Pneumotórax

Classificação e Epidemiologia

Classificação

• Traumático:
  • Aberto: comunicação com o ar AR Aortic regurgitation (AR) is a cardiac condition characterized by the backflow of blood from the aorta to the left ventricle during diastole. Aortic regurgitation is associated with an abnormal aortic valve and/or aortic root stemming from multiple causes, commonly rheumatic heart disease as well as congenital and degenerative valvular disorders. Aortic Regurgitation exterior através da parede torácica
  • Fechado: sem comunicação com o ar AR Aortic regurgitation (AR) is a cardiac condition characterized by the backflow of blood from the aorta to the left ventricle during diastole. Aortic regurgitation is associated with an abnormal aortic valve and/or aortic root stemming from multiple causes, commonly rheumatic heart disease as well as congenital and degenerative valvular disorders. Aortic Regurgitation exterior
• Espontâneo:
  • Primário: ausência de doença subjacente identificada
  • Secundário: doenças pulmonares pré-existentes conhecidas

Epidemiologia

• Traumático:
  • Ocorre com maior frequência do que o pneumotórax espontâneo
  • Incidência de causa iatrogénica: 5-7 por 10.000 admissões hospitalares
  • 1%–2% de todos os recém-nascidos (maior risco em pacientes com síndrome de dificuldade respiratória aguda)
• Pneumotórax espontâneo primário:
  • Mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome comum em pacientes mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome jovens, com idade entre 20 a 30 anos
  • Os pacientes são geralmente altos e magros.
  • Rácio de género de 3–6:1 homens > mulheres
  • Incidência de 7,4 por 100.000 por ano nos Estados Unidos
• Pneumotórax espontâneo secundário:
  • Ocorre em pacientes de meia-idade e em idosos.
  • O rácio de género é de 3:1 homens > mulheres.
  • Incidência:
    • Homens: 6,3 por 100.000 por ano
    • Mulheres: 2 por 100.000 por ano

Etiologia

Pneumotórax traumático

• Lesão contusa ou penetrante:
  • Laceração pulmonar por fraturas costais
  • Rotura da árvore traqueobrônquica
  • Tiro ou facada
• Iatrogénico:
  • Cirurgia pulmonar
  • Inserção de cateter venoso central
  • Toracocentese
  • Ventilação mecânica
  • Procedimentos esofágicos

Pneumotórax espontâneo

• Primário (idiopático): rotura de bolhas subpleurais apicais
• Secundária:
  • A doença pulmonar obstrutiva crónica (DPOC) é responsável por 50% dos casos de pnuemotórax espontâneo.
  • Bronquiectasias
  • Neoplasias pulmonares malignas
  • Infeções pulmonares:
    • Pneumocystis jirovecii
    • Tuberculose
    • Pneumonia Pneumonia Pneumonia or pulmonary inflammation is an acute or chronic inflammation of lung tissue. Causes include infection with bacteria, viruses, or fungi. In more rare cases, pneumonia can also be caused through toxic triggers through inhalation of toxic substances, immunological processes, or in the course of radiotherapy. Pneumonia bacteriana
    • Particularmente observado em pacientes com infeção pelo vírus da imunodeficiência humana (VIH)
  • Doenças genéticas:
    • Fibrose quística
    • Síndrome de Marfan
    • Síndrome de Ehlers-Danlos
    • Homocistinúria
  • Distúrbios pulmonares císticos:
    • Linfangioleiomiomatose
    • Histiocitose difusa de células de Langerhans
    • Pneumonite intersticial linfocítica
  • Endometriose torácica (pneumotórax catamenial)
• O tabagismo é um fator de risco importante para pneumotórax primário e secundário.

Fisiopatologia

À medida que o ar AR Aortic regurgitation (AR) is a cardiac condition characterized by the backflow of blood from the aorta to the left ventricle during diastole. Aortic regurgitation is associated with an abnormal aortic valve and/or aortic root stemming from multiple causes, commonly rheumatic heart disease as well as congenital and degenerative valvular disorders. Aortic Regurgitation entra no espaço pleural, que normalmente tem uma pressão negativa, a retração elástica do tecido pulmonar causa um colapso pulmonar parcial ou total.

