Poliarterite nodosa

Descrição Geral

Definição

A poliarterite nodosa (PAN) é uma vasculite sistémica, principalmente associada aos vasos médios, caracterizada por lesões inflamatórias necrotizantes. Esta condição acaba por resultar em microaneurismas que levam a hemorragias, trombose, isquemia e enfartes de órgãos.

Epidemiologia

• Incidência anual:
  • Difícil de definir
  • Está a tornar-se rara com:
    • Vacinação generalizada contra o vírus da hepatite B (VHB)
    • As opções recentes de tratamento para o VHB e o vírus da hepatite C (VHC)
• Afeta indivíduos de qualquer sexo ou origem étnica (um pouco mais predominante nos homens)
• Pico de incidência: 45 – 65 anos

Etiologia

• Idiopático (na maioria dos casos)
• Alguns casos estão associados a:
  • Infeção pelo VHB (< 5% dos casos)
  • Infeção pelo VHC
  • Leucemia de células pilosas
  • Mutações recessivas com perda de função do gene CECR1:
    • Codifica adenosina deaminase 2 (ADA2)
    • Início normalmente na infância
    • Associação com PAN cutâneo (limitado à pele, não sistémico)

Fisiopatologia

• Uma “vasculite de médios vasos”
• A fisiopatologia exata é desconhecida.
• Mecanismo mais amplamente implicado: formação de complexos imunes (particularmente com infeção pelo VHB) → inflamação arterial segmentar:
  • Inflamação começa na íntima → espessamento e proliferação da parede do vaso → redução do calibre arterial → ↓ fluxo sanguíneo e predisposição para a trombose
  • Enfraquecimento da parede do vaso → formação de aneurisma → risco de rutura e hemorragia
  • Predisposição para isquemia e enfarte → manifestações clínicas baseadas no sistema orgânico envolvido
• Normalmente envolvimento de múltiplos sistemas, os mais comuns:
  • Rins
  • Pele
  • Nervos periféricos
  • Músculos e articulações
  • Trato GI

Apresentação clínica

Os doentes com PAN apresentam tipicamente um envolvimento multissistémico, com sinais e sintomas sistémicos. No entanto, existe também uma forma limitada à pele denominada PAN cutânea.

Sinais e sintomas gerais

• Fadiga
• Perda de peso e perda de apetite
• Febre
• Fraqueza generalizada
• Artralgia

Diagnóstico

O diagnóstico de PAN é feito com base na história, exame físico e resultados de testes laboratoriais e deve ser confirmado por biópsia, sempre que possível.

História clínica e exame objetivo

• Uma história detalhada que revele um envolvimento multissistémico, levanta a suspeita de PAN.
• Outras condições inflamatórias sistémicas que precisam de ser excluídas:
  • Lúpus eritematoso sistémico (LES)
  • Artrite reumatoide
  • Esclerose sistémica
• O exame físico tem como objetivo determinar:
  • A extensão das lesões vasculares
  • Os órgãos afetados
  • A severidade da doença

Estudo laboratorial

Os resultados laboratoriais são geralmente inespecíficos e podem ser utilizados estudos para avaliar o envolvimento de sistemas de órgãos e excluir outros diagnósticos prováveis.

• Os resultados do hemograma completo → podem ser consistentes com um processo inflamatório:
  • Leucocitose
  • Anemia normocrómica
  • Trombocitose
• Marcadores inflamatórios (não específicos):
  • ↑ Velocidade de sedimentação eritrocitária (VS)
  • ↑ Proteína C reativa (PCR)
• Avaliar o envolvimento renal:
  • ↑ Creatinina
  • Análise da urina:
    • Proteínas normais ou proteinúria mínima
    • Possível hematúria microscópica sem formação de cilindros hemáticos
• Avaliações adicionais do envolvimento de órgãos:
  • Painel de função hepática
  • Creatina cinase (CK, pela sigla em inglês)
• Rastreio infecioso:
  • Serologia das hepatites B e C → avaliar a presença de infeção pelo VHB ou VHC
  • Serologia do VIH → potencial para a coinfeção com VIH em indivíduos com hepatite
  • Títulos de anticorpos da doença de Lyme → excluem a doença de Lyme em regiões endémicas
  • Hemocultura → excluir infeção bacteriana
• Processamento adicional:
  • Anticorpos citoplasmáticos antineutrófilos (ANCAs, pela sigla em inglês) → excluir as vasculites associadas aos ANCA
  • Anticorpos antinucleares (ANAs, pela sigla em inglês) → ↑ dos títulos sugerem uma doença autoimune (e.g., LES, esclerose sistémica ou uma síndrome de sobreposição)
  • Fator reumatoide (FR) e péptido citrulinado anticíclico (anti-CCP, pela sigla em inglês) → excluir a vasculite reumatoide
  • Componentes do complemento (C3 e C4) → ↓ níveis sugerem crioglobulinemia mista
  • Eletroforese de proteínas (soro e urina) → avaliar a presença de gamopatia monoclonal

