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Trastornos Adictivos y Relacionados con el Consumo de Sustancias

Los trastornos por consumo de sustancias son una causa importante de morbilidad y mortalidad, especialmente entre los adolescentes y adultos jóvenes. Un trastorno relacionado con el consumo sustancias (trastorno adictivo) es el uso continuado de una sustancia a pesar de las consecuencias nocivas; estos incluyen un deterioro significativo de la salud o las relaciones o el incumplimiento de responsabilidades importantes en el trabajo, la escuela o el hogar debido al consumo de estas sustancias. Existen varios trastornos individuales por consumo de sustancias y están relacionados por su cronicidad y el deterioro significativo que causan. La mayoría de los trastornos por consumo de sustancias tienen síntomas asociados de intoxicación y abstinencia. Las opciones de tratamiento incluyen farmacoterapia e intervenciones conductuales; sin embargo, los pacientes con trastornos por consumo de sustancias tienen recaídas/remisiones frecuentes, así como un bajo cumplimiento del tratamiento.

Última actualización: May 17, 2022

Responsabilidad editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Descripción General

Introducción

Las revisiones del DSM-5 (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th edition) Work Group combinaron los criterios de abuso y dependencia de las clasificaciones anteriores en un solo trastorno por consumo de sustancias.

  • Carece de acuerdo sobre los términos “adicción” y “dependencia” entre el DSM-5 Substance-Related Disorders Work Group
  • Se agregó el título “Trastornos adictivos y relacionados con el consumo de sustancias” para incluir el diagnóstico de “adicción al juego” (trasladado de “Trastornos del control de impulsos”); ahora en el mismo capítulo que los trastornos por consumo de sustancias
  • Nueva sección sobre “Afecciones para un estudio posterior”:
    • Trastorno de los juegos de Internet
    • Trastorno por consumo de cafeína
  • El trastorno de abstinencia de cannabis se agregó como un diagnóstico específico de la sustancia.
  • Dado que el DSM-5 combina la dependencia y el abuso, el trastorno por consumo de nicotina se examinó con respecto a los criterios de trastornos por consumo de sustancias para la investigación y la evaluación clínica. El “trastorno por consumo de tabaco” se alineó con los criterios para otros trastornos por consumo de sustancias.
  • Los trastornos relacionados con el comportamiento sexual o la alimentación no se incluyen en los trastornos adictivos; están incluidos en otras partes del DSM-5.

Definición

Un trastorno relacionado con el consumo de sustancias (trastorno adictivo) es el uso continuado de una sustancia a pesar de las consecuencias nocivas, incluido el deterioro significativo de la salud, las relaciones sociales o el incumplimiento de responsabilidades importantes en el trabajo, la escuela o el hogar debido al uso de las sustancias.

Epidemiología

  • Prevalencia: aproximadamente el 7,2 % de las personas > 12 años en los Estados Unidos:
    • 5,3% con trastorno por consumo de alcohol
    • 2,8% con trastorno por consumo de drogas ilícitas
    • Total > 7,2% porque los 2 trastornos pueden coexistir.
  • Evaluación clínica del consumo de sustancias:
    • El consumo nocivo de 1 sustancia ↑ probabilidad del consumo nocivo de otras sustancias.
    • Inician con sustancias “socialmente aceptadas”:
      • Cafeína
      • Tabaco/nicotina
      • Alcohol
    • Uso indebido de medicamentos recetados:
      • Opioides
      • Hipnóticos sedantes
      • Estimulantes
    • Marihuana
    • Drogas ilícitas:
      • Estimulantes (e.g., metanfetamina, cocaína)
      • Opioides (e.g., heroína)
      • Alucinógenos
      • Inhalantes

Etiología

  • Combinación de múltiples factores
  • Factores biológicos:
    • Ciclo de retroalimentación del uso de drogas o comportamiento peligroso
    • Dependencia/aumento gradual
    • Abstinencia/recaída
    • Efecto aumentado de la dopamina en el núcleo accumbens
    • Las drogas de abuso reemplazan el reforzamiento
  • Factores genéticos:
    • Trastorno por consumo de alcohol: correlacionado con los padres biológicos
    • No se han identificado genes específicos con trastornos por consumo de sustancias.
  • Factores ambientales:
    • Niveles socioeconómicos bajos
    • Presión de los compañeros consumidores de estas sustancias
  • Trastornos de personalidad (especialmente del grupo B):
    • Límite
    • Histriónico
    • Narcisista
    • Antisocial
Ciclo de los trastornos relacionados con sustancias y adictivos

Ciclo de los trastornos adictivos y relacionados con el consumo de sustancias

Imagen por Lecturio.

