Pneumocystis jirovecii/Pneumocistose

Características Gerais

Características básicas do Pneumocystis

O Pneumocystis é um fungo leveduriforme.

• Anteriormente classificado como um protozoário
• Isolado nos espaços alveolares do hospedeiro
• A parede celular consiste em carboidratos ricos em:
  • β-1,3-glucano
  • Quitinas
  • Proteínas
• Reprodução:
  • Fase assexuada (fissão binária)
  • Fase sexuada
• Formas existentes:
  • Forma trófica:
    • Mononuclear
    • Pleomórfica
    • Paredes finas
    • Tamanho variável
    • Pseudo-hifas
    • Forma predominante durante a infeção ativa
  • Forma de cisto (forma de esporo):
    • Contém 8 corpos intracísticos
    • Parede espessa com uma membrana externa
    • Permite a sobrevivência fora dos pulmões
    • Liberta formas tróficas assim que amadurecido

Espécies clinicamente relevantes

O P. jirovecii (anteriormente conhecido como P. carinii P. carinii Pneumocystis jiroveci is a yeast-like fungus causing pneumocystis pneumonia (PCP) in immunocompromised patients. Pneumocystis pneumonia is spread through airborne transmission and classically affects patients with aids, functioning as an AIDS-defining illness. Patients may present with insidious onset of fever, chills, dry cough, chest pain, and shortness of breath. Pneumocystis jirovecii/Pneumocystis Pneumonia (PCP) ) causa Pneumocistose (ou pneumonia Pneumonia Pneumonia or pulmonary inflammation is an acute or chronic inflammation of lung tissue. Causes include infection with bacteria, viruses, or fungi. In more rare cases, pneumonia can also be caused through toxic triggers through inhalation of toxic substances, immunological processes, or in the course of radiotherapy. Pneumonia por Pneumocystis).

Epidemiologia e Patogénese

Epidemiologia

• Raro em indivíduos imunocompetentes
• A incidência varia dependendo dos fatores de risco do doente, mas geralmente é < 5% nos doentes imunocomprometidos:
  • Perto de 6% em recetores de transplante de órgãos sólidos
  • < 1% em doentes com neoplasia hematológica ou VIH
  • A incidência está a diminuir nos Estados Unidos devido às medidas profiláticas.

Reservatório

O reservatório de P. jirovecii é desconhecido, mas os humanos imunocompetentes podem ter um papel.

Transmissão

O P. jirovecii transmite-se por via aérea.

Fatores de risco do hospedeiro

A pneumocistose ocorre em indivíduos imunocomprometidos:

• VIH com contagem de CD4 < 200 células/μL (doença definidora de SIDA)
• Disfunção da imunidade celular
• Transplante de órgão
• Terapêutica imunossupressora
• Neoplasias hematológicas

Fatores de virulência

• Glicoproteína major de superfície ( MSG MSG Pneumocystis jirovecii/Pneumocystis Pneumonia (PCP), pela sigla em inglês) ou glicoproteína A:
  • Principal antigénio de superfície
  • O locus Locus Specific regions that are mapped within a genome. Genetic loci are usually identified with a shorthand notation that indicates the chromosome number and the position of a specific band along the P or Q arm of the chromosome where they are found. For example the locus 6p21 is found within band 21 of the P-arm of chromosome 6. Many well known genetic loci are also known by common names that are associated with a genetic function or hereditary disease. Basic Terms of Genetics da MSG MSG Pneumocystis jirovecii/Pneumocystis Pneumonia (PCP) pode sofrer recombinação para evitar as defesas do hospedeiro.
  • Liga-se a:
    • Proteína surfactante D (proteína do colagénio pulmonar) do hospedeiro
    • Macrófagos do hospedeiro
• A formação de biofilme confere uma vantagem de sobrevivência.

