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Poliovírus/Poliomielite

A poliomielite é uma doença infecciosa causada pelo poliovírus. Este vírus é um membro da família Picornaviridae. É um pequeno vírus de RNA de cadeia simples, de sentido positivo, sem envelope lipídico. A transmissão ocorre por via fecal-oral e, ocasionalmente, por aerossóis respiratórios. A maioria dos doentes está assintomática ou terá uma apresentação leve e abortiva com sintomas semelhantes aos da gripe. Aqueles que desenvolvem poliomielite não paralítica irão desenvolver sinais e sintomas de meningite asséptica. Uma proporção muito pequena de doentes irá progredir para poliomielite paralítica, com progressão neurológica (incluindo paralisia flácida assimétrica). O diagnóstico é determinado pela apresentação clínica e pode ser apoiado por cultura viral, PCR e serologia. Os antivirais atuais são ineficazes e o tratamento é de suporte. Existem 2 vacinas disponíveis, que quase já erradicaram esta doença em todo o mundo.

Última atualização: 6 May, 2022

Responsibilidade editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Classificação

Classificação do fluxograma de vírus de rna

Identificação do vírus RNA:
Os vírus podem ser classificados de várias maneiras. A maioria dos vírus, no entanto, terá um genoma formado por DNA ou RNA. Os vírus de genoma de RNA podem ser ainda caracterizados por um RNA de cadeia simples ou dupla. Os vírus “envelopados” são cobertos por uma fina camada de membrana celular (geralmente retirada da célula hospedeira). Se a camada estiver ausente, os vírus são chamados de vírus “nus”. Os vírus com genomas de cadeia simples são vírus de “sentido positivo” se o genoma for usado diretamente como RNA mensageiro (mRNA), que é traduzido em proteínas. Os vírus de “sentido negativo” usam a RNA polimerase dependente de RNA, uma enzima viral, para transcrever o seu genoma em RNA mensageiro.

Imagem por Lecturio. Licença: CC BY-NC-SA 4.0

Características Gerais e Epidemiologia

Características gerais do poliovírus

  • Família: Picornaviridae
  • Género: Enterovírus
  • Classificado como uma estirpe de Enterovirus C
  • Vírus RNA:
    • Linear
    • Cadeia simples
    • Sentido positivo
    • Funciona como mRNA
  • Diâmetro: 25-30 nm
  • Simetria icosaédrica
  • Sem envelope lipídico
  • Ácido-estável

Espécies clinicamente relevantes

A poliomielite é causada por 3 serotipos de poliovírus:

  • Wild type 1 (mais comum)
  • Wild types 2 e 3 (considerados erradicados)

Epidemiologia

  • O poliovírus foi erradicado na maioria dos países devido aos extensos esforços de vacinação.
  • 150 casos foram notificados em 2019.
  • Países endémicos incluem:
    • Paquistão
    • Afeganistão

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Patogénese

Reservatório

Os humanos são o único reservatório conhecido.

Transmissão

Este vírus altamente contagioso é transmitido através de:

  • Via fecal-oral
  • Aerossóis respiratórios

Fisiopatologia

  • Entrada do vírus via oral → replicação nos tecidos orofaríngeo e linfático GI
  • Viremia assintomática → sistema reticuloendotelial
  • Se a infeção não for contida → ocorre viremia secundária → sintomas virais
  • O vírus entra no SNC (processo pouco claro)
  • A replicação viral ocorre em neurónios da coluna (particularmente no corno anterior) e tronco cerebral → dano e necrose → sinais e sintomas neurológicos
Patogênese do poliovírus

Patogénese do poliovírus:
O vírus inicialmente entra e infeta os tecidos linfoides. Ocorre viremia, permitindo a eventual disseminação para o sistema nervoso. A replicação resulta em dano tecidual e sintomas.

Imagem por Lecturio. Licença: CC BY-NC-SA 4.0

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Apresentação Clínica e Diagnóstico

Poliomielite abortiva

A maioria dos doentes infetados são assintomática ou desenvolve uma doença leve semelhante à gripe:

  • Febre
  • Mal-estar
  • Cefaleia
  • Faringite
  • Náuseas e vómitos

Poliomielite não paralítica

Aproximadamente 4% dos indivíduos infetados irão desenvolver poliomielite não paralítica. A apresentação será com meningite asséptica após um pródromo semelhante ao da poliomielite abortiva.