Presentación Clínica y Tratamiento

Las evaluaciones del trastorno por consumo de sustancias deben establecer el tipo de sustancia(s) utilizada(s), así como la frecuencia, la cantidad y si existen otros trastornos de salud mental (trastornos del estado del ánimo, esquizofrenia, trastornos de la personalidad) o antecedentes de trastorno por consumo de sustancias.

Efecto de las sustancias en las pupilas

Sustancias que causan dilatación pupilar:

  • Abstinencia de opioides
  • Anfetamina
  • Cocaína
  • Dietilamida del ácido lisérgico (LSD, por sus siglas en inglés)
  • Anticolinérgicos (atropina, tropicamida, escopolamina)
  • Medicamentos con actividad anticolinérgica (antidepresivos tricíclicos, antihistamínicos)
  • Simpaticomiméticos

Sustancias que causan constricción pupilar:

  • Intoxicación por opioide
  • Heroína
  • Simpaticolíticos (agonistas alfa-2 adrenérgicos, descongestionantes)
  • Parasimpaticomiméticos (pilocarpina), organofosforados

Resumen de los hallazgos de intoxicación y su tratamiento: estimulantes

Tabla: Resumen de los hallazgos de intoxicación y su tratamiento: estimulantes
Sustancia Hallazgos de intoxicación Tratamiento
Nicotina/tabaco
  • Inquietud, insomnio, ansiedad
  • Aumento de la motilidad gastrointestinal
  • Tratamiento de soporte
Cocaína
  • Pérdida de peso, escalofríos, diaforesis
  • Euforia, agitación psicomotora o depresión
  • Pupilas dilatadas
  • Presión arterial elevada, taquicardia
  • Hipertermia
  • Psicosis, paranoia, alucinaciones
  • Pueden presentarse con infarto de miocardio
  • Hemorragia intracraneal o accidente cerebrovascular (debido al efecto vasoconstrictor)
  • Tranquilizar al paciente
  • Antipsicóticos y benzodiacepinas para casos severos de agresión
  • Terapia sintomática (control de la presión arterial, arritmias)
  • Tratamiento de la hipertermia con baños de hielo, manta refrescante
Anfetaminas
  • Euforia
  • Excoriación de la piel
  • Dilatación pupilar
  • Inquietud, agitación, taquicardia, arritmia, hipertermia
  • Hiperreflexia y convulsiones
  • Psicosis (delirios, paranoia)
  • Xerostomía (que conduce a las caries dentales)
  • Estabilizar (rehidratar, corregir electrolitos).
  • Tratar la hipertermia
  • Tratar la hiperactividad simpática
  • Benzodiacepinas: opción de 1ra línea para disminuir la agitación
Catinonas sintéticas (“sales de baño”): un estimulante que se encuentra naturalmente en la planta de khat
  • Agitación severa, combatividad
  • Psicosis, delirio
  • Mioclono, convulsiones
  • Hiperactividad simpática (aumento significativo de la presión arterial, taquicardia)
  • Síntomas de larga duración (días a semanas)