Fisiopatologia

• O P. jirovecii é inalado para o espaço alveolar → a forma trófica liga-se ao epitélio alveolar
• Tanto a imunidade humoral como a mediada por células são essenciais na defesa do hospedeiro:
  • Os linfócitos CD4 são o principal regulador da resposta do hospedeiro.
  • Os indivíduos imunocompetentes podem erradicar o organismo ou tornar-se colonizados.
  • Nos doentes com disfunção da imunidade mediada por células:
    • Não conseguem eliminar adequadamente a infeção.
    • Inflamação → dano alveolar → trocas gasosas prejudicadas

Apresentação Clínica e Diagnóstico

Apresentação clínica

A pneumocistose pode apresentar-se de forma inespecífica em comparação com outros tipos de pneumonia Pneumonia Pneumonia or pulmonary inflammation is an acute or chronic inflammation of lung tissue. Causes include infection with bacteria, viruses, or fungi. In more rare cases, pneumonia can also be caused through toxic triggers through inhalation of toxic substances, immunological processes, or in the course of radiotherapy. Pneumonia.

A apresentação clínica pode ser subaguda e evoluir ao longo de semanas:

• Febre
• Dor torácica
• Tosse seca
• Dispneia
• Hipoxemia
• Insuficiência respiratória

Imagiologia radiográfica

• A radiografia de tórax pode ter um aspeto variável consoante a gravidade:
  • Normal em 10% – 15%
  • Opacidades bilaterais e irregulares
  • Bolhas subpleurais
  • Pneumotórax
• A TC de tórax geralmente mostra opacidades em vidro despolido difusas e pode incluir:
  • Doença do espaço alveolar
  • Opacidades reticulares
  • O espessamento septal na presença de opacidades em vidro despolido é chamado “crazy paving” (em mosaico).
  • Adenopatia mediastínica (incomum)
  • Os nódulos podem formar cavidades ou opacidades tipo “árvore em brotamento”.
  • Quistos de paredes finas (pneumatocelos) podem progredir para pneumotórax.
• Também podem ser vistas alterações inflamatórias extrapulmonares na imagem do:
  • Fígado
  • Baço
  • Rins

Avaliação laboratorial

Diagnóstico definitivo:

• Demonstração da presença de cistos ou trofozoítos nos tecidos ou fluidos corporais:
  • Procedimentos mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome comuns:
    • Expetoração induzida
    • Lavado broncoalveolar (LBA)
    • Biópsia transbrônquica
    • Biópsia por cirurgia toracoscópica videoassistida (VATS, pela sigla em inglês) (raramente usada)
    • Biópsia pulmonar aberta (extremamente rara)
  • Colorações mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome utilizadas:
    • Prata metenamina
    • Azul de Toluidina O
    • Giemsa
    • Diff-Quik
    • Coloração de anticorpos monoclonais
• Ensaios de imunofluorescência
• PCR PCR Polymerase chain reaction (PCR) is a technique that amplifies DNA fragments exponentially for analysis. The process is highly specific, allowing for the targeting of specific genomic sequences, even with minuscule sample amounts. The PCR cycles multiple times through 3 phases: denaturation of the template DNA, annealing of a specific primer to the individual DNA strands, and synthesis/elongation of new DNA molecules. Polymerase Chain Reaction (PCR) de expetoração induzida ou de fluido do LBA

Estudo que suporta o diagnóstico:

• Leucocitose (nota: podem estar ↓ ou normais na infeção pelo VIH quando a contagem leucocitária basal é baixa)
• ↑ LDH LDH Osteosarcoma (reflete dano tecidual, mas não é específico)
• ↑ β-D-glucano (componente da parede celular fúngica, mas não é específico)
• Gasimetria arterial:
  • Hipoxemia
  • A PaO₂ e o gradiente alvéolo-arterial de oxigénio podem ser usados para determinar a gravidade da doença.

Tratamento

Estratégias gerais de tratamento

• Tratar qualquer desconforto respiratório com oxigenoterapia suplementar.
• Antimicrobianos
• Suporte hemodinâmico nos doentes em choque
• Tratar a etiologia da imunossupressão.

