Pólipos Endometriais

Os pólipos endometriais são projeções pedunculadas ou sésseis do endométrio que resultam do crescimento excessivo das glândulas endometriais e do estroma em redor de uma haste vascular central. Os pólipos endometriais têm desde alguns milímetros a alguns centímetros de tamanho, podem ocorrer em qualquer parte da cavidade uterina e, embora sejam geralmente benignos, podem ser malignos, principalmente em mulheres na pós-menopausa. Os pólipos endometriais manifestam-se por hemorragia uterina ou pós-menopausa anormal, embora muitos sejam assintomáticos e descobertos acidentalmente. Os pólipos endometriais são melhor diagnosticados através de uma ecografia com infusão de solução salina e são geralmente tratados através de resseção histeroscópica.

Última atualização: May 11, 2022

Responsibilidade editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Descrição Geral

Definição

Os pólipos endometriais resultam do crescimento excessivo, geralmente benigno, das glândulas endometriais e do estroma em redor de uma haste vascular central formando uma projeção pedunculada ou séssil do endométrio, que pode se desenvolver em qualquer parte da cavidade uterina.

Epidemiologia

  • A prevalência exata é difícil de estabelecer (muitas doentes são assintomáticas)
  • 10 %–24% em mulheres submetidas a biópsia endometrial ou histerectomia
  • Prevalência de doença maligna em mulheres com pólipos:
    • Mulheres na pós-menopausa: 4 %–5%
    • Mulheres na pré-menopausa: 1 %–2%

Fatores de risco

  • Exposição ao estrogénio sem controlo
  • Uso de tamoxifeno
  • Terapia hormonal pós-menopausa
  • Idade avançada
  • Obesidade e síndrome metabólica (hipertensão, resistência à insulina)
  • Síndrome de Lynch
  • Síndrome de Cowden

Classificação

  • Pela forma:
    • Pedunculado: pedículo alongado em forma de dedo (mais comum)
    • Séssil: base grande e plana
  • Os pólipos endometriais são uma causa estrutural de hemorragia uterina anormal (HUA) na classificação PALM-COEIN.
Causas de aub

Classificação de hemorragias uterinas anormais e as suas causas

Imagem por Lecturio.

Fisiopatologia

Os mecanismos exatos da patogénese são desconhecidos, mas o estrogénio parece desempenhar um importante papel estimulador.

  • Mecanismo potencial:
    • Hiperplasia endometrial monoclonal
    • Sobreexpressão de aromatase endometrial → ↑ produção local de estrogénio
    • Mutações genéticas
  • Os pólipos (tal como o endométrio regular) são responsivos a hormonas:
    • Expressam recetores de estrogénio e progesterona:
      • Estrogénio: estimula a proliferação
      • Progesterona: antiproliferativo
    • Tamoxifeno:
      • Modulador seletivo do recetor de estrogénio (SERM, pela sigla em inglês) tem atividade estrogénica no endométrio
      • Estimula a proliferação de pólipos (fator de risco conhecido)
  • Histopatologia:
    • O sobrecrescimento hiperplásico das glândulas endometriais e do estroma ocorre em redor do núcleo vascular.
    • Pode estar presente músculo liso.
    • Pode-se desenvolver em qualquer parte da cavidade uterina
    • Lesões únicas ou múltiplas
Pólipo endometrial quístico glandular

Coloração de hematoxilina e eosina (H&E) de um pólipo endometrial quístico glandular

Imagem: “Glandular cystic endometrial polyp” por Clinical Hospital ‘Pheophania’ of State Affairs Department, Zabolotny str,, 21, Kyiv 03680, Ukraine. Licença: CC BY 2.0

Apresentação Clínica

A apresentação mais comum de pólipos sintomáticos envolve hemorragia:

  • HUA pode incluir:
    • Hemorragia intermenstrual (mais comum)
    • Hemorragia menstrual intensa
  • Hemorragia pós-coital/de contacto (se prolapsar através do colo do útero)
  • Hemorragia pós-menopausa
  • Problemas de fertilidade:
    • Abortos recorrentes
    • Infertilidade
  • É menos frequente a associação de dor abdominal ou pélvica.
  • Frequentemente assintomáticas

Diagnóstico

Imagiologia

  • Ecografia transvaginal:
    • Modalidade de imagem de 1ª linha para HUA
    • Achados: revestimento endometrial espessado
  • Ecografia de infusão salina (SIS, pela sigla em inglês):
    • Melhor teste para diagnóstico de pólipos
    • Processo:
      • Ecografia enquanto a cavidade uterina é distendida com injeção de solução salina
      • A distensão permite a visualização da patologia intracavitária.
    • Útil para distinguir entre:
      • Pólipos
      • Leiomiomas submucosos
      • Septos
      • Sinéquias
    • Achados: massa proveniente do endométrio que se projeta para a cavidade uterina
  • Histeroscopia:
    • Alternativa cirúrgica à SIS
    • Permite o diagnóstico simultâneo (visual e com biópsias) e o tratamento da maioria das patologias intrauterinas

Amostra de tecido

A amostra de tecido é necessária para excluir malignidade dos pólipos.