Resumen de los hallazgos de intoxicación y su tratamiento: depresores

Tabla: Resumen de los hallazgos de intoxicaciones y su tratamiento: depresores
Sustancia Hallazgos de intoxicación Tratamiento
Alcohol
  • Elevación del estado de ánimo
  • Sedación
  • Desinhibición conductual, labilidad emocional
  • Dificultad para hablar
  • Ataxia (prueba de sobriedad de campo positiva)
  • Se resuelve de manera autónoma, solo requiere tratamiento de soporte
  • Garantizar la seguridad del paciente: vía aérea, respiración, circulación (ABC)
  • Administrar tiamina
  • Corregir glucosa, electrolitos, trastornos acidobásicos
Opioides
  • Pupilas contraídas (no en todos los casos)
  • Euforia
  • Dificultad para hablar
  • Convulsiones
  • Estreñimiento
  • Depresión respiratoria
  • Mantener el ABC
  • Administrar naloxona.
  • Soporte ventilatorio si la naloxona no logra mejorar la ventilación
Sedantes e hipnóticos (benzodiacepinas, barbitúricos)
  • Somnolencia, confusión, dificultad para hablar, problemas de memoria
  • Incoordinación, ataxia, labilidad del estado de ánimo
  • Depresión respiratoria
  • Hipotensión
  • Alteración del juicio, nistagmo
  • Garantizar la seguridad de los pacientes (ABC)
  • Barbitúricos → bicarbonato de sodio para la alcalinización de la orina
  • Benzodiacepinas → flumazenil (utilizar con precaución, ya que pueden provocar convulsiones)

Resumen de los hallazgos de intoxicación y su tratamiento: alucinógenos

Tabla: Resumen de los hallazgos de intoxicación y su tratamiento: alucinógenos
Sustancia Hallazgos de intoxicación Tratamiento
Cannabis
  • Euforia o sensación de relajamiento
  • Inyección conjuntival
  • Enlentecimiento psicomotor
  • Aumento del apetito
  • Boca seca
  • Tratamiento de soporte
Alucinógenos (e.g., fenciclidina (PCP, por sus siglas en inglés))
  • Comportamiento violento, impulsividad
  • Hipertermia severa
  • Nistagmo
  • Convulsiones
  • Taquicardia, hipertensión
  • Alucinaciones
  • Colocar al paciente en una habitación tranquila.
  • Benzodiacepinas (1ra línea)
  • Antipsicóticos si son necesarios
Alucinógenos (e.g., LSD)
  • Despersonalización
  • Cambios hemodinámicos (taquicardia, hipertensión)
  • Alucinaciones
  • Cuarto tranquilo
  • Benzodiacepinas (1ra línea)
  • Clonidina si es necesario
Éxtasis (metilendioximetanfetamina (MDMA))
  • Alucinaciones
  • Psicosis
  • Sociabilidad
  • Hipertermia
  • Deshidratación
  • Hiponatremia
  • Hipertensión, taquicardia
  • Síndrome serotoninérgico
  • Rabdomiólisis → insuficiencia renal/necrosis tubular aguda
  • Estabilizar al paciente (rehidratar, corregir electrolitos).
  • Tratar la hipertermia.
  • Tratar la hiperactividad simpática.
  • Benzodiacepinas (1ra línea) para disminuir la agitación
  • Considerar el dantroleno (relajante muscular postsináptico)
Inhalantes
  • Euforia
  • Deterioro del juicio y la memoria
  • Letargo, estupor o coma
  • Formación de costras nasales, erupción (dermatitis)
  • Aspecto de intoxicación, temblor, debilidad muscular, hiporreflexia, ataxia
  • Elevación de enzimas hepáticas
  • Cuidados de soporte
  • Quelación si es posible
  • Prevención y tratamiento de complicaciones
  • Cámara hiperbárica
  • Asesoramiento psicológico
  • Antipsicóticos

Resumen de los hallazgos de abstinencia y su tratamiento: estimulantes

Tabla: Resumen de los hallazgos de abstinencia y su tratamiento: estimulantes
Sustancia Hallazgos de abstinencia Tratamiento
Nicotina/tabaco
  • Deseo intenso
  • Disforia
  • Ansiedad
  • Disminución en la concentración
  • Aumento del apetito, aumento de peso
  • Irritabilidad, inquietud e insomnio
  • Terapia de reemplazo de nicotina (parche, chicle, inhalador)
  • Medicamentos (vareniclina, bupropión)
  • Terapia de comportamiento
Cocaína
  • Malestar, fatiga, hipersomnolencia
  • Depresión, anhedonia, hambre, constricción pupilar
  • Sueños lúcidos, agitación o retraso psicomotor
  • Aumento de la ideación suicida
  • Solo tratamiento de soporte
Anfetaminas, catinonas sintéticas (“sales de baño”)
  • Aumento del apetito
  • Depresión severa
  • Fatiga
  • Alteración del sueño y sueños lúcidos
  • Dificultad para concentrarse
  • Principalmente tratamiento de soporte
  • Antidepresivos si el paciente es suicida
  • Benzodiacepinas o antipsicóticos para disminuir la irritabilidad y la ansiedad