  • Febre
  • Cefaleia
  • Rigidez da nuca

Poliomielite paralítica

Uma minoria de doentes com poliomielite não paralítica irá progredir para a forma paralítica da doença, caracterizada por:

  • Espasmos musculares
  • Mialgias
  • Fraqueza muscular profunda e assimétrica:
    • Pernas mais frequentemente afetadas
    • Mais grave nos músculos proximais
  • Reflexos diminuídos ou ausentes
  • Exame sensitivo normal
  • Retenção urinária
  • Envolvimento bulbar:
    • Disfagia
    • Disfonia
    • Dificuldade em lidar com secreções
    • Compromisso respiratório
    • Disfunção autonómica
Infecção por poliovírus paralítico

Jovem com deformidade da extremidade inferior direita como consequência de paralisia por infeção por poliovírus paralítica

Imagem: “Paralytic poliovirus infection” por CDC. Licença: Public Domain

Síndrome pós-poliomielite

A síndrome pós-poliomielite manifesta-se como agravamento dos sintomas em sobreviventes da poliomielite. Pode ocorrer décadas após a infeção inicial.

  • Fadiga
  • Fraqueza progressiva e atrofia dos músculos afetados
  • Fasciculações
  • Dor
  • Síndrome das Pernas Inquietas
  • Insuficiência respiratória

Diagnóstico

O diagnóstico é baseado na apresentação clínica e apoiado pela avaliação diagnóstica.

Punção lombar:

  • Frequentemente realizada no contexto de meningite asséptica
  • Achados:
    • Pleocitose moderada
    • ↑ Proteína
    • Glicose normal

Testes específicos:

  • Cultura viral
    • Isolamento do vírus nas fezes: gold standard
    • Também pode ser feito com esfregaço ou secreções orofaríngeos
  • PCR
  • Serologia

Tratamento e Prevenção

Tratamento

Não existe terapia antiviral eficaz para a poliomielite. O tratamento é de suporte.

  • Vigilância hemodinâmica apertada para doentes com envolvimento bulbar
  • Ventilação mecânica para insuficiência respiratória ou proteção da via aérea
  • Analgésicos para dor
  • Talas para evitar deformidades

Prognóstico

Doentes com poliomielite não paralítica apresentam recuperação completa. Para aqueles com poliomielite paralítica:

  • 2 em cada 3 doentes não recuperam a força total.
  • 30%–40% desenvolvem síndrome pós-poliomielite.
  • Mortalidade:
    • 4%–6%
    • 10%–20% em adultos ou doença bulbar

Prevenção

Existem 2 vacinas utilizadas:

  • Salk (vacina de poliovírus inativado):
    • Dado por via parenteral
    • Forma apenas anticorpos IgG, não IgA
  • Sabin (vacina oral contra poliovírus):
    • Vírus vivo atenuado
    • Cria IgG e IgA
    • Não usado nos Estados Unidos
    • Os doentes eliminam o vírus → podem sofrer mutações e circular
Vacina poliodrops poliovírus

Jovem a receber a vacina oral contra o poliovírus

Imagem: “A child receiving an oral polio vaccine” por USAID. Licença: Public Domain

Comparação de Enterovírus

Tabela: Comparação de enterovírus
Vírus Coxsackievírus Poliovírus Ecovírus
Características
  • Vírus RNA cadeia simples
  • Icosaédrico
  • Sem envelope
  • Aproximadamente 30nm
  • Vírus RNA cadeia simples
  • Icosaédrico
  • Sem envelope
  • 25-30 nm
  • Vírus RNA cadeia simples
  • Icosaédrico
  • Sem envelope
  • 20-30nm
Transmissão
  • Via fecal-oral
  • Aerossóis respiratórios
  • Via fecal-oral
  • Aerossóis respiratórios
  • Via fecal-oral
  • Aerossóis respiratórios
Clínico
  • URI
  • Herpangina
  • HFMD
  • Meningite asséptica
  • Miopericardite
  • Pleurodinia epidémica
  • Infeção neonatal
  • Doença semelhante à gripe
  • Meningite asséptica
  • Paralisia flácida assimétrica
  • Envolvimento bulbar
  • URI
  • Exantema
  • Meningite asséptica
  • Encefalite
  • Miopericardite
  • Infeção neonatal
Diagnóstico
  • Clínico
  • PCR
  • Cultura viral
  • Clínico
  • PCR
  • Serologia
  • Cultura viral
  • Clínico
  • PCR
  • Cultura viral
Tratamento Suporte Suporte Suporte
Prevenção Lavagem das mãos Vacinação Lavagem das mãos
HFMD: doença mão-pé-boca
URI: infeção do trato respiratório superior

