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Perturbações Relacionadas com Substâncias e Aditivas

As perturbações por uso de substâncias são uma causa significativa de morbilidade e mortalidade, especialmente entre adolescentes e adultos jovens. Uma perturbação relacionada com substâncias (perturbação aditiva) corresponde ao uso continuado de uma substância apesar das consequências prejudiciais; estas incluem prejuízo significativo para a saúde ou relacionamentos, ou falha em cumprir as principais responsabilidades no trabalho, escola ou casa devido ao consumo de substâncias. Existem várias perturbações individuais por uso de substâncias, e estão interligadas pela cronicidade e pelo comprometimento significativo que causam. A maioria das perturbações por uso de substâncias tem sintomas associados de intoxicação e abstinência. As opções de tratamento incluem farmacoterapia e intervenções comportamentais; no entanto, indivíduos com perturbações por uso de substâncias apresentam recaídas/remissões frequentes, bem como baixa adesão ao tratamento.

Última atualização: May 17, 2022

Responsibilidade editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Descrição Geral

Introdução

A revisão do Grupo de Trabalho do DSM-5 ( Manual Diagnóstico e Estatístico de Perturbações Mentais , 5ª edição) combinou os critérios de abuso e dependência das classificações anteriores numa única perturbação por uso de substâncias.

  • Discórdia em relação aos termos “vício” e “dependência” entre o Grupo de Trabalho de Perturbações Relacionadas com Substâncias do DSM-5
  • Adicionada a categoria “Perturbações Aditivas e Relacionados com Substâncias” para incluir o diagnóstico de “vício de jogo” (transferido das “Perturbações de Controlo de Impulsos”); agora no mesmo capítulo que os transtornos por uso de substâncias
  • Nova secção sobre “Patologias para um estudo mais aprofundado”:
    • Perturbação de jogo na Internet
    • Perturbação do uso de cafeína
  • A perturbação de abstinência de canábis foi adicionada como um diagnóstico específico da substância.
  • Visto que o DSM-5 combina dependência e abuso, a perturbação do uso de nicotina foi revista em relação aos critérios de perturbações por uso de substâncias, para pesquisa e avaliação clínica. A “perturbação do uso de tabaco” foi revista com os critérios para outras perturbações por uso de substâncias.
  • As perturbações que envolvem comportamentos sexuais ou alimentação não estão incluídos nas perturbações aditivas; estão incluídas noutras partes do DSM-5.

Definição

Uma perturbação relacionada com substâncias (perturbação aditiva) corresponde ao uso continuado de uma substância apesar das consequências prejudiciais, incluindo prejuízo significativo na saúde ou em relacionamentos, ou incapacidade de cumprir as principais responsabilidades no trabalho, escola ou casa devido ao uso da substância.

Epidemiologia

  • Prevalência: cerca de 7,2% nos indivíduos > 12 anos nos Estados Unidos:
    • 5,3% com perturbação do uso de álcool
    • 2,8% com perturbação do uso de drogas ilícitas
    • Total > 7,2% porque os 2 distúrbios podem coexistir.
  • Avaliação clínica do uso de substâncias:
    • Uso inadequado de 1 substância ↑ probabilidade de uso inadequado de outras substâncias.
    • Começar com substâncias “socialmente aceitáveis”:
      • Cafeína
      • Tabaco/nicotina
      • Álcool
    • Uso indevido de fármacos sujeitos a prescrição médica:
      • Opióides
      • Sedativo/hipnóticos
      • Estimulantes
    • Marijuana
    • Drogas ilícitas:
      • Estimulantes (por exemplo, metanfetamina, cocaína)
      • Opióides (por exemplo, heroína)
      • Alucinogénios
      • Inalantes

Etiologia

  • Combinação de vários fatores
  • Fatores biológicos:
    • Ciclo de feedback do uso de drogas ou comportamento perigoso
    • Dependência/escalada
    • Retirada/recaída
    • Efeito aprimorado da dopamina no núcleo accumbens
    • Drogas de abuso substituem o reforço
  • Fatores genéticos:
    • Perturbação do uso de álcool: correlacionado com pais biológicos
    • Nenhum gene específico foi associadis às perturbações do uso de substâncias.
  • Fatores Ambientais:
    • Baixo estatuto socioeconómico
    • Pressão de colegas utilizadores de substâncias
  • Perturbações de personalidade (especialmente o cluster B):
    • Borderline
    • Histriónico
    • Narcisista
    • Antissocial
Ciclo de transtornos relacionados a substâncias e vícios

Ciclo de perturbações aditivas e relacionadas com substâncias

Imagem por Lecturio.

