Poliarteritis Nodosa

Descripción General

Definición

La poliarteritis nodosa (PAN) es una vasculitis sistémica, principalmente de vasos medianos, caracterizada por lesiones inflamatorias necrosantes. Esta afección acaba dando lugar a microaneurismas, que provocan hemorragias, trombosis, isquemia de órganos e infartos.

Epidemiología

• Incidencia anual:
  • Difícil de determinar
  • Cada vez más rara con:
    • Vacunación generalizada contra el virus de la hepatitis B (HBV)
    • Opciones de tratamiento recientes para el HBV y el virus de la hepatitis C (HCV)
• Afecta a individuos de cualquier sexo u origen étnico (ligeramente más predominante en hombres)
• Incidencia máxima: 45-65 años

Etiología

• Idiopática (mayoría de los casos)
• Algunos casos están asociados a:
  • Infección por HBV (< 5% de los casos)
  • Infección por HCV
  • Leucemia de células pilosas
  • Mutaciones recesivas de pérdida de función en el gen CECR1:
    • Codifica la adenosina deaminasa 2 (ADA2)
    • Suele aparecer en la infancia
    • Asociación con PAN cutánea (limitada a la piel, no sistémica)

Fisiopatología

• Una «vasculitis de vasos medianos»

• Se desconoce la fisiopatología exacta.
• Mecanismo más ampliamente implicado: formación de inmunocomplejos (especialmente con infección por HBV) → inflamación arterial segmentaria:
  • La inflamación comienza en la íntima → engrosamiento y proliferación de la pared vascular → estrechamiento arterial → ↓ flujo sanguíneo y predisposición a la trombosis.
  • Debilitamiento de la pared vascular → formación de aneurismas → riesgo de rotura y hemorragia.
  • Predisposición a isquemia e infarto → manifestaciones clínicas en función del sistema orgánico afectado.
• Generalmente afectación multisistémica, la más frecuente:
  • Riñones
  • Piel
  • Nervios periféricos
  • Músculos y articulaciones
  • Tracto gastrointestinal

Presentación Clínica

Los pacientes con PAN suelen presentar afectación multisistémica y signos y síntomas sistémicos. Sin embargo, también existe una forma limitada a la piel denominada PAN cutánea.

Signos y síntomas generales

• Fatiga
• Pérdida de peso y de apetito
• Fiebre
• Debilidad generalizada
• Artralgia

Diagnóstico

El diagnóstico de PAN se basa en los antecedentes, el examen físico y los resultados de las pruebas de laboratorio, y debe confirmarse mediante biopsia siempre que sea posible.

Antecedentes y examen físico

• Antecedentes detallados que revelen afectación multisistémica hacen sospechar PAN.
• Deben descartarse otras afecciones inflamatorias sistémicas:
  • Lupus eritematoso sistémico (LES)
  • Artritis reumatoide
  • Esclerosis sistémica
• El examen físico tiene por objeto determinar:
  • Extensión de las lesiones vasculares
  • Órganos afectados
  • Severidad de la enfermedad

Pruebas de laboratorio

Los hallazgos de laboratorio suelen ser inespecíficos, y los estudios pueden utilizarse para evaluar la afectación de los sistemas orgánicos y descartar otros diagnósticos probables.

• Hemograma completo → los hallazgos pueden ser compatibles con un proceso inflamatorio:
  • Leucocitosis
  • Anemia normocrómica
  • Trombocitosis
• Marcadores inflamatorios (inespecíficos):
  • ↑ Velocidad eritrosedimentación (VES)
  • ↑ Proteína C reactiva (PCR)
• Evaluar la afectación renal:
  • ↑ Creatinina
  • Análisis de orina:
    • Proteinuria normal o mínima
    • Posible hematuria microscópica sin cilindros hemáticos
• Evaluaciones adicionales de la afectación de órganos:
  • Perfil hepático
  • Creatina quinasa (CK)
• Descarte de infecciones:
  • Serología de hepatitis B y C → valorar infección por HBV o HCV.
  • Serología de VIH → posibilidad de coinfección por VIH en individuos con hepatitis.
  • Títulos de Lyme → descartar la enfermedad de Lyme en regiones endémicas.
  • Hemocultivo → descartar infección bacteriana.
• Exámenes adicionales:
  • Anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos (ANCA) → descartar vasculitis asociadas a ANCA.
  • Anticuerpos antinucleares (ANA) → títulos ↑ sugieren una enfermedad autoinmune (por ejemplo, LES, esclerosis sistémica o un síndrome de solapamiento/superposición).
  • Factor reumatoide (FR) y anticuerpos antipéptido cíclico citrulinado (anti-CCP) → descartar vasculitis reumatoide.
  • Componentes del complemento (C3 y C4) → niveles ↓ sugieren crioglobulinemia mixta.
  • Electroforesis de proteínas (suero y orina) → descartar gammapatía monoclonal.

