Politraumatismo

Descrição Geral

Definição

Um politraumatismo é definido como 2 ou mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome lesões graves, em pelo menos 2 áreas do corpo (com pelo menos 1 lesão potencialmente fatal).

Epidemiologia

O traumatismo é uma das principais causas de mortalidade e morbidade em todo o mundo.

• Em todo o mundo, os acidentes de viação são a principal causa de morte acidental na faixa etária de 18 a 29 anos.
• O homicídio é a principal causa de morte em rapazes negros não hispânicos na adolescência.

A hemorragia é a causa de mortalidade evitável mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome comum no trauma.

Fatores associados a maus resultados no trauma:

• Idade avançada
• Obesidade
• Comorbidades major

Avaliação Primária

A avaliação primária consiste na avaliação inicial, usada para identificar e tratar lesões potencialmente fatais, numa vítima de trauma. A avaliação consiste em 5 avaliações realizadas de forma escalonada: via aérea (airway), respiração (breathing), circulação (circulation), disfunção neurológica (disability) e exposição (exposure).

Via aérea

• Objetivo:
  • Estabelecer a permeabilidade da via aérea
  • Avaliar a capacidade de um indivíduo na proteção da via aérea
  • Proteger a via aérea:
    • Via aérea orofaríngea, para evitar obstrução pela língua em indivíduos inconscientes, mas que respiram
    • Intubação se necessário
  • Imobilização da coluna vertebral com plano duro e colar cervical rígido
• Causas de compromisso da via aérea:
  • Lesão traumática
  • Pela língua do indivíduo afetado
  • Corpo estranho (e.g., deglutição de um objeto externo)
  • Vómitos, sangue e secreções
  • Edema Edema Edema is a condition in which excess serous fluid accumulates in the body cavity or interstitial space of connective tissues. Edema is a symptom observed in several medical conditions. It can be categorized into 2 types, namely, peripheral (in the extremities) and internal (in an organ or body cavity). Edema localizado por infeção ou anafilaxia
• Avaliação da via aérea:
• Vítima consegue falar normalmente → a via aérea está intacta
• Sinais de uma via aérea desprotegida:
  • Movimentos toracoabdominais assíncronos
  • Cianose
  • Sons respiratórios anormais (e.g., roncos, estridor, respiração ruidosa, sibilos expiratórios)
  • Presença de enfisema subcutâneo
  • Escala de Coma Coma Coma is defined as a deep state of unarousable unresponsiveness, characterized by a score of 3 points on the GCS. A comatose state can be caused by a multitude of conditions, making the precise epidemiology and prognosis of coma difficult to determine. Coma de Glasgow ( GCS GCS A scale that assesses the response to stimuli in patients with craniocerebral injuries. The parameters are eye opening, motor response, and verbal response. Coma) < 9
• Abordagem da via aérea:
  • Ventilação adequada com oxigénio a 100%, usando uma bolsa de reservatório e uma máscara
  • Oximetria de pulso para monitorizar os níveis de oxigénio
  • Manobras especiais:
    • Elevação do mento, tração da mandíbula
    • A via aérea oral (tubo orofaríngeo) ou nasal (tubo nasofaríngeo) podem ser usadas para manter temporariamente a permeabilidade da via aérea.
• Se as manobras falharem, estabelecer uma via aérea definitiva:
  • Intubação endotraqueal (orotraqueal):
    • Inserção de um tubo na traqueia pela boca (menos comummente pelo nariz)
    • Procedimento de 1ª linha
  • Cricotirotomia:
    • Incisão da membrana entre a cartilagem tiroideia e a cartilagem cricoideia
    • Em lesões traumáticas graves, se a intubação falhar ou se a via aérea estiver gravemente edemaciada (anafilaxia)
    • Mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome fácil de realizar do que a traqueostomia
    • Procedimento temporário
  • Traqueotomia:
    • Incisão na traqueia e inserção de um tubo traqueal
    • Preferida em indivíduos de idade pediátrica (< 8 anos de idade), uma vez que a cartilagem cricoideia é menor