Biópsia

• Ajuda a confirmar o diagnóstico
• Avalia um órgão clinicamente afetado como, por exemplo:
  • Pele
  • Rim
  • Testículos
  • Músculo esquelético
• Achados histológicos característicos nos vasos sanguíneos:
  • Inflamação transmural segmentar
  • Infiltração celular com leucócitos polimorfonucleares ou células mononucleares
  • Fragmentos de glóbulos brancos (leucocitoclásia)
  • Disrupção da lâmina interna e elástica
  • Necrose fibrinoide (resulta numa aparência homogénea e eosinófila da parede do vaso)
  • As lesões dentro da mesma amostra têm frequentemente diferentes tempos de evolução.

Outros exames

• A angiografia mesentérica ou renal pode demonstrar:
  • Aneurismas múltiplos
  • Estenose de grandes vasos
  • Oclusão de pequenas artérias
• A TC e a RM detetam achados não específicos, tais como:
  • Áreas isquémicas em forma de cunha no rim
  • Espessamento da parede intestinal
  • Engurgitamento da vasculatura mesentérica
  • Espessamento difuso das pregas da mucosa gastrointestinal
• Eletromiografia e estudos de condução nervosa:
  • Podem ajudar na seleção do local para a biopsia nervosa ou muscular
  • Podem ser utilizados para avaliar a presença de neuropatia periférica

Avaliação da gravidade da doença

A avaliação da gravidade da doença é útil para determinar a melhor opção de tratamento.

• Ligeira:
  • Sinais e sintomas:
    • Sintomas constitucionais
    • Artralgias
    • Anemia
    • Lesões cutâneas
  • Função renal normal
  • Ausência de manifestações significativas em múltiplos órgãos ou de risco de vida
• Moderada a severa:
  • Disfunção renal
  • Hipertensão de novo ou agravada
  • Envolvimento de vários sistemas (e.g., GI, cardíaco, neurológico) ou manifestações com risco de vida

Tratamento e Prognóstico

O tratamento depende da gravidade e extensão da doença e deve ser orientado por um especialista (reumatologista). O método de tratamento primário é com glucocorticoides orais. Os agentes imunossupressores também podem ser necessários em doentes com doença moderada a grave.

Objetivos do tratamento

• Alcançar a remissão (ausência de doença ativa)
• Resolver sintomas reversíveis
• Prevenir a progressão para doença grave

Tratamento

PAN ligeira:

• Monoterapia inicial com glucocorticoides orais
• Podem ser adicionados imunossupressores, dependendo da resposta ao tratamento:
  • Azatioprina
  • Metotrexato
  • Micofenolato mofetil
• Se associado a uma infeção pelo VHB ou HCV, justifica-se terapêutica antivírica

PAN de moderada a severa:

• Terapêutica inicial: combinação de glucocorticoides e ciclofosfamida
• Terapêutica de manutenção com:
  • Azatioprina
  • Metotrexato
• Tratamento da hipertensão:
  • Os inibidores da ECA ou bloqueadores dos recetores de angiotensina (ARBs) são os recomendados.
  • Se a função renal agravar, mudar para outra classe anti-hipertensiva (e.g., bloqueadores dos canais de cálcio)
• Se associado a infeção pelo VHB ou VHC, o tratamento pode também incluir:
  • Terapêutica antivítica
  • Plasmaferese

Monitorização da PAN:

• Monitorização regular e a longo prazo da progressão e dos efeitos adversos dos fármacos
• Parâmetros monitorizados:
  • Exame físico de rotina
  • Pressão arterial
  • Análises laboratoriais
  • Monitorização da toxicidade dos fármacos
  • Creatinina sérica e análise da urina
  • Avaliação de novos sintomas

Prognóstico

O prognóstico depende da gravidade da doença e da resposta ao tratamento.