Apresentação Clínica e Tratamento

As avaliações de perturbações do uso de substâncias devem determinar o tipo de substância(s) usada(s), bem como a frequência e quantidade, e se outras perturbações mentais (perturbações do humor, esquizofrenia, perturbações de personalidade) ou antecedentes de perturbações do uso de substâncias estão presentes.

Efeito de substâncias nas pupilas

Substâncias que provocam midríase:

  • Abstinência de opióides
  • Anfetaminas
  • Cocaína
  • Dietilamida de ácido lisérgico (LSD)
  • Anticolinérgicos (atropina, tropicamida, escopolamina)
  • Fármacos com atividade anticolinérgica (antidepressivos tricíclicos, anti-histamínicos)
  • Simpaticomiméticos

Substâncias que provocam miose:

  • Intoxicação por opióides
  • Heroína
  • Simpaticolíticos (agonistas alfa-2 adrenérgicos, descongestionantes)
  • Parassimpaticomiméticos (pilocarpina), organofosforados

Resumo dos sintomas de intoxicação e respetivo tratamento: estimulantes

Tabela: Resumo dos sintomas de intoxicação e respetivo tratamento: estimulantes
Substância Sintomas de intoxicação Tratamento
Nicotina/tabaco
  • Inquietação, insónia, ansiedade
  • Aumenta a motilidade GI
  • Tratamento de suporte
Cocaína
  • Perda ponderal, calafrios, diaforese
  • Euforia, agitação psicomotora ou depressão
  • Pupilas dilatadas
  • Tensão arterial elevada, taquicardia
  • Hipertermia
  • Psicose, paranoia, alucinações
  • Pode apresentar EAM
  • Hemorragia intracraniana ou acidente vascular cerebral (devido ao efeito vasoconstritor)
  • Tranquilização
  • Antipsicóticos e benzodiazepinas para casos graves de agressão
  • Suporte sintomático (controlo da pressão arterial, arritmias)
  • Tratamento da hipertermia com banho de gelo, manta de arrefecimento
Anfetaminas
  • Euforia
  • Escoriações da pele
  • Dilatação pupilar
  • Inquietação, agitação, taquicardia, arritmia, hipertermia
  • Hiperreflexia e convulsões
  • Psicose (delírios, paranoia)
  • Xerostomia (pode provocar cáries dentárias)
  • Estabilizar (hidratação, correção de distúrbios hidroeletrolíticos).
  • Tratar a hipertermia.
  • Tratar a hiperatividade simpática.
  • Benzodiazepinas: opção de 1ª linha para diminuir a agitação
Cantinonas sintéticas (“sais de banho”): estimulante encontrado naturalmente na planta khat
  • Agitação severa, combatividade
  • Psicose, delírio
  • Mioclonia, convulsões
  • Hiperatividade simpática (aumento significativo da tensão arterial, taquicardia)
  • Sintomas de longa duração (dias a semanas)