Fisiologia normal

• O espaço pleural tem uma pressão negativa.
• A parede torácica expande-se → a tensão superficial entre as pleuras parietal Parietal One of a pair of irregularly shaped quadrilateral bones situated between the frontal bone and occipital bone, which together form the sides of the cranium. Skull: Anatomy e visceral expande o pulmão
• O parênquima pulmonar apresenta uma capacidade de retração elástica → tendência inata de colapso para dentro

Pneumotórax traumático

• Pneumotórax fechado: trauma contuso → lesão pulmonar → fluxo de ar AR Aortic regurgitation (AR) is a cardiac condition characterized by the backflow of blood from the aorta to the left ventricle during diastole. Aortic regurgitation is associated with an abnormal aortic valve and/or aortic root stemming from multiple causes, commonly rheumatic heart disease as well as congenital and degenerative valvular disorders. Aortic Regurgitation do pulmão para o espaço pleural
• Pneumotórax aberto: trauma penetrante na parede torácica → trajeto comunicante de ar AR Aortic regurgitation (AR) is a cardiac condition characterized by the backflow of blood from the aorta to the left ventricle during diastole. Aortic regurgitation is associated with an abnormal aortic valve and/or aortic root stemming from multiple causes, commonly rheumatic heart disease as well as congenital and degenerative valvular disorders. Aortic Regurgitation direto para o espaço pleural

Pneumotórax espontâneo

• Rotura de bolha → fluxo de ar AR Aortic regurgitation (AR) is a cardiac condition characterized by the backflow of blood from the aorta to the left ventricle during diastole. Aortic regurgitation is associated with an abnormal aortic valve and/or aortic root stemming from multiple causes, commonly rheumatic heart disease as well as congenital and degenerative valvular disorders. Aortic Regurgitation do pulmão para o espaço pleural → pressão pleural positiva → compressão pulmonar
• O pulmão colapsa até que se instala um estado de equilíbrio, ou até que a rotura sele.
• Capacidade vital ↓ e pressão parcial de oxigénio ↓

Pneumotórax hipertensivo

• Condição potencialmente fatal e que se pode desenvolver a partir de qualquer tipo de pneumotórax
• O ar AR Aortic regurgitation (AR) is a cardiac condition characterized by the backflow of blood from the aorta to the left ventricle during diastole. Aortic regurgitation is associated with an abnormal aortic valve and/or aortic root stemming from multiple causes, commonly rheumatic heart disease as well as congenital and degenerative valvular disorders. Aortic Regurgitation entra no espaço pleural através de um mecanismo de válvula de via única → o ar AR Aortic regurgitation (AR) is a cardiac condition characterized by the backflow of blood from the aorta to the left ventricle during diastole. Aortic regurgitation is associated with an abnormal aortic valve and/or aortic root stemming from multiple causes, commonly rheumatic heart disease as well as congenital and degenerative valvular disorders. Aortic Regurgitation não pode escapar
• O ar AR Aortic regurgitation (AR) is a cardiac condition characterized by the backflow of blood from the aorta to the left ventricle during diastole. Aortic regurgitation is associated with an abnormal aortic valve and/or aortic root stemming from multiple causes, commonly rheumatic heart disease as well as congenital and degenerative valvular disorders. Aortic Regurgitation acumula-se no espaço pleural a cada fase inspiratória → pressão do espaço pleural ↑ → desvio do mediastino → compressão do pulmão contralateral → hipóxia
• Eventual compressão da veia cava e dos átrios → retorno venoso ao coração ↓ e função cardíaca ↓
• Leva rapidamente ao colapso cardiopulmonar

Apresentação Clínica

A apresentação clínica depende da extensão do pneumotórax. O pneumotórax hipertensivo está associado a uma rápida deterioração clínica.

Sintomas

• Assintomático (pneumotórax de pequena dimensão)
• Dispneia:
  • Pode variar de ligeira a grave
  • Pode ser gradual ou súbita
• Dor súbita em pontada no lado afetado
• Dor torácica de características pleuríticas

Exame objetivo

• Sinais vitais:
  • Taquipneia
  • Taquicardia
  • Hipotensão
  • Hipóxia
• Respiratório:
  • Sons respiratórios diminuídos ou ausentes no lado afetado
  • Frêmito tátil ↓
  • Hiperressonância à percussão
  • Expansão torácica ↓
  • Desvio da traqueia
• Cardiovascular:
  • Distensão venosa jugular
  • Pulso paradoxal
• Cutâneo:
  • Evidência de trauma
  • Enfisema subcutâneo
  • Cianose

Mnemónica

Os sinais e sintomas do pneumotórax hipertensivo são resumidos na mnemónica: P-THORAX :

