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Policitemia Vera

A policitemia vera (PV) é uma neoplasia mieloproliferativa crónica caracterizada pela sobreprodução de hemácias. Além disso, a contagem de leucócitos e plaquetas também estão aumentadas, o que diferencia a PV da eritrocitose observada na hipóxia crónica e noutras patologias crónicas. Presume-se que a policitemia vera tenha uma base genética por mutações no gene Janus cinase-2. A apresentação clínica inclui sintomas relacionados com a doença que podem afetar vários sistemas orgânicos. Às vezes, a doença pode ser um achado incidental durante exames laboratoriais. O diagnóstico é baseado na análise sérica periférica e nos achados da biópsia da medula óssea. O tratamento é com flebotomia ou terapêutica farmacológica. O prognóstico é geralmente bom e espera-se que a sobrevida do doente melhore ainda mais com o uso amplo de novas terapias.

Última atualização: 1 Jul, 2022

Responsibilidade editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Descrição Geral

Definição

A policitemia vera (PV) é uma neoplasia mieloproliferativa crónica caracterizada pela sobreprodução de hemácias (eritrocitose), leucócitos e plaquetas. Esta tríade diferencia a PV da eritrocitose observada na hipóxia crónica e noutras patologias.

Classificação

  • A PV primária é causada por um distúrbio mieloproliferativo.
  • A policitemia secundária é causada por um aumento na EPO devido a circunstâncias ambientais ou outras patologias:
    • Doença pulmonar/hipóxia crónica
    • Apneia do sono
    • Tabagismo
    • Elevada altitude
    • Tumores secretores de EPO, como o carcinoma de células renais

Epidemiologia

  • Afeta cerca de 44 a 57 de 100.000 indivíduos nos EUA
  • A incidência é ligeiramente maior em homens do que em mulheres por razões pouco claras
  • Ocorre em todas as idades, mas a incidência aumenta com a idade e atinge o pico entre os 50 e os 70 anos
  • Afeta todos os grupos étnicos

Etiologia e Fisiopatologia

Etiologia

  • Não está totalmente compreendida
  • A maioria dos doentes tem uma mutação do gene Janus cinase-2 (JAK2) no cromossoma 9, que codifica uma proteína essencial para a produção de eritrócitos.

Fisiopatologia

  • O gene JAK2 está envolvido na transdução de sinal da EPO, trombopoietina e fator estimulador de colónias de granulócitos (G-CSF, pela sigla em inglês).
  • A mutação JAK2, encontrada em 98% dos doentes com PV, resulta num aumento da sinalização de citocinas, o que leva ao aumento da produção de todas as células estaminais hematopoiéticas.
  • Outras mutações levam à ativação constitutiva da JAK2 cinase, que causa excesso de produção de células sanguíneas independente da EPO:
    • Foram encontradas mutações da calreticulina (CALR) em doentes com PV sem a mutação JAK2.
    • Foram encontradas mutações da proteína adaptadora linfocítica (LNK) em doentes com eritrocitose isolada.

Apresentação Clínica

A policitemia vera é frequentemente diagnosticada incidentalmente, quando se realiza um hemograma por outros motivos que revela aumento da hemoglobina e do hematócrito. Os doentes também podem surgir com sintomas ou complicações relacionadas com a doença.

  • Neurológicas:
    • Cefaleia
    • Tonturas
    • Distúrbios visuais
    • Eritromelalgia, dor em queimação nos pés ou mãos acompanhada de eritema, palidez ou cianose, na presença de pulsos palpáveis (29% dos casos)
  • Dermatológicas e musculoesqueléticas:
    • Pletora (pele avermelhada)
    • Prurido, especialmente após um banho quente ou chuveiro (36%)
    • Tofos gotosos
  • GI:
    • Esplenomegalia (36%)
    • Hepatomegalia
    • Dor epigástrica
    • Doença ulcerosa péptica
  • Cardiovasculares:
    • Hipertensão (46%)
    • Trombose venosa (7%)
    • Trombose arterial
    • Sintomas hemorrágicos, como petéquias, epistaxis e sangramento nas gengivas
    • Angina pectoris
    • AVC
    • Claudicação intermitente
  • Hematológicas (devido à disfunção plaquetária):
    • Epistaxis
    • Equimoses
    • Hemorragia gengival
    • Hemorragia major (4%)
Eritromelalgia

Eritromelalgia:
Sensação de dor em queimação nos pés ou mãos acompanhada de eritema, palidez ou cianose, na presença de pulsos palpáveis

Imagem:  “Erythromelalgia” por Herbert L. Fred, MD and Hendrik A. van Dijk. Licença: CC BY 2.0

Diagnóstico

Suspeita-se de policitemia vera em doentes com achados físicos característicos e/ou níveis elevados de hemoglobina e hematócrito no hemograma.

