Pólipos Endometriais

Descrição Geral

Definição

Os pólipos endometriais resultam do crescimento excessivo, geralmente benigno, das glândulas endometriais e do estroma em redor de uma haste vascular central formando uma projeção pedunculada ou séssil do endométrio, que pode se desenvolver em qualquer parte da cavidade uterina.

Epidemiologia

• A prevalência exata é difícil de estabelecer (muitas doentes são assintomáticas)
• 10 %–24% em mulheres submetidas a biópsia endometrial ou histerectomia
• Prevalência de doença maligna em mulheres com pólipos:
  • Mulheres na pós-menopausa: 4 %–5%
  • Mulheres na pré-menopausa: 1 %–2%

Fatores de risco

• Exposição ao estrogénio sem controlo
• Uso de tamoxifeno
• Terapia hormonal pós-menopausa
• Idade avançada
• Obesidade e síndrome metabólica (hipertensão, resistência à insulina)
• Síndrome de Lynch
• Síndrome de Cowden

Classificação

• Pela forma:
  • Pedunculado: pedículo alongado em forma de dedo (mais comum)
  • Séssil: base grande e plana
• Os pólipos endometriais são uma causa estrutural de hemorragia uterina anormal (HUA) na classificação PALM-COEIN.

Fisiopatologia

Os mecanismos exatos da patogénese são desconhecidos, mas o estrogénio parece desempenhar um importante papel estimulador.

• Mecanismo potencial:
  • Hiperplasia endometrial monoclonal
  • Sobreexpressão de aromatase endometrial → ↑ produção local de estrogénio
  • Mutações genéticas
• Os pólipos (tal como o endométrio regular) são responsivos a hormonas:
  • Expressam recetores de estrogénio e progesterona:
    • Estrogénio: estimula a proliferação
    • Progesterona: antiproliferativo
  • Tamoxifeno:
    • Modulador seletivo do recetor de estrogénio (SERM, pela sigla em inglês) tem atividade estrogénica no endométrio
    • Estimula a proliferação de pólipos (fator de risco conhecido)
• Histopatologia:
  • O sobrecrescimento hiperplásico das glândulas endometriais e do estroma ocorre em redor do núcleo vascular.
  • Pode estar presente músculo liso.
  • Pode-se desenvolver em qualquer parte da cavidade uterina
  • Lesões únicas ou múltiplas

Apresentação Clínica

A apresentação mais comum de pólipos sintomáticos envolve hemorragia:

• HUA pode incluir:
  • Hemorragia intermenstrual (mais comum)
  • Hemorragia menstrual intensa
• Hemorragia pós-coital/de contacto (se prolapsar através do colo do útero)
• Hemorragia pós-menopausa
• Problemas de fertilidade:
  • Abortos recorrentes
  • Infertilidade
• É menos frequente a associação de dor abdominal ou pélvica.
• Frequentemente assintomáticas

Diagnóstico

Imagiologia

• Ecografia transvaginal:
  • Modalidade de imagem de 1ª linha para HUA
  • Achados: revestimento endometrial espessado
• Ecografia de infusão salina (SIS, pela sigla em inglês):
  • Melhor teste para diagnóstico de pólipos
  • Processo:
    • Ecografia enquanto a cavidade uterina é distendida com injeção de solução salina
    • A distensão permite a visualização da patologia intracavitária.
  • Útil para distinguir entre:
    • Pólipos
    • Leiomiomas submucosos
    • Septos
    • Sinéquias
  • Achados: massa proveniente do endométrio que se projeta para a cavidade uterina
• Histeroscopia:
  • Alternativa cirúrgica à SIS
  • Permite o diagnóstico simultâneo (visual e com biópsias) e o tratamento da maioria das patologias intrauterinas

Amostra de tecido

A amostra de tecido é necessária para excluir malignidade dos pólipos.

• Polipectomia histeroscópica:
  • Teste de preferência
  • Biópsia excisional guiada por endoscopia
  • Diagnóstico e terapêutico
• Dilatação e curetagem (sem histeroscopia)
• Biópsia endometrial “office pipelle”:
  • Teste de 1ª linha para avaliar HUA ou hemorragia pós-menopausa
  • Baixa sensibilidade para pólipos (inadequada para diagnóstico)
  • Pólipos identificados:
    • Doentes de baixo risco: SIS
    • Doentes de alto risco: resseção histeroscópica
• Indicado em doentes de alto risco:
  • Todas as mulheres pós-menopáusicas
  • Mulheres > 45 anos com HUA
  • Mulheres < 45 anos com HUA e outros fatores de risco:
    • Exposição a estrogénio sem controlo: obesidade, ≥ 6 meses de disfunção ovulatória (por exemplo, síndrome do ovário poliquístico)
    • Uso de tamoxifeno
    • Síndromes de Lynch ou Cowden

Tratamento

• Polipectomia histeroscópica:
  • Tratamento “gold-standard”
  • Tratamento preferido em:
    • Mulheres pós-menopáusicas
    • Mulheres sintomáticas
    • Doentes assintomáticos com fatores de risco
  • Tratamento preferido para pólipos que são:
    • > 1,5 cm de tamanho
    • Múltiplos
    • Prolapso através do colo do útero
  • Usado em doentes com infertilidade em tratamento
• Vigilância:
  • Opção para doentes de baixo risco
  • A regressão espontânea é possível, embora incomum.
• Opções para pólipos recorrentes:
  • Dispositivo intrauterino (DIU) contendo levonorgestrel
  • Ablação endometrial (doentes que completaram a gravidez)

Diagnóstico Diferencial

• Leiomiomas: tumores benignos originados de células musculares lisas do miométrio uterino. Semelhante aos pólipos, ambas as condições costumam apresentar-se com hemorragia anormal, especialmente quando os miomas são submucosos. O diagnóstico é feito com imagiologia pélvica: os miomas são identificados como hipoecóicos, bem circunscritos, massa redonda; a SIS irá ajudar a diferenciar pólipos de miomas submucosos. O tratamento pode incluir resseção cirúrgica ou opções médicas para reduzir a hemorragia ou massa.
• Hiperplasia ou cancro endometrial: crescimento anormal do endométrio, que pode progredir para adenocarcinoma. Causada por excesso de estrogénio sem oposição da progesterona, semelhante aos pólipos. Geralmente apresenta-se com hemorragia menstrual e/ou intermenstrual intensa nos anos reprodutivos e hemorragia pós-menopausa quando mais velha. O diagnóstico é feito por biópsia. A histerectomia é geralmente o tratamento recomendado.
• Síndrome dos ovários poliquísticos (SOP): distúrbio endócrino mais comum em mulheres em idade reprodutiva, caracterizado por hiperandrogenismo, anovulação crónica que leva a oligomenorreia e disfunção metabólica. A hemorragia é geralmente irregular, mas, quando ocorre, pode ser bastante intensa. Diagnóstico de exclusão, ou seja, outras causas de HUA e hirsutismo devem ser descartadas com exames de imagem e laboratoriais. O tratamento inclui a recuperação da função ovulatória normal com a perda de peso, anticoncecionais orais e assistência na fertilidade.