Tratamento antimicrobiano

• A combinação trimetoprim-sulfametoxazol (TMP-SMX) é a 1ª linha:
  • Se doença moderada: a via oral é preferida, considerar a adição de corticoides.
  • Se doença grave: usar TMP-SMX IV + corticoides.
• Fármacos alternativos (se reação prévia ao TMP-SMX ou deficiência de glicose-6-fosfato-desidrogenase ( G6PD G6PD Pentose Phosphate Pathway)):
  • Trimetoprim + dapsona
  • Clindamicina + primaquina
  • Atovaquona
  • Pentamidina

Profilaxia

A profilaxia varia consoante a etiologia da imunossupressão:

• Doentes com VIH com contagem de CD4 < 200 células/μL ou com candidíase orofaríngea:
  • O TMP-SMX é o agente de 1ª linha.
  • A dapsona é uma alternativa.
  • Interromper a profilaxia assim que a contagem de CD4 > 200 células/μL.
• Doentes a fazer corticoterapia crónica: continuar o TMP-SMX até que a dose dos corticoides seja < 20 mg por dia.
• Doentes a fazer quimioterapia ou imunossupressores temporariamente: TMP-SMX até que o tratamento esteja completo e o sistema imunológico tenha recuperado.
• Recetores de transplante:
  • O TMP-SMX deve ser administrado enquanto a terapia imunossupressora de alta dose for necessária.
  • Geralmente é necessário tratamento para toda a vida nos doentes com transplante de pulmão.

Complicações e Prognóstico

Complicações

As complicações da pneumocistose incluem:

• ARDS: Abordar com ventilação invasiva ou não invasiva e oxigenoterapia de alto débito (dependendo da gravidade).
• Pneumatocelos:
  • Podem contribuir para o desenvolvimento de pneumomediastino e de pneumotórax
  • Se possível, evitar a ventilação com pressão positiva a níveis elevados.
• Pneumotórax: pode exigir a colocação de dreno torácico ou descompressão com agulha (se houver sinais de se tratar de um pneumotórax hipertensivo)
• Infeções secundárias:
  • Podem ser bacterianas, fúngicas ou víricas
  • Diagnosticadas através de culturas adicionais
  • Tratar com antimicrobianos apropriados.

Prognóstico

O reconhecimento e o início do tratamento precocemente melhoram o prognóstico.

Fatores que afetam negativamente os resultados:

• Idade avançada
• VIH
• Pneumonia Pneumonia Pneumonia or pulmonary inflammation is an acute or chronic inflammation of lung tissue. Causes include infection with bacteria, viruses, or fungi. In more rare cases, pneumonia can also be caused through toxic triggers through inhalation of toxic substances, immunological processes, or in the course of radiotherapy. Pneumonia vírica coexistente
• Necessidade de UCI

Diagnósticos Diferenciais

• Outras pneumonias infeciosas: podem ser víricas, bacterianas ou fúngicas. Os doentes podem apresentar febre, dispneia, tosse e mal-estar. Uma história completa deve abordar os fatores de risco para COVID-19 COVID-19 Coronavirus disease 2019 (COVID-19) is an infectious disease caused by the severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 (SARS-CoV-2) that mainly affects the respiratory system but can also cause damage to other body systems (cardiovascular, gastrointestinal, renal, and central nervous systems). , influenza Influenza Influenza viruses are members of the Orthomyxoviridae family and the causative organisms of influenza, a highly contagious febrile respiratory disease. There are 3 primary influenza viruses (A, B, and C) and various subtypes, which are classified based on their virulent surface antigens, hemagglutinin (HA) and neuraminidase (NA). Influenza typically presents with a fever, myalgia, headache, and symptoms of an upper respiratory infection. Influenza Viruses/Influenza, tuberculose e pneumonia Pneumonia Pneumonia or pulmonary inflammation is an acute or chronic inflammation of lung tissue. Causes include infection with bacteria, viruses, or fungi. In more rare cases, pneumonia can also be caused through toxic triggers through inhalation of toxic substances, immunological processes, or in the course of radiotherapy. Pneumonia por Mycoplasma Mycoplasma Mycoplasma is a species of pleomorphic bacteria that lack a cell wall, which makes them difficult to target with conventional antibiotics and causes them to not gram stain well. Mycoplasma bacteria commonly target the respiratory and urogenital epithelium. Mycoplasma pneumoniae (M. pneumoniae), the causative agent of atypical or “walking” pneumonia. Mycoplasma. O diagnóstico baseia-se na história clínica, exame objetivo, imagem, culturas e testes Testes Gonadal Hormones víricos. O tratamento inclui cuidados de suporte, oxigenoterapia suplementar e antimicrobianos.

