer extra-axiais quer parenquimatosos) e lesões axonais difusas. O rápido reconhecimento, estabilização e diagnóstico imagiológico levam ao tratamento adequado, que pode ser conservador ou cirúrgico.

Referências

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  2. Dziubiński, D., Abramczyk, U., Ciechanowicz, D., Kozłowski, J., Pakulski, C., Żyluk, A. (2019). An analysis of causes of trauma, spectrum of injuries and treatment outcomes in patients treated at Multitrauma Centre of the University Teaching Hospital No 1 in Szczecin in 2015. Comparison of results from years 2015 and 2007. Pol Przegl Chir. 91, 29–35.
  3. Harvey, L.A., Close, J.C. (2012). Traumatic brain injury in older adults: characteristics, causes and consequences. Injury. 43, 1821–1826. 
  4. Paz, M.S., Mendez, M.D. (2020). Waddell Triad. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK537094/
  5. Raja, A., Zane, R. (2020). Initial management of trauma in adults. Retrieved January 10, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/initial-management-of-trauma-in-adults
  6. Thim, T., Krarup, N.H., Grove, E.L., Rohde, C.V., Løfgren, B. (2012). Initial assessment and treatment with the Airway, Breathing, Circulation, Disability, Exposure (ABCDE) approach. International Journal of General Medicine, 5, 117–121.
  7. Van Olden, G.D., Meeuwis, J.D., Bolhuis, H.W., Boxma, H., Goris, R.J. (2004). Clinical impact of advanced trauma life support. Am J Emerg Med. 22, 522–525. 
  8. Zemaitis, M.R., Planas, J.H., Waseem, M. (2021). Trauma Secondary Survey. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK441902/

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