Resumo dos sintomas de intoxicação e respetivo tratamento: depressores

Tabela: Resumo dos sintomas de intoxicação e respetivo tratamento: depressores
Substância Sintomas de intoxicação Tratamento
Álcool
  • Elevação do humor
  • Sedação
  • Desinibição comportamental, labilidade emocional
  • Discurso arrastado
  • Ataxia (teste de sobriedade de campo positivo)
  • Autolimitado, requer apenas tratamento de suporte
  • Garantir a segurança do indivíduo: via aérea, respiração, circulação (ABC)
  • Administrar tiamina.
  • Corrigir glicose, eletrólitos, distúrbios ácido-base.
Opióides
  • Pupilas mióticas (não ocorre em todos os casos)
  • Euforia
  • Discurso arrastado
  • Convulsões
  • Obstipação
  • Depressão respiratória
  • Manter ABC.
  • Administrar naloxona.
  • Suporte ventilatório se a naloxona não melhorar a respiração
Sedativos e hipnóticos (benzodiazepinas, barbitúricos)
  • Sonolência, confusão, discurso arrastado, alteração da memória
  • Descoordenação, ataxia, labilidade do humor
  • Depressão respiratória
  • Hipotensão
  • Julgamento prejudicado, nistagmo
  • Garantir a segurança do indivíduo (ABCs)
  • Barbitúricos → bicarbonato de sódio para alcalinização da urina
  • Benzodiazepinas → flumazenil (utilização cuidadosa, pode induzir convulsões)

Resumo dos sintomas de intoxicação e respetivo tratamento: alucinogénios

Tabela: Resumo dos sintomas de intoxicação e respetivo tratamento: alucinogénios
Substância Sintomas de intoxicação Tratamento
Canábis
  • Euforia ou sensação de relaxamento
  • Hiperémia conjuntival
  • Lentificação psicomotora
  • Aumento do apetite
  • Xerostomia
  • Tratamento de suporte
Alucinogénios (por exemplo, fenciclidina (PCP))
  • Comportamento violento, impulsividade
  • Hipertermia grave
  • Nistagmo
  • Convulsões
  • Taquicardia, hipertensão
  • Alucinações
  • Colocar o paciente numa sala silenciosa.
  • Benzodiazepinas (1.ª linha)
  • Antipsicóticos se necessário
Alucinogénios (por exemplo, LSD)
  • Despersonalização
  • Alterações hemodinâmicas (taquicardia, hipertensão)
  • Alucinações
  • Sala silenciosa
  • Benzodiazepinas (1.ª linha)
  • Clonidina se necessário
Ecstasy (metilenodioximetanfetamina (MDMA))
  • Alucinações
  • Psicose
  • Sociabilidade
  • Hipertermia
  • Desidratação
  • Hiponatrémia
  • Hipertensão, taquicardia
  • Síndrome serotoninérgico
  • Rabdomiólise → insuficiência renal/necrose tubular aguda (NTA)
  • Estabilizar o doente (hidratar, corrigir distúrbios hidroeletrolíticos).
  • Tratar a hipertermia.
  • Tratar a hiperatividade simpática.
  • Benzodiazepinas (1.ª linha) para diminuir a agitação
  • Considerar dantroleno (relaxante muscular pós-sináptico).
Inalantes
  • Euforia
  • Julgamento e memória prejudicados
  • Letargia, estupor ou coma
  • Crostas nasais, rash cutâneo (dermatite)
  • Aparência alcoolizada, tremor, fraqueza muscular, hiporreflexia, ataxia
  • Enzimas hepáticas elevadas
  • Tratamento de suporte
  • Quelação se possível
  • Prevenção e tratamento de complicações
  • Câmara hiperbárica
  • Aconselhamento psicológico
  • Antipsicóticos

Resumo dos sintomas de abstinência e respetivo tratamento: estimulantes

Tabela: Resumo dos sintomas de abstinência e respetivo tratamento: estimulantes
Substância Sintomas de abstinência Tratamento
Nicotina/tabaco
  • Desejo intenso
  • Disforia
  • Ansiedade
  • Concentração diminuída
  • Aumento do apetite, ganho de peso
  • Irritabilidade, inquietação e insónia
  • Terapia de reposição de nicotina (adesivo, goma, inalador)
  • Fármacos (vareniclina, bupropiona)
  • Terapia comportamental
Cocaína
  • Mal-estar, fadiga, hipersonolência
  • Depressão, anedonia, fome, miose
  • Sonhos vívidos, agitação ou lentificação psicomotora
  • Aumento da ideação suicida
  • Apenas tratamento de suporte
Anfetaminas , cantinonas sintéticas (“sais de banho”)
  • Aumento do apetite
  • Depressão severa
  • Fadiga
  • Perturbação do sono e sonhos vívidos
  • Dificuldade de concentração
  • Principalmente tratamento de suporte
  • Antidepressivos em caso de ideação suicida
  • Benzodiazepinas ou antipsicóticos para diminuir a irritabilidade e a ansiedade

