Perturbação Obsessivo-Compulsiva (POC)

A perturbação obsessivo-compulsiva (POC) é uma condição caracterizada por obsessões (pensamentos, impulsos ou imagens recorrentes e intrusivas) e/ou compulsões (ações repetitivas que a pessoa é obrigada a realizar) que consomem tempo e estão associadas a comprometimento funcional. Muitas perturbações psiquiátricas, como a depressão, coexistem com a POC. A idade média de início é aos 20 anos de idade, embora a condição possa ocorrer mais cedo. As obsessões apresentam-se como pensamentos indesejados (por exemplo, medo de contaminação) que causam angústia e ansiedade. O indivíduo que sofre desta perturbação tenta ignorar ou suprimir estes pensamentos, neutralizando-os com outro pensamento ou ação, uma compulsão. O indivíduo é levado a realizar determinados atos ou comportamentos, que normalmente estão relacionados com uma obsessão. No entanto, as compulsões são irreais ou excessivas (por exemplo, rituais de lavagem). O esquema de tratamento geralmente inclui psicoterapia e farmacoterapia (com inibidores seletivos da recaptação da serotonina (SSRIs, pela sigla em inglês)).

Última atualização: Oct 19, 2022

Responsibilidade editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Descrição Geral

Definição

A perturbação obsessivo-compulsiva (POC) é uma perturbação heterogénea caracterizada por obsessões e compulsões que prejudicam a função diária.

  • Obsessões:
    • Pensamentos, imagens ou impulsos recorrentes que são intrusivos e reconhecidos como indesejados, causando ansiedade e angústia significativas
    • Algumas preocupações obsessivas comuns incluem medo de contaminação ou germes, obsessões com simetria/ordem e pensamentos de lesão ao próprio ou a outros.
  • Compulsões:
    • Comportamentos repetitivos ou atos mentais que o indivíduo é levado a realizar em resposta a uma obsessão
    • Alguns comportamentos compulsivos comuns incluem repetição de palavras silenciosamente, verificação constantemente, acumulação de objetos e lavagem/limpeza extrema.

Epidemiologia

  • Prevalência ao longo da vida de 2%–3% em todo o mundo
  • As mulheres têm uma prevalência ligeiramente maior do que os homens
  • Mais homens são afetados na infância.
  • A idade média de início é de 19.5 anos.
  • O início na infância ou adolescência é frequentemente associado a um evento stressante.
  • A maioria das pessoas diagnosticadas com POC também atende aos critérios para outra(s) perturbação(ões) psiquiátrica(s):
    • ⅔ tem histórico de outra perturbação de ansiedade (por exemplo, perturbação do pânico).
    • Até 30% têm uma história de perturbação de tiques durante toda a vida.
    • Alta comorbilidade com perturbação depressiva maior

Etiologia

Genético

  • É responsável por maior variabilidade nos casos com início na infância
  • Doentes que têm familiares de 1º grau com POC são 3 a 5 vezes mais propensos a sofrer de POC.
  • Os genes exatos envolvidos ainda são desconhecidos.

Ambiente

  • Perturbação neuropsiquiátrica autoimune pediátrico associado a infeções estreptocócicas (PANDAS, pela sigla em inglês):
    • Síndrome associada à POC causada por infeção estreptocócica do grupo A
    • Acredita-se que seja uma reação autoimune à infeção, que leva a danos nos gânglios da base
  • Eventos traumáticos (stress)

Biológico

  • Disfunção na via córtico-estriato-tálamo-cortical (CSTC, pela sigla em inglês):
    • A estimulação cerebral profunda nalgumas áreas reduz os sintomas daqueles com POC refratária à terapia
    • A interrupção cria o comportamento do POC em modelos animais.
    • POC de início recente encontrada em pessoas com lesões neurológicas (por exemplo, acidente vascular cerebral, lesão cerebral traumática)
  • Os efeitos hormonais podem exacerbar ou produzir POC, como observado nos períodos pré-menstrual e/ou pós-parto.
  • Anomalias na neurotransmissão serotoninérgica, dopaminérgica e glutamatérgica são suspeitas, embora os achados ainda sejam inconclusivos.