Diagnóstico Diferencial

  • Síndrome de Guillain-Barré (GBS, pela sigla em inglês): neuropatia inflamatória adquirida aguda, rapidamente progressiva, que pode ser desencadeada por agentes patológicos infecciosos. Ao contrário da poliomielite, a fraqueza muscular progressiva na GBS é simétrica, há perda sensitiva e a febre é rara. O diagnóstico é clínico. A punção lombar mostra uma contagem de leucócitos normal e proteínas elevadas (dissociação albuminocitogénica). O tratamento requer terapia de suporte intensiva, imunoglobulina IV e plasmaferese.
  • Infeção pelo vírus do Nilo Ocidental: infeção por um flavivírus. A maioria dos doentes com vírus do Nilo Ocidental está assintomática ou apresentar cefaleia, mialgias e artralgias, vómitos, diarreia ou rash cutâneo. Uma pequena proporção desenvolve encefalite, meningite ou paralisia flácida. O diagnóstico pode ser feito com serologia, PCR e culturas virais. Tal diferenciará o vírus do Nilo Ocidental da poliomielite. O tratamento é de suporte.
  • Porfiria aguda intermitente: doença autossómica dominante, rara, que resulta no défice de hidroximetilbilano sintase. Este défice leva à acumulação de precursores do grupo heme. Os doentes podem apresentar dor abdominal, sintomas psiquiátricos e neuropatias periféricas que podem mimetizar o GBS. Pode ocorrer progressão para tetraplegia e insuficiência respiratória. O diagnóstico é baseado nos níveis elevados de precursores da porfirina na urina. O tratamento inclui heme IV, dextrose e prevenção de desencadeantes.
  • Distrofia muscular: grupo de distúrbios musculares não inflamatórios causados por uma mutação no gene DMD. Esta mutação leva à destruição da fibra muscular e à substituição por tecido gordo ou fibroso. Os doentes apresentam fraqueza muscular proximal progressiva, que leva à eventual perda da deambulação, além de contraturas, escoliose, cardiomiopatia e insuficiência respiratória. Ao contrário da poliomielite, pode ser observada uma elevação acentuada da CK. O teste genético confirma o diagnóstico. O tratamento é de suporte.
  • Esclerose múltipla (MS, pela sigla em inglês): doença inflamatória crónica autoimune que leva à desmielinização do SNC. A apresentação clínica da MS varia dependendo do local das lesões, mas pode incluir sintomas neurológicos que afetam a visão, funções motoras, sensitiva e função autonómica. O diagnóstico é feito com ressonância magnética do cérebro e da coluna vertebral, bem como exame do LCR. O tratamento envolve corticoides para exacerbações agudas e agentes modificadores da doença para retardar a progressão da doença.

Referências

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  3. Wolbert, J. G., Higginbotham, K. (2020). Poliomyelitis. StatPearls. Retrieved April 27, 2021, from https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK558944/
  4. Tesinin, B. L. (2019). Poliomyelitis. MSD Manual Professional Version. Retrieved April 27, 2021, from https://www.msdmanuals.com/professional/infectious-diseases/enteroviruses/poliomyelitis
  5. Ranade, A. S., Belthur, M. V. (2020). Poliomyelitis. In Thomson, J. D. (Ed.), Medscape. Retrieved April 27, 2021, from https://emedicine.medscape.com/article/1259213-overview
  6. Aylward, R. B. (2006). Eradicating polio: today’s challenges and tomorrow’s legacy. Annals of Tropical Medicine and Parasitology 100:401–413. 
  7. Leboeuf, C. (1992). The late effects of polio: information for health care providers
  8. Racaniello, V. R. (2006). One hundred years of poliovirus pathogenesis. Virology 344:9–16. doi:10.1016/j.virol.2005.09.015
  9. Nathanson, N., Martin, J. R. (1979). The epidemiology of poliomyelitis: enigmas surrounding its appearance, epidemicity, and disappearance. American Journal of Epidemiology 110:672–692.
  10. Evans CA (1960). Factors influencing the occurrence of illness during naturally acquired poliomyelitis virus infections. Bacteriological Reviews 24:341–352. doi:10.1128/MMBR.24.4.341-352.1960

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