Resumo dos sintomas de abstinência e respetivo tratamento: depressores

Tabela: Resumo dos sintomas de abstinência e respetivo tratamento: depressores
Substância Sintomas de abstinência Tratamento
Álcool
  • Ansiedade, insónia, tremores, agitação
  • Taquicardia, palpitações
  • Crises tónico-clónico generalizadas
  • Alucinações (principalmente visuais)
  • Delirium tremens (confusão, agitação, alucinações, tremores)
  • Benzodiazepinas (lorazepam é preferível nos doentes com insuficiência hepática)
  • Vitaminas (tiamina, folato)
  • Corrigir os distúrbios hidroeletrolíticos
Opióides
  • Disforia (depressão), insónia
  • Lacrimejo, rinorreia, bocejos, fadiga
  • Sudorese, piloereção, náuseas vómitos, diarreia
  • Febre, midríase, cólicas abdominais
  • Artralgias, mialgias
  • Hipertensão, taquicardia
  • Sintomas moderados: clonidina, AINEs
  • Sintomas graves: desintoxicação com buprenorfina ou metadona (geralmente desaparecem em 2 a 3 dias)
Sedativos e hipnóticos (benzodiazepinas, barbitúricos)
  • Ansiedade
  • Tremor
  • Insónia, psicose
  • Distúrbios percetivos
  • Convulsões
  • Taquicardia, palpitações
  • Diminuir através de um fármaco de longa ação (diazepam, fenobarbital)

Resumo dos sintomas de abstinência e respetivo tratamento: alucinogénios

Tabela: Resumo dos sintomas de abstinência e respetivo tratamento: alucinogénios
Substância Sintomas de abstinência Tratamento
Canábis
  • Desejo
  • Perturbação do sono, sonhos vívidos
  • Inquietação
  • Hiperalgesia
  • Depressão
  • Cefaleia, sudorese, calafrios
  • Anorexia
  • Tratamento de suporte
Inalantes
  • Desejo e irritabilidade
  • Perturbações do sono
  • Hipersudorese
  • Mialgias
  • Ansiedade
  • Depressão
  • Alucinações
  • Tratamento de suporte
  • Benzodiazepinas e antipsicóticos podem ser úteis.
Êxtase
  • Depressão, fadiga, alteração do apetite
  • Diminui a concentração, ansiedade
  • Tratamento de suporte
  • Antidepressivos em caso de ideação suicida

Diagnóstico

O DSM-5 usa 11 critérios (incluindo critérios de dependência, critérios de abuso e desejo) para classificar as perturbações do uso de substâncias. Existem critérios separados para a intoxicação e abstinência de substâncias.

Critérios para perturbações do uso de substâncias (incluindo perturbação de jogo)

O diagnóstico é feito através de um padrão de uso problemático que leva a prejuízo significativo ou sofrimento manifestado por ≥ 2 dos seguintes num período de 12 meses:

Controlo prejudicado:

  • Consumo excessivo da substância
  • Incapacidade de reduzir ou controlar o uso
  • Tempo excessivo gasto na obtenção, uso ou recuperação dos efeitos de uma substância/jogo
  • Desejo

Compromisso social:

  • Falha em cumprir as principais obrigações devido ao uso de substâncias/jogos
  • Uso contínuo apesar dos problemas sociais ou interpessoais causados pela substância
  • Redução/interrupção de atividades sociais, ocupacionais ou recreativas devido ao uso de substâncias/jogos

Uso arriscado:

  • Uso recorrente de substâncias em situações fisicamente perigosas
  • Uso continuado apesar de problemas físicos ou psicológicos causados pela substância/jogo

Critérios farmacológicos inerentes à substância:

  • Tolerância, definida como:
    • A necessidade de uma quantidade ↑ da substância para alcançar o efeito desejado, ou
    • Um efeito diminuído com o uso contínuo da substância
  • Abstinência, manifestada por:
    • Sinais de abstinência ou
    • Alívio ou prevenção de sintomas de abstinência através da ingestão da substância, ou de outra substância semelhante

Outros fatores relevantes para o diagnóstico:

  • Score de gravidade = total de critérios de perturbação de substância presentes:
    • Ligeiro: 2–3 critérios
    • Moderado: 4 – 5 critérios
    • Grave: > 6 critérios
  • Já não existe o diagnóstico de “perturbação do uso de polissubstâncias” ou “perturbação do uso de múltiplas substâncias”; cada substância deve ser enumerada.
  • Não há definições acordadas para uso inadequado de outras substâncias além do álcool:
    • Homens:
      • > 5 bebidas/dia (1 bebida = 12 g de etanol (43 mL (1,5 oz) de 80 proof licor, 142 mL (5 oz) de vinho ou 341 mL (12 oz) de cerveja))
      • > 14 bebidas por semana em média
    • Mulheres (qualquer idade) ou homens > 65 anos:
      • > 4 bebidas/dia
      • > 7 bebidas/semana em média
    • Para algumas outras substâncias, qualquer uso pode ser considerado inadequado.

Critérios para intoxicação e abstinência de substâncias

  • Intoxicação:
    • História de uso recente
    • Sinais de intoxicação/correlação fisiológica (varia conforme a substância):
      • Estupor
      • Marcha instável
      • Discurso arrastado
    • Comprometimento funcional clinicamente significativo
    • Exclusão de outras condições médicas ou perturbações mentais
  • Abstinência: desenvolvimento de uma síndrome específica da substância devido à cessação (ou redução) dessa mesma substância após uso pesado e prolongado:
    • Sintomas físicos:
      • Náuseas
      • Diarreia
      • Arrepios
      • Mialgias
    • Sintomas psicológicos: compulsão ou sensação de necessidade de usar a substância
    • Comprometimento funcional clinicamente significativo
    • Exclusão de outras condições médicas ou perturbações mentais
  • Tolerância: necessidade de aumentar a dose da substância ou intensidade do comportamento para atingir o mesmo efeito desejado
  • Perturbações psiquiátricas induzidas por substâncias: cada substância pode causar uma série de síndromes psiquiátricas durante a fase de intoxicação ou abstinência.
    • Perturbação de ansiedade
    • Perturbação psicótica
    • Perturbação do humor (depressão e perturbação bipolar)

Avaliação

  • História:
    • Começar com uma entrevista sem julgamento; os indivíduos muitas vezes não estão dispostos a revelar os hábitos de uso de substâncias ao profissional de saúde.
    • Incluir questões sociais relacionadas ao uso de substâncias (por exemplo, ausência de residência)
    • Investigar: utilizar a ferramenta SBIRT (Screening, Brief Intevention, and Referral to Treatment)
      • Rastreio de perturbações aditivas e uso de substâncias.
      • Avaliar a gravidade do uso de substâncias.
      • Identificar o nível adequado de tratamento.
      • Intervenção breve (discutir sobre os riscos de hábitos não saudáveis)
      • Avaliar a motivação para a mudança comportamental.
      • Consultar os cuidados especializados, se necessário.
      • Acompanhamento regular.
  • Exame físico:
    • Identificar diagnósticos médicos.
    • Patologias psiquiátricas concomitantes
  • Análises laboratoriais para avaliar possíveis comorbidades:
    • Bioquímica: ionograma, função renal, hepática
    • Serologias para HIV e hepatite, se uso de substâncias IV
  • Pesquisa de drogas na urina:
    • Útil para oferecer tratamento durante a fase de intoxicação ou abstinência
    • A pesquisa sumária de drogas na urina inclui:
      • Anfetaminas
      • Benzodiazepinas
      • Canábis
      • Cocaína
      • Opióides
      • PCP
    • Muitas substâncias podem causar resultados falsos positivos.

Tratamento e Complicações

As perturbações do uso de substâncias geralmente coexistem com outras patologias médicas e psiquiátricas.