• P: Pleuritic pain Pain An unpleasant sensation induced by noxious stimuli which are detected by nerve endings of nociceptive neurons. Pain: Types and Pathways (dor pleurítica)
• T: Tracheal deviation (desvio traqueal)
• H: Hyper-resonance (hiperressonância)
• O: Onset sudden (início súbito)
• R: Reduced breath sounds (sons respiratórios diminuídos)
• A: Absent fremitus (frêmito ausente)
• X: X-ray showing collapse (presença de colapso pulmonar na radiografia)

Diagnóstico

Imagiologia

O diagnóstico é considerado suspeito com base na apresentação clínica e confirmado por exames imagiológicos. O pneumotórax hipertensivo é um diagnóstico clínico e o tratamento não deve ser atrasado pela confirmação imagiológica.

• Radiografia do tórax:
  • Exame imagiológico mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome facilmente disponível
  • Deve ser realizado na posição vertical (quando possível)
  • Achados gerais:
    • Linha da pleura Pleura The pleura is a serous membrane that lines the walls of the thoracic cavity and the surface of the lungs. This structure of mesodermal origin covers both lungs, the mediastinum, the thoracic surface of the diaphragm, and the inner part of the thoracic cage. The pleura is divided into a visceral pleura and parietal pleura. Pleura: Anatomy visceral branca, permitindo definir o pulmão e o ar AR Aortic regurgitation (AR) is a cardiac condition characterized by the backflow of blood from the aorta to the left ventricle during diastole. Aortic regurgitation is associated with an abnormal aortic valve and/or aortic root stemming from multiple causes, commonly rheumatic heart disease as well as congenital and degenerative valvular disorders. Aortic Regurgitation pleural
    • As arborizações broncovasculares não são visíveis além da margem pleural.
    • Sinal do sulco profundo (presença de ar AR Aortic regurgitation (AR) is a cardiac condition characterized by the backflow of blood from the aorta to the left ventricle during diastole. Aortic regurgitation is associated with an abnormal aortic valve and/or aortic root stemming from multiple causes, commonly rheumatic heart disease as well as congenital and degenerative valvular disorders. Aortic Regurgitation fora do limite do sulco costofrénico)
    • Elevação do hemidiafragma ipsilateral
    • Em pacientes vítimas de trauma pode haver hemotórax concomitante.
  • Achados de pneumotórax hipertensivo:
    • Possível desvio do mediastino para o lado contralateral
    • Desvio traqueal para o lado contralateral
    • Retificação do hemidiafragma ipsilateral
    • As costelas apresentam-se mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome separadas.
  • Pneumotórax pequenos não são, normalmente, visíveis em radiografia
• Ecografia:
  • Mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome sensível do que a radiografia, mas é dependente de operador
  • Pode ser realizada rapidamente à cabeceira do paciente
  • Achados:
    • Presença de um ponto pulmonar (o limite entre o pulmão e o pneumotórax)
    • Ausência de deslizamento do pulmão na localização do pneumotórax
• Tomografia Computadorizada (TC):
  • O exame mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome sensível
  • Utilizado se o diagnóstico permanecer incerto após radiografias
  • Pode fornecer informação adicional relativamente às causas associadas
  • Achados:
    • Ar AR Aortic regurgitation (AR) is a cardiac condition characterized by the backflow of blood from the aorta to the left ventricle during diastole. Aortic regurgitation is associated with an abnormal aortic valve and/or aortic root stemming from multiple causes, commonly rheumatic heart disease as well as congenital and degenerative valvular disorders. Aortic Regurgitation no espaço pleural
    • Pode avaliar a presença de locas formadas, de patologia pleural e de doença pulmonar

Determinação do tamanho do pneumotórax

• Baseado em exame imagiológico (radiografia, tomografia computadorizada)
• Pode ser usado em combinação com a apresentação clínica para orientar o tratamento
• A precisão é variável.
• Existem vários métodos:
  • Índice de Light: % = 100 – [(diâmetro do pulmão ³ / diâmetro do hemitórax ³ ) x 100]
  • Distância interpleural média (DIM):
    • O espaço interpleural (área entre o pulmão colapsado e a parede torácica interna) é medido em 3 pontos (ápex, tórax médio e base pulmonar).
    • A média dos valores dos 3 pontos é calculada.
  • Guidelines da British Thoracic Society (BTS):
    • O espaço interpleural ao nível hilar é medido.
    • < 2 cm é considerado pequeno, ≥ é grande
  • Distância ápex-cúpula
    • Medida desde o ápex do pulmão à cúpula da parede torácica
    • < 3 cm é considerado pequeno, ≥ 3 cm é grande

Tratamento e Complicações

O tratamento do pneumotórax depende da quantidade de ar AR Aortic regurgitation (AR) is a cardiac condition characterized by the backflow of blood from the aorta to the left ventricle during diastole. Aortic regurgitation is associated with an abnormal aortic valve and/or aortic root stemming from multiple causes, commonly rheumatic heart disease as well as congenital and degenerative valvular disorders. Aortic Regurgitation reunida na cavidade pleural, bem como da estabilidade do paciente.