Resumen de los hallazgos de abstinencia y su tratamiento: depresores

Tabla: Resumen de los hallazgos de abstinencia y su tratamiento: depresores
Sustancia Hallazgos de abstinencia Tratamiento
Alcohol
  • Ansiedad, insomnio, temblores, agitación
  • Taquicardia, palpitaciones
  • Convulsiones tónico-clónicas generalizadas
  • Alucinaciones (principalmente visuales)
  • Delirium tremens (confusión, agitación, alucinaciones, temblores)
  • Benzodiacepinas (se prefiere el lorazepam con insuficiencia hepática)
  • Vitaminas (tiamina, folato)
  • Corregir electrolitos
Opioides
  • Disforia (depresión), insomnio
  • Epífora, rinorrea, bostezos, fatiga
  • Sudoración, piloerección, náuseas, vómitos, diarrea
  • Fiebre, dilatación pupilar, cólicos abdominales
  • Artralgias, mialgias
  • Hipertensión, taquicardia
  • Síntomas moderados: clonidina, antiinflamatorios no esteroideos (AINE)
  • Síntomas graves: desintoxicación con buprenorfina o metadona (generalmente se resuelven en 2–3 días)
Sedantes e hipnóticos (benzodiacepinas, barbitúricos)
  • Ansiedad
  • Temblores
  • Insomnio, psicosis
  • Alteraciones de la percepción
  • Convulsiones
  • Taquicardia, palpitaciones
  • Disminuyen utilizando un medicamento de larga duración (diazepam, fenobarbital)

Resumen de los hallazgos de abstinencia y su tratamiento: alucinógenos

Tabla: Resumen de los hallazgos de abstinencia y su tratamiento: alucinógenos
Sustancia Hallazgos de abstinencia Tratamiento
Cannabis
  • Deseo
  • Trastornos del sueño, sueños lúcidos
  • Inquietud
  • Hiperalgesia
  • Depresión
  • Cefaleas, sudoración, escalofríos
  • Disminución del apetito
  • Tratamiento de soporte
Inhalantes
  • Deseo e irritabilidad
  • Alteración del sueño
  • Aumento de la sudoración
  • Dolores musculares
  • Ansiedad
  • Depresión
  • Alucinaciones
  • Tratamiento de soporte
  • Las benzodiacepinas y los antipsicóticos pueden ser útiles
Éxtasis
  • Depresión, fatiga, cambios en el apetito
  • Disminuye la concentración, ansiedad
  • Tratamiento de soporte
  • Antidepresivos si el paciente es suicida

Diagnóstico

El DSM-5 utiliza 11 criterios (incluidos los criterios de dependencia, criterios de abuso y deseo) para clasificar los trastornos por abuso de sustancias. Existen criterios separados para la intoxicación y abstinencia de sustancias.

Criterios para los trastornos por consumo de sustancias (incluido el trastorno por juego)

El diagnóstico se realiza por un patrón problemático de uso que conduce a un deterioro o malestar significativo manifestado por ≥ 2 de los siguientes en un período de 12 meses:

Control deteriorado:

  • Consumo excesivo de la sustancia
  • Incapacidad para reducir o controlar el uso
  • Tiempo excesivo dedicado a obtener, usar o recuperarse de los efectos de una sustancia/apuestas
  • Deseo

Deterioro social:

  • Incumplimiento de las principales obligaciones del rol debido al uso de las sustancias/apuestas
  • Consumo continuado a pesar de los problemas sociales o interpersonales causados por la sustancia
  • Reducción/suspensión de actividades sociales, laborales o recreativas debido al consumo de las sustancias/apuestas

Consumo peligroso:

  • Consumo recurrente de sustancias en situaciones físicamente peligrosas
  • Consumo continuado a pesar de problemas físicos o psicológicos causados por la sustancia/juegos de azar

Criterios farmacológicos inherentes a la sustancia:

  • Tolerancia, definida como:
    • Necesidad de un ↑ en la cantidad de la sustancia para lograr el mismo efecto deseado o
    • Un efecto disminuido con el uso continuado de la sustancia
  • Abstinencia, manifestada ya sea por:
    • Signos de abstinencia o
    • Alivio o prevención de los síntomas de abstinencia mediante la ingestión de la sustancia o sustancia similar