  • Polipectomia histeroscópica:
    • Teste de preferência
    • Biópsia excisional guiada por endoscopia
    • Diagnóstico e terapêutico
  • Dilatação e curetagem (sem histeroscopia)
  • Biópsia endometrial “office pipelle”:
    • Teste de 1ª linha para avaliar HUA ou hemorragia pós-menopausa
    • Baixa sensibilidade para pólipos (inadequada para diagnóstico)
    • Pólipos identificados:
      • Doentes de baixo risco: SIS
      • Doentes de alto risco: resseção histeroscópica
  • Indicado em doentes de alto risco:
    • Todas as mulheres pós-menopáusicas
    • Mulheres > 45 anos com HUA
    • Mulheres < 45 anos com HUA e outros fatores de risco:
      • Exposição a estrogénio sem controlo: obesidade, ≥ 6 meses de disfunção ovulatória (por exemplo, síndrome do ovário poliquístico)
      • Uso de tamoxifeno
      • Síndromes de Lynch ou Cowden

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Tratamento

  • Polipectomia histeroscópica:
    • Tratamento “gold-standard”
    • Tratamento preferido em:
      • Mulheres pós-menopáusicas
      • Mulheres sintomáticas
      • Doentes assintomáticos com fatores de risco
    • Tratamento preferido para pólipos que são:
      • > 1,5 cm de tamanho
      • Múltiplos
      • Prolapso através do colo do útero
    • Usado em doentes com infertilidade em tratamento
  • Vigilância:
    • Opção para doentes de baixo risco
    • A regressão espontânea é possível, embora incomum.
  • Opções para pólipos recorrentes:
    • Dispositivo intrauterino (DIU) contendo levonorgestrel
    • Ablação endometrial (doentes que completaram a gravidez)

Diagnóstico Diferencial

  • Leiomiomas: tumores benignos originados de células musculares lisas do miométrio uterino. Semelhante aos pólipos, ambas as condições costumam apresentar-se com hemorragia anormal, especialmente quando os miomas são submucosos. O diagnóstico é feito com imagiologia pélvica: os miomas são identificados como hipoecóicos, bem circunscritos, massa redonda; a SIS irá ajudar a diferenciar pólipos de miomas submucosos. O tratamento pode incluir resseção cirúrgica ou opções médicas para reduzir a hemorragia ou massa.
  • Hiperplasia ou cancro endometrial: crescimento anormal do endométrio, que pode progredir para adenocarcinoma. Causada por excesso de estrogénio sem oposição da progesterona, semelhante aos pólipos. Geralmente apresenta-se com hemorragia menstrual e/ou intermenstrual intensa nos anos reprodutivos e hemorragia pós-menopausa quando mais velha. O diagnóstico é feito por biópsia. A histerectomia é geralmente o tratamento recomendado.
  • Síndrome dos ovários poliquísticos (SOP): distúrbio endócrino mais comum em mulheres em idade reprodutiva, caracterizado por hiperandrogenismo, anovulação crónica que leva a oligomenorreia e disfunção metabólica. A hemorragia é geralmente irregular, mas, quando ocorre, pode ser bastante intensa. Diagnóstico de exclusão, ou seja, outras causas de HUA e hirsutismo devem ser descartadas com exames de imagem e laboratoriais. O tratamento inclui a recuperação da função ovulatória normal com a perda de peso, anticoncecionais orais e assistência na fertilidade.

Referências

  1. Stewart EA. (2021). Endometrial polyps. In A. Chakrabarti, A. (Ed.), UpToDate. Retrieved March 4, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/endometrial-polyps
  2. Mansour T. (2020). Endometrial polyp. In Chowdhury, Y. (Ed.), StatPearls. Retrieved March 3, 2021, from https://www.statpearls.com/articlelibrary/viewarticle/21105/
  3. American College of Obstetric and Gynecology Committee on Gynecology. (2012). Practice Bulletin No. 128: Diagnosis of abnormal uterine bleeding in reproductive-aged women. ACOG Vol. 120, No. 1, pp. 197-203.

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