Biopsia

• Ayuda a confirmar el diagnóstico
• Evalúa un órgano clínicamente afectado, como:
  • Piel
  • Riñón
  • Testículos
  • Músculo esquelético
• Hallazgos histológicos característicos en los vasos sanguíneos:
  • Inflamación transmural segmentaria
  • Infiltrado celular con leucocitos polimorfonucleares o células mononucleares
  • Fragmentos de leucocitos (leucocitoclasia)
  • Alteración de la lámina interna y elástica
  • Necrosis fibrinoide (da lugar a un aspecto homogéneo y eosinofílico de la pared vascular).
  • Las lesiones dentro de una misma muestra suelen tener edades diferentes.

Otras pruebas

• La angiografía mesentérica o renal puede demostrar:
  • Aneurismas múltiples
  • Estenosis de grandes vasos
  • Oclusión de pequeñas arterias
• La TC y la RM detectan hallazgos inespecíficos, como:
  • Zonas isquémicas en forma de cuña en el riñón
  • Engrosamiento de la pared intestinal
  • Congestión de la vasculatura mesentérica
  • Engrosamiento difuso de los pliegues de la mucosa GI
• Electromiografía y estudios de conducción nerviosa:
  • Puede ayudar a seleccionar el lugar para la biopsia de nervio o músculo
  • Puede utilizarse para valorar neuropatía periférica

Evaluación de la severidad de la enfermedad

La evaluación de la severidad de la enfermedad es útil para determinar la mejor opción de manejo.

• Leve:
  • Signos y síntomas:
    • Síntomas constitucionales
    • Artralgias
    • Anemia
    • Lesiones cutáneas
  • Función renal normal
  • Ausencia de manifestaciones multiorgánicas significativas o potencialmente mortales.
• Moderada a severa:
  • Disfuncion renal
  • Hipertensión nueva o agravada
  • Afectación multisistémica (por ejemplo, gastrointestinal, cardíaca, neurológica) o manifestaciones potencialmente mortales

Tratamiento y Pronóstico

El tratamiento depende de la severidad y la extensión de la enfermedad y debe ser guiado por un especialista (reumatólogo). El principal método de tratamiento son los glucocorticoides orales. También pueden ser necesarios agentes inmunosupresores para los pacientes con enfermedad de moderada a severa.

Objetivos del tratamiento

• Alcanzar la remisión (ausencia de enfermedad activa)
• Resolver los síntomas reversibles
• Prevenir la progresión a enfermedad severa

Tratamiento

PAN leve:

• Monoterapia inicial con glucocorticoides orales
• Pueden añadirse inmunosupresores adicionales, en función de la respuesta al tratamiento:
  • Azatioprina
  • Metotrexato
  • Micofenolato mofetilo
• Si se asocia a infección por HBV o HCV, se justifica terapia antiviral

PAN de moderada a severa:

• Tratamiento inicial: combinación de glucocorticoides y ciclofosfamida
• Terapia de mantenimiento con:
  • Azatioprina
  • Metotrexato
• Tratamiento de la hipertensión:
  • Se prefieren los inhibidores de la ECA o los antagonistas de los receptores de angiotensina (ARA).
  • Si la función renal empeora, cambiar a otra clase de antihipertensivo (por ejemplo, antagonistas del calcio).
• Si se asocia a infección por HBV o HCV, el tratamiento también puede incluir:
  • Terapia antiviral
  • Intercambio de plasma

Monitoreo de la PAN:

• Seguimiento regular a largo plazo de la progresión y los efectos adversos de los medicamentos.
• Parámetros controlados:
  • Examen físico rutinario
  • Presión arterial
  • Análisis de laboratorio
  • Control de las toxicidades de los medicamentos
  • Creatinina sérica y análisis de orina
  • Evaluación de nuevos síntomas

Pronóstico

El pronóstico depende de la severidad de la enfermedad y de la respuesta al tratamiento.