Otros factores relevantes para el diagnóstico:

  • Puntuación de gravedad = total de criterios cumplidos del trastorno por sustancias:
    • Leve: 2–3 criterios
    • Moderado: 4–5 criterios
    • Grave: > 6 criterios
  • Ya no existe un diagnóstico de “trastorno por consumo de múltiples sustancias”; cada sustancia debe ser enumerada.
  • No existen definiciones acordadas para el uso nocivo de sustancias distintas del alcohol:
    • Hombres:
      • > 5 bebidas/día (1 bebida = 12 g de etanol (43 ml (1,5 oz) de licor de 80 grados, 142 ml (5 oz) de vino o 341 ml (12 oz) de cerveza))
      • > 14 bebidas por semana en promedio
    • Mujeres (cualquier edad) u hombres > 65 años:
      • > 4 bebidas/día
      • > 7 bebidas/semana en promedio
    • Para algunas otras sustancias, cualquier consumo puede considerarse nocivo para la salud.

Criterios de intoxicación y abstinencia de sustancias

  • Intoxicación:
    • Antecedente de uso reciente
    • Signos de intoxicación/correlación fisiológica (varía según la sustancia):
      • Estupor
      • Marcha inestable
      • Dificultad para hablar
    • Deterioro funcional clínicamente significativo
    • Exclusión de otras afecciones médicas o trastornos mentales
  • Abstinencia: desarrollo de un síndrome específico de la sustancia debido al cese (o reducción) de la sustancia después del uso intenso y prolongado:
    • Síntomas físicos:
      • Náuseas
      • Diarrea
      • Escalofríos
      • Mialgias
    • Síntomas psicológicos: compulsión o necesidad percibida de consumir la sustancia
    • Deterioro funcional clínicamente significativo
    • Exclusión de otras afecciones médicas o trastornos mentales
  • Tolerancia: necesidad de aumentar la dosis de la sustancia o la intensidad de la conducta para lograr el mismo efecto deseado
  • Trastornos psiquiátricos inducidos por sustancias: cada sustancia puede causar una variedad de síndromes psiquiátricos durante la fase de intoxicación o abstinencia.
    • Trastorno de ansiedad
    • Desorden psicótico
    • Trastorno del estado de ánimo (depresión y trastorno bipolar)

Evaluación

  • Antecedentes:
    • Iniciar con el interrogatorio, pero sin prejuicios; los individuos a menudo no están dispuestos a revelar sus hábitos de consumo de sustancias a un proveedor de atención médica.
    • Incluir problemas sociales relacionados con el consumo de sustancias (e.g., falta de vivienda)
    • Investigar: utilizar la herramienta SBIRT, por sus siglas en inglés (Screening, Brief Intervention, and Referral to Treatment) (Tamizaje, Intervención Breve y Derivación a Tratamiento)
      • Evaluar a los individuos por trastornos adictivos y relacionados con el consumo de sustancias
      • Evaluar la gravedad del consumo de sustancias.
      • Identificar el nivel apropiado de tratamiento.
      • Intervención breve (discusión sobre riesgos de hábitos nocivos)
      • Evaluar la motivación hacia el cambio de comportamiento.
      • Derivar a atención especializada si es necesario.
      • Seguimiento regular.
  • Examen físico:
    • Identificar diagnósticos médicos.
    • Afecciones psiquiátricas concomitantes
  • Estudios de laboratorio para evaluar posibles comorbilidades:
    • Química sanguínea: electrolitos, renal, función hepática
    • Serología de virus de inmunodeficiencia humana (VIH) y hepatitis si existe el consumo de sustancias intravenosas
  • Examen toxicológico en orina:
    • Útil para ofrecer tratamiento durante la fase de intoxicación o abstinencia
    • Las pruebas básicas del examen toxicológico en la orina incluyen:
      • Anfetaminas
      • Benzodiacepinas
      • Cannabis
      • Cocaína
      • Opioides
      • PCP
    • Muchas sustancias pueden causar resultados falsos positivos.

Tratamiento y Complicaciones

Los trastornos por consumo de sustancias a menudo coexisten con otras afecciones médicas y psiquiátricas.