Apresentação Clínica e Diagnóstico

Características clínicas

  • As obsessões e compulsões prejudicam as atividades da vida diária porque consomem tempo, são intrusivas e causam desprazer.
  • A maioria dos doentes tem obsessões e compulsões.
  • As obsessões podem ter temas específicos identificáveis, com compulsão(ões) relacionada(s):
    • Medo de contaminação (obsessão) e comportamento resultante da lavagem repetitiva das mãos (compulsão)
    • Necessidade de ordem ou simetria (obsessão) e de organizar os itens repetidamente (compulsão)
    • Medo de ferir a si mesmo ou aos outros (obsessão) e a compulsão de verificação repetidamente (por exemplo, certificar-se de que as portas estão trancadas)
    • Obsessões religiosas (muito foco na religião) e compulsão relacionada (oração excessiva)
    • Obsessão sexual (pensamentos de atos sexuais impróprios ou perturbadores) e evitar interação com pessoas devido ao medo de agir de acordo com estes pensamentos
  • Compulsões:
    • Realizadas para aliviar o stress da obsessão (por exemplo, lavar as mãos repetidamente para reduzir a contaminação)
    • No entanto, os atos geralmente são desproporcionais ou irreais (por exemplo, tomar banho por horas para reduzir a contaminação ou reorganizar itens para evitar danos).
  • Curso e manifestações associadas:
    • O início é gradual.
    • Fortemente associado a pensamentos suicidas
    • No extremo, os doentes exibem um comportamento evitante (por exemplo, restrição da exposição ao ar livre por medo de contaminação).
    • Muitos doentes têm crenças de:
      • Grande responsabilidade e sobrevalorização de ameaças
      • Perfeccionismo
    • O insight do doente também varia, com ≤ 4% sem insight (o doente está convencido de que as crenças da POC são reais e verdadeiras).
  • A Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale (Y-BOCS) é uma escala de classificação clínica que avalia a gravidade dos sintomas obsessivos e compulsivos.

Critérios diagnósticos clínicos do DSM-V para POC

  • Presença de obsessões, compulsões ou ambas:
    • Definição de obsessões:
      • Pensamentos, imagens ou impulsos recorrentes que são intrusivos e reconhecidos como indesejados, causando ansiedade e angústia significativas
      • São feitas tentativas pelo indivíduo para evitar, ignorar ou suprimir tais pensamentos, imagens ou impulsos, ou compensá-los com outro pensamento ou através de uma ação (compulsão).
    • Definição de compulsões:
      • Comportamentos repetitivos ou atos mentais que o indivíduo é obrigado a realizar em resposta a uma obsessão ou regras pessoais rígidas
      • Os comportamentos ou atos mentais visam prevenir ou reduzir a ansiedade, ou prevenir um evento/situação; no entanto, os comportamentos não estão ligados de forma realista ou proporcional ao evento/situação.
  • As obsessões e/ou compulsões são demoradas e prejudicam as atividades da vida diárias (prejuízo social ou ocupacional).
  • O uso de fármacos ou outras condições médicas devem ser descartadas como causas.
  • Os sintomas não são melhor explicados por qualquer outra perturbação psiquiátrica.

Tratamento

Psicoterapia

  • TCC:
    • Usar a técnica de exposição e prevenção de resposta:
      • Exposição repetida e prolongada à situação temida
      • Abster-se de comportamento compulsivo
    • Pensamentos obsessivos sem compulsões são mais difíceis de tratar; é usado no seu lugar treino de habituação ou cessação de pensamento.
    • Cessação de pensamento:
      • Uma técnica de distração na qual um estímulo sensorial súbito é aplicado para distrair o doente do pensamento obsessivo
      • O doente é ensinado a identificar a obsessão (por exemplo, medo de doença grave devido a apertos de mão) e inviabilizá-la (por exemplo, o doente é instruído a dizer “para” quando o pensamento ocorrer).
  • A terapia de grupo mostrou alguma eficácia.
  • A educação e o apoio da família são importantes.