• PAN no tratada: mal pronóstico con una supervivencia a 5 años de aproximadamente el 10%.
• Con el tratamiento adecuado: Supervivencia a 5 años, aproximadamente 80%.
• Peor pronóstico asociado:
  • Afectación renal
  • Afectación GI (por ejemplo, isquemia, perforación)
  • Afectación del SNC
  • Cardiomiopatía
• La recaída de la enfermedad tras una remisión satisfactoria es de aproximadamente el 20%.
• La tasa de supervivencia es mayor en la PAN no asociada a HBV que en la PAN asociada a HBV.

Diagnóstico Diferencial

• Enfermedad anti-membrana basal glomerular (MBG): trastorno autoinmune caracterizado por anticuerpos circulantes dirigidos contra las membranas basales glomerular y alveolar. La presentación clínica puede incluir fatiga, fiebre, epistaxis, disnea, tos, hematuria, oliguria, hipertensión y anemia. La detección de anticuerpos anti-MBG y los hallazgos de la biopsia renal de glomerulonefritis semilunar con depósito lineal de IgG a lo largo de la membrana basal proporcionan el diagnóstico. Se trata con plasmaféresis y agentes inmunosupresores.
• Vasculitis inducida por medicamentos: Casi todas las clases de medicamentos, y muchas drogas ilícitas, se han asociado con vasculitis debido a una respuesta inmunológica inflamatoria. Las manifestaciones clínicas varían desde erupciones asintomáticas hasta afectación multisistémica. Las erupciones incluyen petequias o púrpura palpable y pueden asociarse a edema y ulceración. El diagnóstico se realiza mediante examen histopatológico o inmunofluorescencia. El tratamiento incluye la retirada del agente causal. Las lesiones cutáneas pueden tratarse con glucocorticoides tópicos.
• Síndrome antifosfolípido: trastorno autoinmune adquirido que se presenta clínicamente con trombosis venosa o arterial, o pérdida fetal recurrente. La sospecha clínica debe producirse ante acontecimientos trombóticos inexplicables (especialmente en pacientes jóvenes) o resultados adversos del embarazo. El diagnóstico implica pruebas de laboratorio para detectar anticuerpos antifosfolípidos, como anticuerpos anticardiolipina, anticoagulantes lúpicos y anticuerpos anti beta-2 glicoproteína I. Los anticoagulantes son el tratamiento de base para los pacientes sintomáticos con trombosis recurrentes.
• Granulomatosis eosinofílica con poliangeítis: tipo de vasculitis necrosante que afecta a vasos de pequeño a mediano tamaño y se asocia con asma y eosinofilia en sangre y tejidos. La afectación multisistémica da lugar a diversos signos y síntomas. Los estudios de laboratorio pueden evidenciar eosinofilia y mieloperoxidasa-ANCA (p-ANCA), y el diagnóstico se confirma por biopsia. El tratamiento depende de la severidad de la enfermedad, pero los glucocorticoides y los medicamentos inmunosupresores siguen siendo la base del tratamiento.
• Crioglobulinemia: trastorno poco frecuente causado por una abundancia de crioglobulinas (un tipo de proteína) en el suero, que provoca vasculitis. Los factores etiológicos incluyen infecciones (por ejemplo, HCV), neoplasias malignas y afecciones autoinmunes. Las proteínas anormales pueden aglutinarse y causar lesiones cutáneas, artralgias y neuropatía periférica. La disminución de los niveles de complemento y la biopsia pueden ayudar al diagnóstico. El tratamiento incluye inmunosupresores y el tratamiento de la causa subyacente.
• Púrpura de Henoch-Schönlein: trastorno mediado por IgA caracterizado por la inflamación de vasos sanguíneos pequeños. Entre los factores desencadenantes se encuentran las infecciones (especialmente las infecciones por estreptococos del grupo A), la vacunación y las exposiciones ambientales. Esta púrpura se presenta con pródromos de cefalea, anorexia y fiebre. Otros síntomas comunes son erupción cutánea, dolor abdominal, artralgias y edema. El diagnóstico es clínico, aunque los estudios de laboratorio pueden descartar otros diagnósticos. El tratamiento incluye terapia de soporte, AINEs para el dolor articular y glucocorticoides/inmunosupresores para enfermedad severa.