Tratamento

  • As informações colhidas na história clínica, no exame objetivo e na avaliação do uso de substâncias ajudam a identificar:
    • Gravidade do distúrbio; pode justificar vários métodos de tratamento
    • Prontidão para o tratamento
    • Nível de tratamento necessário (ambulatório versus internamento)
  • Intervenções comportamentais:
    • Entrevista motivacional: uma abordagem para as modificações comportamentais.
    • TCC:
      • Ajuda a identificar gatilhos que despoletam o uso
      • Cria mecanismos de coping mais saudáveis
    • Terapia de grupo ou outros grupos de apoio de pares:
      • Alcoólicos Anónimos (AA)
      • Narcóticos Anónimos (NA)
      • Jogadores Anónimos (JA)
      • Outros grupos de apoio na comunidade
  • Farmacoterapia: fármacos para diminuir o desejo do uso ou o abuso:
    • Perturbação do uso de álcool:
      • Naltrexona
      • Dissulfiram
      • Acamprosato
      • Gabapentina
    • Perturbação do uso de opióides:
      • Metadona
      • Buprenorfina
      • Naltrexona
      • Lofexidina
    • Perturbação do uso de alucinogénios:
      • Benzodiazepinas
      • Antipsicóticos
    • Perturbação do uso de tabaco (nicotina):
      • Bupropiona
      • Terapia de reposição de nicotina
      • Vareniclina

Recaída e complicações

  • Uso e dependência de substâncias:
    • Doenças complexas e crónicas
    • Associado a alterações no funcionamento em quase todos os sistemas de orgão
  • Recaída:
    • Taxa de recaída: 40%–60% apesar do tratamento
    • Não indica falha no tratamento; é considerada uma parte normal do processo de recuperação
    • Necessidade de modificar ou alterar o plano de tratamento
    • Não adesão: níveis semelhantes a outras doenças crónicas (por exemplo, hipertensão, diabetes)
  • Taxa de abandono de estudos presenciais relativos ao tratamento de perturbações do uso de substâncias psicossociais: variável, mas cerca de 30%
  • Complicações neonatais de mães com perturbações do uso de substâncias:
    • Atraso do crescimento fetal
    • Prematuridade
    • Síndrome de abstinência neonatal
    • Fator agravante: menos cuidados pré-natais
  • Aleitamento materno: não é contraindicado a menos que exista consumo ativo ou perturbações do uso de substâncias não tratadas

Referências

  1. InstiNational Institute on Drug Abuse. (n.d.). Principles of effective treatment. https://www.drugabuse.gov/publications/principles-drug-addiction-treatment-research-based-guide-third-edition/principles-effective-treatment
  2. Sadock, B. J., Sadock, V. A., Ruiz, P. (2014). Substance use and addictive disorders. In Kaplan and Sadock’s Synopsis of Psychiatry: Behavioral Sciences/Clinical Psychiatry, 11th ed. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins, pp. 616–693.
  3. Thompson, A. (2021). Clinical management of drug use disorders. DeckerMed Medicine. Retrieved February 16, 2021, https://doi.org/10.2310/im.13042
  4. Hoffman, R. (2021). Testing for drugs of abuse (DOAs). UpToDate. Retrieved March 7, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/testing-for-drugs-of-abuse-doa 
  5. Chang, G. (2020). Substance use during pregnancy: screening and prenatal care. UpToDate. Retrieved March 7, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/substance-use-during-pregnancy-screening-and-prenatal-care
  6. Hasin, D.S., et al. (2013). DSM-5 criteria for substance use disorders: recommendations and rationale. American Journal of Psychiatry 170:834–851. https://doi.org/10.1176/appi.ajp.2013.12060782
  7. Dugosh, K.L., Cacciola, J.S. (2019). Clinical assessment of substance use disorders. UpToDate. Retrieved August 26, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/clinical-assessment-of-substance-use-disorders
  8. Lappan, S.N., Brown, A.W., Hendricks, P.S. (2019). Dropout rates of in-person psychosocial substance use disorder treatments: a systematic review and meta-analysis. Addiction 115:201–217. https://doi.org/10.1111/add.14793

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