Descartar causas secundárias de policitemia (níveis elevados de EPO):

  • Altitude elevada
  • Hipóxia crónica
  • Síndrome paraneoplásica (carcinoma de células renais)

Outros achados laboratoriais de PV primária:

  • Hemograma e bioquímica:
    • Aumento:
      • Hemoglobina e hematócrito
      • Leucócitos
      • Plaquetas
      • Ácido úrico e B12 (não é necessário para o diagnóstico)
      • LDH
    • Redução:
      • VCM
      • Ferro
      • EPO
  • Esfregaço periférico: Os achados dependem do estádio no momento do diagnóstico.
    • Eritrocitose (excesso de hemácias)
    • Dacriócitos (hemácias em forma de lágrima)
    • Poiquilocitose (eritrócitos de formato anormal)
    • Glóbulos vermelhos nucleados circulantes
    • Hipocromia e microcitose em caso de défice de ferro
    • Trombocitose
    • Leucocitose na ausência de febre ou infeção
  • Testar as mutações JAK2, CALR e LNK (feito sequencialmente)
  • Biópsia de medula óssea:
    • Nenhum achado da medula óssea diferencia absolutamente a PV de outros distúrbios com eritrocitose.
    • Aumento da celularidade (versus fibrose)
    • Normalmente mostra panmielose
    • Megacariócitos grandes e aglomerados
    • Aumento ocasional das fibras de reticulina

Tratamento e Prognóstico

Tratamento

  • O objetivo terapêutico é reduzir o hematócrito para < 45%.
  • A flebotomia é a base da terapêutica.
  • Terapêuticas mielossupressoras:
    • Hidroxiureia
    • Ruxolitinib (inibidor do JAK2)
    • Interferon
  • A aspirina em baixas doses é usada para reduzir os sintomas de eventos microvasculares.
  • O alopurinol é usado na hiperuricemia.
  • Os anti-histamínicos são usados para aliviar a sensação de prurido.
  • Em casos raros, o transplante de células estaminais pode ser realizado.

Prognóstico e complicações

  • A trombose é a causa mais comum de morbilidade e morte, seguida das complicações da mielofibrose e do desenvolvimento de leucemia.
  • Cerca de 10%–30% dos doentes evoluem para uma síndrome compatível com mielofibrose primária, mas com melhor sobrevida.
  • A progressão da PV para leucemia aguda ocorre de forma infrequente, em cerca de 1%–2% dos doentes, e pode levar muitos anos para se desenvolver.

Diagnóstico Diferencial

  • Policitemia secundária: aumento das hemácias devido à hipoxemia crónica, eritrocitemia familiar, síndromes paraneoplásicas ou policitemia relativa devido à contração do volume plasmático, como observado na desidratação.
  • Trombocitose essencial (trombocitemia primária): doença mieloproliferativa crónica não reativa na qual se observa proliferação excessiva de megacariócitos e plaquetas. Os doentes são em grande parte assintomáticos, mas podem desenvolver trombose e hemorragia.
  • Leucemia mieloide crónica: distúrbio mieloproliferativo caracterizado por um aumento de leucócitos, incluindo de granulócitos e dos seus precursores imaturos. Também são vistas células blásticas, ocasionalmente.
  • Mielofibrose primária: distúrbio clonal decorrente da transformação neoplásica de células estaminais hematopoiéticas precoces. A mielofibrose primária é caracterizada por anemia, fibrose da medula óssea, hematopoiese extramedular, leucoeritroblastose, hemácias em forma de lágrima e hepatoesplenomegalia.
  • Mutações do recetor da EPO: distúrbio familiar raro que pode imitar os achados básicos da PV (hemoglobina e hematócrito elevados com baixa EPO sérica). Uma história familiar positiva, início da doença em idade precoce e a falta de achados clínicos associados à PV podem ajudar a distinguir as mutações do recetor de EPO da PV primária.

Referências

  1. Tefferi, A. (2019). Clinical manifestations and diagnosis of polycythemia vera. UpToDate. Retrieved April 9, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/clinical-manifestations-and-diagnosis-of-polycythemia-vera
  2. Liesveld, J. (2020). Polycythemia vera. Merck Manual Professional Version. Retrieved April 9, 2021, from https://www.merckmanuals.com/professional/hematology-and-oncology/myeloproliferative-disorders/polycythemia-vera
  3. Tefferi, A., et al. (2013). Survival and prognosis among 1545 patients with contemporary polycythemia vera: An international study. Leukemia. 27(9),1874–1881. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23739289/
  4. Nagala, S. (2020). Polycythemia vera. Medscape. Retrieved April 9, 2021, from https://emedicine.medscape.com/article/205114-differential

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