Respiração

• Objetivo:
  • Detetar sinais de desconforto respiratório
  • Manter oxigenação e ventilação suficientes
  • Se ocorrerem problemas respiratórios nesta fase, pode ser necessário realizar procedimentos (toracostomia) para corrigir o problema.
• Avaliação da respiração:
  • Ouvir os sons respiratórios.
  • Determinar a frequência respiratória: 12–20 respirações/minutos é normal.
  • Se a frequência respiratória for ↓ ou ↑, considerar assistência da via aérea
  • 40% dos indivíduos que tiveram uma paragem cardíaca podem apresentar uma respiração agónica (série de suspiros ruidosos).
• Sinais de desconforto respiratório:
  • Inspeção:
    • Cianose central
    • Distensão venosa jugular
    • ↑ Esforço respiratório (e.g., uso de músculos acessórios)
  • Percussão:
    • Timpanismo (pneumotórax)
    • Macicez (hemotórax)
  • Palpação:
    • Desvio traqueal
    • Enfisema subcutâneo
    • Segmentos instáveis
  • Auscultação: ↓ ar AR Aortic regurgitation (AR) is a cardiac condition characterized by the backflow of blood from the aorta to the left ventricle during diastole. Aortic regurgitation is associated with an abnormal aortic valve and/or aortic root stemming from multiple causes, commonly rheumatic heart disease as well as congenital and degenerative valvular disorders. Aortic Regurgitation inspirado à auscultação
  • Saturação de oxigénio: < 88%
  • ↓ CO ₂ expirado (capnografia)
• Abordagem da respiração:
  • Depende da causa
  • Retornar a A (via aérea) para estabelecer uma via aérea definitiva se houver desconforto respiratório.
  • A toracostomia com dreno (pequena incisão na parede torácica e inserção de um dreno torácico) é necessária em:
    • Pneumotórax hipertensivo, pneumotórax aberto
    • Volet costal
    • Hemotórax maciço
  • A pericardiocentese (inserção de uma agulha e um pequeno cateter no pericárdico para drenar o excesso de líquido) é necessária no tamponamento cardíaco.

Circulação

• Objetivo:
  • Determinar a eficácia do débito cardíaco
  • Garantir a perfusão tecidular adequada
  • Tratar hemorragia externa
• Causas da má circulação:
  • Choque (incluindo hipovolemia, choque séptico ou anafilático)
  • Lesão traumática das artérias (síndrome compartimental, lacerações arteriais, lesão por esmagamento)
  • Arritmia cardíaca
  • Insuficiência cardíaca
  • Tromboembolismo pulmonar
• Avaliação da circulação:
  • Indivíduos que não respiram (apneicos): RCP
  • Indivíduos que respiram:
    • Avaliação da pressão arterial: indicação da eficácia do débito cardíaco, considerado ↓ se pressão arterial sistólica < 90 mmHg
    • Verificar a pele (pele fria e húmida é uma indicação de hipovolemia).
    • Verificar o tempo de preenchimento capilar (anormal se > 2 segundos).
    • Verificar o débito urinário (< 0,5 mL/kg/h é considerado baixo).
    • Verificar a FC Fc Crystallizable fragments composed of the carboxy-terminal halves of both immunoglobulin heavy chains linked to each other by disulfide bonds. Fc fragments contain the carboxy-terminal parts of the heavy chain constant regions that are responsible for the effector functions of an immunoglobulin (complement fixation, binding to the cell membrane via fc receptors, and placental transport). This fragment can be obtained by digestion of immunoglobulins with the proteolytic enzyme papain. Immunoglobulins: Types and Functions (↑ FC Fc Crystallizable fragments composed of the carboxy-terminal halves of both immunoglobulin heavy chains linked to each other by disulfide bonds. Fc fragments contain the carboxy-terminal parts of the heavy chain constant regions that are responsible for the effector functions of an immunoglobulin (complement fixation, binding to the cell membrane via fc receptors, and placental transport). This fragment can be obtained by digestion of immunoglobulins with the proteolytic enzyme papain. Immunoglobulins: Types and Functions (> 100/minuto) pode significar choque).
• Abordagem da circulação:
  • Pressão direta para controlar qualquer hemorragia externa
  • 2 acessos EV de grande calibre colocados em todos os indivíduos afetados. Se inviável, as alternativas incluem:
    • Acesso central pelas veias femorais, jugulares e subclávias
    • Acesso intraósseo
    • Cateteres percutâneos e de venostomia pela veia safena do membro inferior (menos comum)
  • Considerar o protocolo de transfusão sanguínea maciça.
  • Os sinais de choque (pele pálida, fria e húmida, hipotensão) podem não estar inicialmente presentes, até o doente perder até 30% do sangue.
  • Verificar a necessidade de reversão da anticoagulação.