• Proteinose alveolar pulmonar: doença rara caracterizada pela acumulação intra-alveolar anormal de material lipoproteico derivado do surfactante. A proteinose alveolar pulmonar está classicamente associada a um padrão em mosaico (“crazy paving”) na tomografia computadorizada. O diagnóstico baseia-se na coloração do LBA e é apoiado pela presença de anticorpos contra o fator estimulador de colónias de macrófagos e granulócitos ( GM-CSF GM-CSF An acidic glycoprotein of mw 23 kda with internal disulfide bonds. The protein is produced in response to a number of inflammatory mediators by mesenchymal cells present in the hemopoietic environment and at peripheral sites of inflammation. GM-CSF is able to stimulate the production of neutrophilic granulocytes, macrophages, and mixed granulocyte-macrophage colonies from bone marrow cells and can stimulate the formation of eosinophil colonies from fetal liver progenitor cells. GM-CSF can also stimulate some functional activities in mature granulocytes and macrophages. White Myeloid Cells: Histology) e pela história clínica. O tratamento pode envolver o LBA de todo o pulmão e a suplementação com GM-CSF GM-CSF An acidic glycoprotein of mw 23 kda with internal disulfide bonds. The protein is produced in response to a number of inflammatory mediators by mesenchymal cells present in the hemopoietic environment and at peripheral sites of inflammation. GM-CSF is able to stimulate the production of neutrophilic granulocytes, macrophages, and mixed granulocyte-macrophage colonies from bone marrow cells and can stimulate the formation of eosinophil colonies from fetal liver progenitor cells. GM-CSF can also stimulate some functional activities in mature granulocytes and macrophages. White Myeloid Cells: Histology.

• Pneumonite: inflamação do tecido pulmonar frequentemente relacionada com uma diversas exposições, incluindo medicação, aspiração, ambiente e/ou radiação. Os doentes podem apresentar um processo agudo ou crónico com sintomas semelhantes a um processo infecioso. O diagnóstico é clínico e radiológico. A infeção deve ser descartada. O tratamento inclui eliminar o agente agressor, tratar a causa subjacente e corticoides ou outros agentes imunossupressores.

• Hemorragia pulmonar: geralmente relacionada com um processo inflamatório, que pode incluir vasculite, doença do tecido conjuntivo, infeção, medicação e coagulopatia. A hemorragia pulmonar pode apresentar-se com tosse (com ou sem hemoptises), febre, arrepios e/ou dispneia. O diagnóstico baseia-se na história clínica, exames de imagem e análise do líquido alveolar. O tratamento inclui cuidados de suporte, oxigenoterapia suplementar e o tratamento da causa subjacente.
• Pneumonia Pneumonia Pneumonia or pulmonary inflammation is an acute or chronic inflammation of lung tissue. Causes include infection with bacteria, viruses, or fungi. In more rare cases, pneumonia can also be caused through toxic triggers through inhalation of toxic substances, immunological processes, or in the course of radiotherapy. Pneumonia organizativa criptogénica: forma inflamatória e cicatricial de pneumonia Pneumonia Pneumonia or pulmonary inflammation is an acute or chronic inflammation of lung tissue. Causes include infection with bacteria, viruses, or fungi. In more rare cases, pneumonia can also be caused through toxic triggers through inhalation of toxic substances, immunological processes, or in the course of radiotherapy. Pneumonia intersticial idiopática que leva à obstrução das pequenas vias aéreas e alvéolos. Os doentes podem apresentar sintomas semelhantes aos da gripe. O diagnóstico é feito radiologicamente após a exclusão de infeção. A pneumonia Pneumonia Pneumonia or pulmonary inflammation is an acute or chronic inflammation of lung tissue. Causes include infection with bacteria, viruses, or fungi. In more rare cases, pneumonia can also be caused through toxic triggers through inhalation of toxic substances, immunological processes, or in the course of radiotherapy. Pneumonia organizativa criptogénica é considerada idiopática, e o tratamento consiste geralmente em corticoides.