Pneumotórax hipertensivo e pacientes instáveis

• Oxigénio suplementar
• Toracostomia com dreno torácico imediata:
  • Um cateter é inserido na parede torácica.
  • Colocado no 4º ou 5º espaço intercostal, ao nível da linha axilar média
• Descompressão por agulha se necessidade de atrasar colocação do dreno torácico (e.g., assistência pré-hospitalar):
  • Uma agulha de calibre 14 ou 16 é inserida através da parede torácica.
  • 2º ou 3º espaço intercostal na linha hemiclavicular
  • O 5º espaço intercostal na linha axilar anterior, ou ao nível da linha média, é uma alternativa
  • Deve ser seguida da colocação de dreno torácico

Pacientes estáveis

Os pacientes são considerados estáveis se:

• Frequência respiratória < 24 respirações por minuto
• A frequência cardíaca estiver entre 60 e 120 batimentos por minuto.
• A tensão arterial estiver normal.
• Saturação de oxigénio > 90% em ar AR Aortic regurgitation (AR) is a cardiac condition characterized by the backflow of blood from the aorta to the left ventricle during diastole. Aortic regurgitation is associated with an abnormal aortic valve and/or aortic root stemming from multiple causes, commonly rheumatic heart disease as well as congenital and degenerative valvular disorders. Aortic Regurgitation ambiente
• O paciente conseguir dizer frases completas.

Pneumotórax pequeno:

• A monitorização é, geralmente, suficiente se paciente assintomático.
• Radiografias seriadas são realizadas para avaliar a progressão.
• Oxigénio suplementar para todos os pacientes com pneumotórax espontâneo secundário

Pneumotórax grande:

• Pneumotórax traumático: colocação de dreno torácico
• Espontâneo primário:
  • O 1º passo compreende a aspiração por cateter para remoção do ar AR Aortic regurgitation (AR) is a cardiac condition characterized by the backflow of blood from the aorta to the left ventricle during diastole. Aortic regurgitation is associated with an abnormal aortic valve and/or aortic root stemming from multiple causes, commonly rheumatic heart disease as well as congenital and degenerative valvular disorders. Aortic Regurgitation pleural.
  • Se ausência de melhoria, ou se recorrência do pneumotórax, um dreno torácico é colocado.
• Espontâneo secundário:
  • Colocação de dreno torácico
  • Tratamento da doença de base
  • Consulta de cirurgia torácica para tratamento definitivo (pela alta probabilidade de recorrência)

Tratamento definitivo:

• Indicações:
  • Recorrência de pneumotórax espontâneo primário
  • 1ª ocorrência de pneumotórax espontâneo secundário
  • Pneumotórax que não resolve após colocação de dreno torácico.
• Cirurgia torácica videoassistida (CTVA):
  • Pleurodese com abrasão pleural mecânica ou talco, para selar o espaço pleural
  • Encerramento de bolhas pulmonares
  • Redução do volume pulmonar (para pacientes com DPOC)
• Pleurodese química:
  • Injeções intrapleurais de talco ou doxiciclina
  • Usada se paciente não puder ser submetido a cirurgia