Disfunção neurológica

Avaliação da disfunção neurológica:

• Examinar as pupilas: A dilatação da pupila sugere massa cerebral ipsilateral ou coleção de sangue causando compressão do 3º nervo craniano.
• Avaliação da motricidade e sensibilidade
• Avaliar o nível de consciência e estado mental usando GCS GCS A scale that assesses the response to stimuli in patients with craniocerebral injuries. The parameters are eye opening, motor response, and verbal response. Coma:
  • O doente recebe uma pontuação para a melhor resposta em cada parâmetro.
  • Combina-se a pontuação de cada parâmetro de forma a obter-se uma pontuação total de 3-15.
  • ↑ Número → melhor o prognóstico
  • Uma pontuação ≤ 9 indica coma Coma Coma is defined as a deep state of unarousable unresponsiveness, characterized by a score of 3 points on the GCS. A comatose state can be caused by a multitude of conditions, making the precise epidemiology and prognosis of coma difficult to determine. Coma e a necessidade de intubação endotraqueal.
• Lesões neurológicas potencialmente fatais incluem:
  • Lesão craniana penetrante
  • Hemorragia intracraniana
  • Lesão axonal difusa
  • Lesão medular alta

Exposição

O objetivo desta fase é avaliar e tratar os efeitos ambientais negativos:

• Despir completamente o indivíduo e realizar um exame objetivo completo.
• Manter o doente aquecido, uma vez que a hipotermia pode desencadear coagulopatias.

Avaliação Secundária

Técnica

O objetivo da avaliação secundária é examinar rápida e minuciosamente o doente da cabeça aos pés e identificar todas as lesões potencialmente significativas.

• Realizada após a conclusão da avaliação primária e da estabilização inicial
• Realizada após todas as lesões potencialmente fatais terem sido identificadas e estabilizadas
• Reunir a história, incluindo o tipo de lesão (contundente ou penetrante) e antecedentes médicos pessoais.
• Examinar o doente da cabeça aos pés, incluindo todos os orifícios (orelhas, nariz, boca, vagina Vagina The vagina is the female genital canal, extending from the vulva externally to the cervix uteri internally. The structures have sexual, reproductive, and urinary functions and a rich blood supply, mainly arising from the internal iliac artery. Vagina, Vulva, and Pelvic Floor: Anatomy, reto):
  • Sinais vitais
  • Cabeça e pescoço:
    • Procurar hematomas no couro cabeludo, depressão craniana, laceração.
    • Palpar os ossos faciais.
    • Verificar o nariz, excluindo hematoma Hematoma A collection of blood outside the blood vessels. Hematoma can be localized in an organ, space, or tissue. Intussusception septal.
    • Verificar a orelha, excluindo hemotímpano ou equimose retroauricular (sinal de Battle).
    • Exame ocular
    • Imobilizar o doente e palpar o pescoço.
  • Tórax:
    • Verificar a presença de crepitação, áreas dolorosas, hematomas.
    • Verificar o esforço respiratório.
  • Abdómen:
    • Verificar a presença de distensão e hematomas.
    • Auscultar ruídos intestinais.
  • Extremidades:
    • Verificar a presença de dor e amplitude do movimento.
    • Verificar a presença de instabilidade pélvica.
  • Pele:
    • Verificar da cabeça aos pés (especialmente o dorso, períneo e pregas axilares e glúteas).
    • Procurar lacerações, hematomas e escoriações.
  • Exame neurológico: Repetir GCS GCS A scale that assesses the response to stimuli in patients with craniocerebral injuries. The parameters are eye opening, motor response, and verbal response. Coma.
• Solicitar exames imagiológicos e outros exames, conforme necessário:
  • Radiografia simples
  • A Avaliação Focalizada com Sonografia para Trauma (FAST, pela sigla em inglês) é um componente essencial da avaliação primári da circulação e é usado principalmente na deteção de:
    • Hemopericárdico
    • Hemoperitoneu
  • TC de emergência
• Voltar frequentemente à avaliação primária para reavaliação!

Mnemónica

Para uma história dirigida, lembrar-se da mnemónica “AMPLE”:

• Allergy (Alergia)
• Medications (Medicação)
• Previous medical history/ illness (Antecedentes médicos)
• L ast AST Enzymes of the transferase class that catalyze the conversion of l-aspartate and 2-ketoglutarate to oxaloacetate and l-glutamate. Liver Function Tests meal (Última refeição)
• Events related to the injury (Eventos relacionados com a lesão)

Evitar lesões não reconhecidas

História, exame objetivo completo e exames complementares de diagnóstico apropriados ajudam a evitar lesões não reconhecidas, como:

• Trauma abdominal fechado:
  • Lesão de víscera oca OCA Primary Biliary Cholangitis
  • Lesão pancreatoduodenal
  • Rotura diafragmática
• Trauma abdominal penetrante: lesões perineais (inclui lesão retal e ureteral)
• Trauma torácico:
  • Tamponamento pericárdico
  • Perfuração ou rotura esofágica
  • Lesões aórticas
• Trauma de extremidades:
  • Fraturas
  • Lesões vasculares
  • Síndrome compartimental

Mecanismos e Lesões Associadas

As tabelas abaixo resumem os diferentes mecanismos de trauma e respetivas lesões específicas associadas.

