Pólipos Endometriales

Descripción General

Definición

Los pólipos endometriales resultan del crecimiento excesivo generalmente benigno de las glándulas endometriales y el estroma alrededor de un tallo vascular central que forma una proyección pedunculada o sésil del endometrio que puede desarrollarse en cualquier parte de la cavidad uterina.

Epidemiología

• Prevalencia exacta difícil de establecer (muchas pacientes son asintomáticas)
• 10%–24% en mujeres sometidas a biopsia endometrial o histerectomía
• Prevalencia de malignidad en mujeres con pólipos:
  • Mujeres posmenopáusicas: 4 %–5%
  • Mujeres premenopáusicas: 1%–2%

Factores de riesgo

• Exposición a estrógenos sin oposición
• Uso de tamoxifeno
• Terapia hormonal posmenopáusica
• Edad avanzada
• Obesidad y síndrome metabólico (hipertensión, resistencia a la insulina)
• Síndrome de Lynch
• Síndrome de Cowden

Clasificación

• Por forma:
  • Pedunculado: pedículo alargado en forma de dedo (más común)
  • Sésil: base grande y plana.
• Los pólipos endometriales son 1 causa estructural de hemorragia uterina anormal (HUA) en la clasificación PALM-COEIN.

Fisiopatología

Se desconocen los mecanismos exactos de la patogénesis, pero los estrógenos parecen desempeñar un importante papel estimulante.

• Mecanismo potencial:
  • Hiperplasia endometrial monoclonal
  • Sobreexpresión de aromatasa endometrial → ↑ producción local de estrógenos
  • Mutaciones genéticas
• Los pólipos (como el endometrio normal) responden a hormonas:
  • Expresan tanto receptores de estrógeno y progesterona:
    • Estrógeno: Estimula la proliferación.
    • Progesterona: antiproliferativa
  • Tamoxifeno:
    • Modulador selectivo de los receptores de estrógenos (SERM, por sus siglas en inglés) que tiene actividad estrogénica en el endometrio
    • Estimula la proliferación de pólipos (factor de riesgo conocido).
• Histopatología:
  • Se produce un sobrecrecimiento hiperplásico de las glándulas endometriales y del estroma, rodeando el núcleo vascular.
  • Puede estar presente músculo liso.
  • Puede desarrollarse en cualquier lugar dentro de la cavidad uterina.
  • Lesiones únicas o múltiples

Presentación Clínica

La presentación más común de pólipos sintomáticos implica hemorragia:

• La HUA puede incluir:
  • Sangrado intermenstrual (más común)
  • Sangrado menstrual abundante
• Sangrado poscoital/de contacto (en caso de prolapsar a través del cuello uterino)
• Sangrado posmenopáusico
• Desafíos de fertilidad:
  • Pérdida recurrente del embarazo
  • Infertilidad
• El dolor abdominal o pélvico se asocia con menor frecuencia.
• A menudo sin síntomas

Diagnóstico

Imágenes

• Ultrasonido transvaginal:
  • Modalidad de imagen de 1era línea para HUA
  • Hallazgo: revestimiento endometrial engrosado
• Ultrasonido con infusión salina (SIS, por sus siglas en inglés):
  • La mejor prueba para el diagnóstico de pólipos.
  • Proceso:
    • Ultrasonido mientras la cavidad uterina está distendida con inyección de solución salina
    • La distensión permite la visualización de la patología intracavitaria.
  • Útil para distinguir entre:
    • Pólipos
    • Leiomiomas submucosos
    • Tabiques
    • Sinequias
  • Hallazgos: masa que surge del endometrio que sobresale dentro de la cavidad uterina
• Histeroscopia:
  • Alternativa quirúrgica al SIS
  • Permite simultáneamente el diagnóstico (visual y con biopsias) y el tratamiento de la mayoría de las patologías intrauterinas.

Toma de muestra de tejido

Se requiere una muestra de tejido para descartar malignidad dentro de los pólipos.

• Polipectomía histeroscópica:
  • Prueba preferida
  • Biopsia escisional con guía endoscópica
  • Diagnóstica y terapéutica
• Dilatación y legrado o curetaje (sin histeroscopia)
• Biopsia endometrial con cánula de aspiración en consultorio:
  • Prueba de 1era línea para evaluar HUA o sangrado posmenopáusico
  • Baja sensibilidad para pólipos (inadecuada para el diagnóstico)
  • Pólipos identificados:
    • Pacientes de bajo riesgo: SIS
    • Pacientes de alto riesgo: resección histeroscópica
• Indicada en pacientes de alto riesgo:
  • Todas las mujeres posmenopáusicas
  • Mujeres > 45 años con HUA
  • Mujeres < 45 años con HUA y otros factores de riesgo:
    • Exposición a estrógenos sin oposición: obesidad, ≥ 6 meses de disfunción ovulatoria (e.g., síndrome de ovarios poliquísticos)
    • Uso de tamoxifeno
    • Síndromes de Lynch o Cowden

Tratamiento

• Polipectomía histeroscópica:
  • Tratamiento estándar de oro
  • Tratamiento preferido en:
    • Mujeres postmenopáusicas
    • Mujeres sintomáticas
    • Pacientes asintomáticos con factores de riesgo
  • Tratamiento preferido para pólipos que:
    • Son > 1,5 cm de tamaño
    • Son múltiples
    • Prolapsan a través del cuello uterino
  • Utilizada en pacientes con infertilidad que se someten a tratamiento
• Observación:
  • Una opción para pacientes de bajo riesgo
  • La regresión espontánea es posible, aunque poco común.
• Opciones para pólipos recurrentes:
  • Dispositivo intrauterino (DIU) con levonorgestrel
  • Ablación endometrial (pacientes que ya no desean tener hijos)

Diagnóstico Diferencial

• Leiomiomas: Tumores benignos que surgen de las células del músculo liso en el miometrio uterino. De manera similar a los pólipos, ambas condiciones a menudo se presentan con hemorragia anormal, especialmente cuando los fibromas son submucosos. El diagnóstico se realiza con imágenes pélvicas: los fibromas se identifican como una masa hipoecogénica, bien delimitada y redonda; el SIS ayudará a diferenciar los pólipos de los fibromas submucosos. El tratamiento puede incluir resección quirúrgica u opciones médicas para reducir el sangrado o el volumen.
• Hiperplasia o malignidad endometrial: Crecimiento anormal del endometrio, que puede progresar a adenocarcinoma. Causada por exceso de estrógeno sin oposición de progesterona, similar a los pólipos. Típicamente, se presenta con sangrado menstrual abundante y/o intermenstrual en años reproductivos y sangrado posmenopáusico cuando es mayor. El diagnóstico se realiza mediante biopsia. La histerectomía suele ser el tratamiento recomendado.
• Síndrome de ovarios poliquísticos (SOP): Trastorno endocrino más común de mujeres en edad reproductiva, caracterizado por hiperandrogenismo, anovulación crónica que conduce a oligomenorrea y disfunción metabólica. El sangrado suele ser irregular, pero cuando ocurre, puede ser bastante abundante. Diagnóstico de exclusión, por lo que se deben descartar otras causas de HUA e hirsutismo con pruebas de imagen y de laboratorio. El manejo incluye restaurar la ovulación normal a través de la pérdida de peso, píldoras anticonceptivas orales y asistencia con la fertilidad.