Complicações

• Insuficiência respiratória
• Paragem cardíaca
• Pneumomediastino (presença de ar AR Aortic regurgitation (AR) is a cardiac condition characterized by the backflow of blood from the aorta to the left ventricle during diastole. Aortic regurgitation is associated with an abnormal aortic valve and/or aortic root stemming from multiple causes, commonly rheumatic heart disease as well as congenital and degenerative valvular disorders. Aortic Regurgitation no mediastino)
• Pneumoperitoneu (presença de ar AR Aortic regurgitation (AR) is a cardiac condition characterized by the backflow of blood from the aorta to the left ventricle during diastole. Aortic regurgitation is associated with an abnormal aortic valve and/or aortic root stemming from multiple causes, commonly rheumatic heart disease as well as congenital and degenerative valvular disorders. Aortic Regurgitation na cavidade peritoneal)
• Edema Edema Edema is a condition in which excess serous fluid accumulates in the body cavity or interstitial space of connective tissues. Edema is a symptom observed in several medical conditions. It can be categorized into 2 types, namely, peripheral (in the extremities) and internal (in an organ or body cavity). Edema pulmonar por reexpansão:
  • Ocorre por expansão rápida do pulmão
  • Maior risco se o pulmão estiver colapsado por vários dias
• Complicações do procedimento:
  • Infeção
  • Formação de fístula e extravazamento de ar AR Aortic regurgitation (AR) is a cardiac condition characterized by the backflow of blood from the aorta to the left ventricle during diastole. Aortic regurgitation is associated with an abnormal aortic valve and/or aortic root stemming from multiple causes, commonly rheumatic heart disease as well as congenital and degenerative valvular disorders. Aortic Regurgitation
  • Lesão do nervo intercostal
  • Hemorragia
• Recorrência

Diagnóstico Diferencial

• Embolia pulmonar ( EP EP Ectopic pregnancy refers to the implantation of a fertilized egg (embryo) outside the uterine cavity. The main cause is disruption of the normal anatomy of the fallopian tube. Ectopic Pregnancy): obstrução das artérias pulmonares, na maioria das vezes devido à migração de trombos do sistema venoso profundo. Os sinais e sintomas incluem dor torácica pleurítica, dispneia, taquipneia e taquicardia. Os casos graves podem resultar em instabilidade hemodinâmica ou paragem cardiorrespiratória. O principal método de diagnóstico é a TC de tórax com angiografia. O tratamento inclui oxigenoterapia, anticoagulação e terapêutica trombolítica em pacientes instáveis.
• Hemotórax: coleção de sangue na cavidade pleural, geralmente após trauma torácico. Os pacientes apresentam falta de ar AR Aortic regurgitation (AR) is a cardiac condition characterized by the backflow of blood from the aorta to the left ventricle during diastole. Aortic regurgitation is associated with an abnormal aortic valve and/or aortic root stemming from multiple causes, commonly rheumatic heart disease as well as congenital and degenerative valvular disorders. Aortic Regurgitation e dor torácica. Os achados ao exame objetivo incluem hipotensão, taquicardia, desvio traqueal e macicez à percussão. O tratamento inclui ressuscitação com fluidos, colocação de dreno torácico e possível cirurgia.
• Derrame pleural: acumulação de líquido na cavidade pleural. O derrame pleural pode ser causado por muitas condições, incluindo infeção, neoplasia maligna e insuficiência cardíaca. Os sintomas podem incluir dor torácica, tosse, dispneia e ortopneia. O diagnóstico é feito por exame imagiológico, e a análise do líquido pleural pode ajudar a determinar a etiologia. O tratamento depende da condição subjacente e da gravidade clínica, mas pode incluir monitorização, toracocentese, colocação de dreno torácico ou cirurgia.
• Enfarte agudo do miocárdio: lesão miocárdica devido à obstrução do fluxo sanguíneo nas artérias coronárias. Os sintomas incluem dor torácica subesternal, dispneia e sudorese. O diagnóstico é feito com base nas alterações no eletrocardiograma ( ECG ECG An electrocardiogram (ECG) is a graphic representation of the electrical activity of the heart plotted against time. Adhesive electrodes are affixed to the skin surface allowing measurement of cardiac impulses from many angles. The ECG provides 3-dimensional information about the conduction system of the heart, the myocardium, and other cardiac structures. Electrocardiogram (ECG)), troponinas elevadas e demonstração de doença arterial durante o cateterismo cardíaco. O tratamento inclui agentes antiplaquetários, betabloqueadores, anticoagulação, estatinas e revascularização.
• Pericardite: inflamação do pericárdio, que pode ser decorrente de infeção, enfarte agudo do miocárdio ou doenças autoimunes. Os sinais e sintomas incluem dor torácica (que pode piorar ao deitar e melhorar ao sentar), dispneia e atrito pericárdico. O diagnóstico é baseado no quadro clínico e nos achados característicos do ECG ECG An electrocardiogram (ECG) is a graphic representation of the electrical activity of the heart plotted against time. Adhesive electrodes are affixed to the skin surface allowing measurement of cardiac impulses from many angles. The ECG provides 3-dimensional information about the conduction system of the heart, the myocardium, and other cardiac structures. Electrocardiogram (ECG). O tratamento inclui o controlo da dor, fármacos anti-inflamatórios e colchicina.