• PAN não tratada: mau prognóstico com uma taxa de sobrevida em 5 anos de aproximadamente 10%.
• Com tratamento apropriado: taxa de sobrevida em 5 anos de aproximadamente 80%
• Pior prognóstico associado a:
  • Envolvimento Renal
  • Envolvimento com GI (e.g., isquemia, perfuração)
  • Envolvimento do SNC
  • Cardiomiopatia
• A recidiva da doença após uma remissão bem sucedida é de aproximadamente 20%.
• A taxa de sobrevivência é mais elevada na PAN não associada ao VHB do que na PAN associada ao VHB.

Diagnóstico diferencial

• Doença do anticorpo antimembrana basal glomerular (anti-MGB): doença autoimune caracterizada por anticorpos circulantes dirigidos contra as membranas basais glomerulares e alveolares. A apresentação clínica pode incluir fadiga, febre, epistáxis, dispneia, tosse, hematúria, oligúria, hipertensão e anemia. A deteção de anticorpos anti-MGB e o achado na biópsia renal de glomerulonefrite crescente com deposição linear de IgG ao longo da membrana basal, fornecem o diagnóstico. O tratamento é com plasmaferese associada a agentes imunossupressores.
• Vasculite induzida por fármacos: Quase todas as classes de fármacos, e muitas drogas ilícitas, têm sido associadas a vasculite devido a uma resposta imunitária inflamatória. As manifestações clínicas variam desde erupções assintomáticas até ao envolvimento de múltiplos sistemas. As erupções incluem petéquias ou púrpura palpável e podem estar associadas a edema e ulceração. O diagnóstico é realizado com base no exame histopatológico ou na imunofluorescência. O tratamento inclui a suspenção do agente causador. As lesões cutâneas podem ser tratadas com glucocorticoides tópicos.
• Síndrome antifosfolipídica: doença autoimune adquirida, que clinicamente se apresenta com trombose venosa ou arterial recorrente, ou perda fetal. A suspeita clínica deve ocorrer perante eventos trombóticos inexplicáveis (especialmente em doentes mais jovens) ou resultados adversos na gravidez. O diagnóstico envolve testes laboratoriais para anticorpos antifosfolípidos, tais como o anticorpo anticardiolipina, anticoagulante lúpico e anticorpo anti-beta-2 glicoproteína I. Os anticoagulantes são o tratamento principal nos doentes sintomáticos com tromboses recorrentes.
• Granulomatose eosinofílica com poliangeíte (GEPA): tipo de vasculite necrotisante que afeta vasos de pequena a média dimensão e está associada a asma e eosinofilia no sangue e tecidos. O envolvimento de vários sistemas resulta em vários sinais e sintomas. Os estudos laboratoriais podem demonstrar eosinofilia e positividade para a mieloperoxidase-ANCA (p-ANCA), e o diagnóstico é confirmado com biopsia. O tratamento depende da gravidade da doença, mas os glucocorticoides e os fármacos imunossupressores continuam a ser a base do da orientação destes doentes.
• Crioglobulinemia: doença rara causada por uma abundância de crioglobulinas (um tipo de proteína) no soro, que leva à vasculite. Os fatores etiológicos incluem infeções (e.g., VHC), neoplasias e condições autoimunes. As proteínas anormais podem agrupar-se e causar lesões cutâneas, artralgias e neuropatia periférica. A diminuição dos níveis do complemento e a biópsia podem ajudar no diagnóstico. O tratamento inclui imunossupressores e o tratamento da causa subjacente.
• Púrpura de Henoch-Schönlein (PHS): doença mediada por IgA, caracterizada pela inflamação de pequenos vasos sanguíneos. Os fatores desencadeantes incluem infeção (especialmente infeções estreptocócicas do grupo A), vacinação e exposições ambientais. A PHS apresenta-se com um pródromo de cefaleia, anorexia e febre. Os outros sintomas comuns são a erupção cutânea, dor abdominal, artralgias e edema. O diagnóstico é clínico, embora os estudos laboratoriais possam excluir outros diagnósticos. O tratamento inclui terapêutica de suporte, AINEs se dores articulares e glicocorticoides/imunossupressores na doença grave.