Tratamiento

  • La información reunida en los antecedentes, el examen físico y la evaluación del consumo de sustancias ayudan a identificar:
    • Gravedad del trastorno; puede justificar múltiples métodos de tratamiento
    • Preparación para el tratamiento
    • Nivel de tratamiento necesario (ambulatorio vs. hospitalario)
  • Intervenciones conductuales:
    • Entrevista motivacional: un enfoque para las modificaciones conductuales
    • Terapia cognitiva conductual:
      • Ayuda a identificar los factores desencadenantes para su consumo
      • Crea habilidades de afrontamiento más saludables
    • Terapia de grupo u otros grupos de apoyo entre pares:
      • Alcohólicos Anónimos
      • Narcóticos Anónimos
      • Jugadores Anónimos
      • Otros grupos basados en el apoyo social
  • Farmacoterapia: medicamentos para disminuir el deseo del consumo de la sustancia o el abuso:
    • Trastorno por consumo de alcohol:
      • Naltrexona
      • Disulfiram
      • Acamprosato
      • Gabapentina
    • Trastorno por consumo de opioides:
      • Metadona
      • Buprenorfina
      • Naltrexona
      • Lofexidina
    • Trastorno por consumo de alucinógenos:
      • Benzodiacepinas
      • Antipsicóticos
    • Trastorno por consumo de tabaco (nicotina):
      • Bupropión
      • Terapia de reemplazo de nicotina
      • Vareniclina

Recaída y complicaciones

  • Consumo de sustancias y adicción:
    • Enfermedad compleja y crónica
    • Asociado con el compromiso del funcionamiento en casi todos los órganos
  • Recaída:
    • Tasa de recaída: 40%–60% a pesar del tratamiento
    • No indica fracaso del tratamiento; se considera una parte normal de la recuperación
    • Necesidad de modificar o cambiar el plan de tratamiento
    • Incumplimiento: niveles similares a otras enfermedades crónicas (e.g., hipertensión, diabetes)
  • Tasa de abandono en los pacientes de los estudios de tratamiento de trastornos por consumo de sustancias psicosociales: variable, pero aproximadamente 30%
  • Complicaciones neonatales de madres con trastorno por consumo de sustancias:
    • Retraso del crecimiento fetal
    • Prematuridad
    • Síndrome de abstinencia neonatal
    • Factor agravante: menor atención prenatal
  • Lactancia materna: no está contraindicada a menos que la paciente esté en consumo activo o el trastorno por consumo de sustancias no está siendo tratado

Referencias

  1. National Institute on Drug Abuse. (n.d.). Principles of effective treatment. https://www.drugabuse.gov/publications/principles-drug-addiction-treatment-research-based-guide-third-edition/principles-effective-treatment
  2. Sadock, B. J., Sadock, V. A., Ruiz, P. (2014). Substance use and addictive disorders. In Kaplan and Sadock’s Synopsis of Psychiatry: Behavioral Sciences/Clinical Psychiatry, 11th ed. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins, pp. 616–693.
  3. Thompson, A. (2021). Clinical management of drug use disorders. DeckerMed Medicine. Retrieved February 16, 2021, https://doi.org/10.2310/im.13042
  4. Hoffman, R. (2021). Testing for drugs of abuse (DOAs). UpToDate. Retrieved March 7, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/testing-for-drugs-of-abuse-doa 
  5. Chang, G. (2020). Substance use during pregnancy: screening and prenatal care. UpToDate. Retrieved March 7, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/substance-use-during-pregnancy-screening-and-prenatal-care
  6. Hasin, D.S., et al. (2013). DSM-5 criteria for substance use disorders: recommendations and rationale. American Journal of Psychiatry 170:834–851. https://doi.org/10.1176/appi.ajp.2013.12060782
  7. Dugosh, K.L., Cacciola, J.S. (2019). Clinical assessment of substance use disorders. UpToDate. Retrieved August 26, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/clinical-assessment-of-substance-use-disorders
  8. Lappan, S.N., Brown, A.W., Hendricks, P.S. (2019). Dropout rates of in-person psychosocial substance use disorder treatments: a systematic review and meta-analysis. Addiction 115:201–217. https://doi.org/10.1111/add.14793

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