Colisões de veículos motorizados

Lesões de pedestres versus automóveis

Acidentes de bicicleta

Quedas

Relevância Clínica

• Avaliação ABC: a principal abordagem usada em indivíduos criticamente doentes. A avaliação ABC é uma 1ª fase essencial a ser realizada em muitas situações, incluindo na abordagem de indivíduos que não respondem, em casos de paragem cardíaca, assim como de trauma, e que sejam críticos. Nestes casos, o ABC é incluído na avaliação primária, avaliação inicial e tratamento de lesões.
• Hematoma Hematoma A collection of blood outside the blood vessels. Hematoma can be localized in an organ, space, or tissue. Intussusception epidural: coleção de sangue em rápida expansão entre o osso e a dura-máter, devido à rotura das artérias meníngeas médias. O hematoma Hematoma A collection of blood outside the blood vessels. Hematoma can be localized in an organ, space, or tissue. Intussusception epidural é marcado por um intervalo lúcido, paralisias de nervos cranianos e alteração do estado mental. A TC mostra uma coleção de sangue biconvexa (em forma de lente), hiperdensa, que não ultrapassa as linhas de sutura. O hematoma Hematoma A collection of blood outside the blood vessels. Hematoma can be localized in an organ, space, or tissue. Intussusception epidural é uma condição potencialmente fatal que requer descompressão cirúrgica.
• Hematoma Hematoma A collection of blood outside the blood vessels. Hematoma can be localized in an organ, space, or tissue. Intussusception subdural: coleção de sangue entre a dura-máter e a membrana aracnoide devido à rotura das veias em ponte. A TC mostra uma coleção de sangue em forma de crescente que ultrapassa as linhas de sutura. Um hematoma Hematoma A collection of blood outside the blood vessels. Hematoma can be localized in an organ, space, or tissue. Intussusception subdural pode ser agudo ou crónico, e pode exigir cuidados imediatos, geralmente cirurgia.
• Hemorragia subaracnoidea (HSA): um tipo de acidente vascular cerebral causado por hemorragia no espaço subaracnoideu craniano e/ou espinhal que rodeia o cérebro. A hemorragia subaracnoidea pode ocorrer espontaneamente ou após trauma. O principal sintoma da HSA é uma súbita e intensa “cefaleia em trovoada”. A hemorragia intracerebral é causada principalmente pela rotura de um aneurisma e requer reparação cirúrgica do aneurisma.
• Dissecção da aorta Aorta The main trunk of the systemic arteries. Mediastinum and Great Vessels: Anatomy: ocorre quando se desenvolve uma fissura no revestimento interno (túnica íntima) da parede da aorta Aorta The main trunk of the systemic arteries. Mediastinum and Great Vessels: Anatomy, que faz com que o sangue entre na túnica média. A dissecção da aorta Aorta The main trunk of the systemic arteries. Mediastinum and Great Vessels: Anatomy é marcada por uma dor intensa e dilacerante, sendo uma emergência médica grave, que requer um diagnóstico e tratamento urgentes. Os fatores de risco incluem a hipertensão arterial, doenças genéticas e trauma.
• Síndrome medular central: ocorre tipicamente em lesões por hiperextensão, especialmente em indivíduos idosos com alterações degenerativas da coluna cervical preexistentes. A síndrome medular central afeta os tratos corticoespinhais e as fibras decussantes do trato espinotalâmico lateral, sendo caracterizada por fraqueza de maior predomínio nas extremidades superiores versus nas extremidades inferiores, disfunção vesical e perda sensorial.
• Traumatismo cranioencefálico: pode ser dividido em fraturas, lesões cranianas traumáticas, hematomas (quer extra-axiais quer parenquimatosos) e lesões axonais difusas. O rápido reconhecimento, estabilização e diagnóstico imagiológico levam ao tratamento adequado, que pode ser conservador ou cirúrgico.