Farmacoterapia

  • SSRI:
    • Princípios do tratamento farmacológico
    • Dosagens mais altas são frequentemente necessárias para o tratamento da POC do que na depressão.
  • Os antidepressivos tricíclicos (ADTs), especificamente a clomipramina, também são boas opções de tratamento inicial.
  • O aumento com medicação antipsicótica (por exemplo, risperidona) mostrou eficácia nos casos em que os SSRIs ou a clomipramina não tiveram sucesso.
  • O melhor resultado clínico é a combinação de SSRIs com terapia comportamental.

Outros

  • Estimulação cerebral profunda:
    • Para POC refratária ao tratamento
    • Técnica cirúrgica onde os elétrodos são implantados em locais específicos do cérebro
    • Pode melhorar a eficácia da farmacoterapia e psicoterapia após procedimentos bem sucedidos
    • Os efeitos adversos incluem o desenvolvimento de convulsões, infeção e hemorragia.
  • Outras intervenções invasivas (experimentais):
    • Ablação neurocirúrgica
    • Estimulação magnética transcraniana

Diagnóstico Diferencial

  • Perturbação de personalidade obsessivo-compulsiva: preocupação com a ordem, perfeccionismo e controlo mental e interpessoal em detrimento da flexibilidade e eficiência. O doente segue regras rígidas e muitas vezes tem extrema devoção ao trabalho em detrimento dos relacionamentos. A preocupação excessiva é considerada desadaptativa. Embora o componente obsessivo seja semelhante à POC, não há impulsos ou pensamentos indesejados ou comportamentos recorrentes irracionais.
  • Perturbação de acumulação: dificuldade persistente em se desfazer de bens pela necessidade percetiva de os guardar O doente fica angustiado com o pensamento de descartar os seus pertences. Os doentes podem ter obsessões (por exemplo, preocupações de dano ou sensação de estar incompleto) que fazem com que a acumulação se torne num comportamento compulsivo (juntar jornais velhos por medo de que a informação seja necessária para evitar danos). Nestes casos, o diagnóstico é de POC.
  • Fobia específica: perturbação de ansiedade caracterizada por medo significativo de uma determinada situação ou objeto. Este medo leva ao comportamento de evitação. A ansiedade ocorre após a exposição ao estímulo, mas também é desencadeada mesmo quando se ouve o nome do estímulo e na antecipação do estímulo. Comparada com a POC, a fobia específica não está associada a rituais ou atos repetitivos.
  • Síndrome de Tourette: tiques e doenças relacionadas representam um conjunto de distúrbios neurocomportamentais da infância que se caracterizam por movimentos musculares súbitos e repetidos, às vezes acompanhados de sons ou vocalizações. A síndrome de Tourette é uma forma grave com sintomas que duram mais de 1 ano e envolvem tiques motores e vocais. Estes comportamentos repetitivos não são compulsões, pois não visam neutralizar as obsessões. A perturbação obsessivo-compulsiva e a síndrome de Tourette frequentemente ocorrem em simultâneo.

Referências

  1. Abramowitz, J. (2021). Psychotherapy for obsessive-compulsive disorder in adults. UpToDate. Retrieved June 13, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/psychotherapy-for-obsessive-compulsive-disorder-in-adults
  2. Raj KS, Williams N, Battista C. (2021). Obsessive-compulsive disorder & related disorders. Papadakis MA, McPhee SJ, Rabow MW (Eds.), Current Medical Diagnosis & Treatment 2021. McGraw-Hill. https://accessmedicine.mhmedical.com/content.aspx?bookid=2957&sectionid=249375264
  3. Sadock BJ, Sadock VA, Ruiz, P. (2014). Kaplan and Sadock’s synopsis of psychiatry: Behavioral sciences/clinical psychiatry (11th ed.). Chapter 10, Obsessive-compulsive and related disorders, pages 418-427. Philadelphia, PA: Lippincott Williams and Wilkins.
  4. Simpson, H. (2021) Obsessive-compulsive disorder in adults: epidemiology, pathogenesis, clinical manifestations, course and diagnosis. UpToDate. Retrieved June 12, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/obsessive-compulsive-disorder-in-adults-epidemiology-pathogenesis-clinical-manifestations-course-and-diagnosis
  5. Simpson H. (2021) Pharmacotherapy for obsessive-compulsive disorder in adults. UpToDate. Retrieved June 13, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/pharmacotherapy-for-obsessive-compulsive-disorder-in-adults

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