Trastorno Obsesivo-Compulsivo (TOC)

Descripción General

Definición

El trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) es un trastorno heterogéneo caracterizado por obsesiones y compulsiones que afectan la función diaria.

• Obsesiones:
  • Pensamientos, imágenes o impulsos recurrentes que son intrusivos y reconocidos como no deseados, que causan ansiedad y angustia significativas
  • Algunas preocupaciones obsesivas comunes incluyen el miedo a la contaminación o los gérmenes, las obsesiones con la simetría/el orden y los pensamientos de daño a sí mismo o a los demás.
• Compulsiones:
  • Comportamientos repetitivos o actos mentales que el individuo se ve impulsado a realizar en relación con una obsesión.
  • Algunos comportamientos compulsivos frecuentes incluyen la repetición de palabras en silencio, el control constante de algo, el acaparamiento y el lavado/limpieza extrema.

Epidemiología

• Prevalencia del 2%–3% a nivel mundial
• Las mujeres tienen una prevalencia ligeramente mayor que los hombres
• Más hombres se ven afectados en la infancia.
• La edad media de aparición es de 19.5 años.
• El inicio en la niñez o la adolescencia se asocia con frecuencia a un evento estresante.
• La mayoría de las personas diagnosticadas con TOC también cumplen los criterios de otros trastornos psiquiátricos:
  • ⅔ tienen antecedentes de otro trastorno de ansiedad (e.g., trastorno de pánico).
  • Hasta el 30% tiene antecedentes de tics a lo largo de su vida.
  • Alta comorbilidad con trastorno depresivo mayor

Etiología

Genética

• Explica una mayor parte de la variación en los casos de inicio en la niñez
• Los pacientes que tienen familiares de primer grado con TOC tienen entre 3–5 veces más probabilidades de padecer TOC ellos mismos.
• Los genes exactos involucrados aún se desconocen.

Ambiental

• Trastorno neuropsiquiátrico autoinmune pediátrico asociado con infecciones estreptocócicas:
  • Síndrome asociado con TOC provocado por infección por estreptococos del grupo A
  • Se cree que es una reacción autoinmune a la infección, lo que provoca daño en los ganglios basales.
• Eventos traumáticos (estrés)

Biológica

• Disfunción en la vía cortico-estriatal-tálamo-cortical:
  • La estimulación cerebral profunda en ciertas áreas reduce los síntomas de las personas con TOC refractario a la terapia
  • La interrupción crea un comportamiento de TOC en modelos animales.
  • TOC de inicio reciente se encuentra en personas con lesiones neurológicas (e.g., accidente cerebrovascular, lesión cerebral traumática)
• Los efectos hormonales pueden exacerbar o producir TOC, como se observa en los periodos premenstrual y/o postparto.
• Se sospechan anomalías en la neurotransmisión serotoninérgica, dopaminérgica y glutamatérgica, aunque los hallazgos aún no son concluyentes.

Presentación Clínica y Diagnóstico

Características clínicas

• Las obsesiones y las compulsiones perjudican las actividades de la vida diaria porque consumen mucho tiempo, son intrusivas y causan desagrado.
• La mayoría de los pacientes tienen tanto obsesiones como compulsiones.
• Las obsesiones pueden tener temas identificables específicos, con compulsiones relacionadas:
  • Miedo a la contaminación (obsesión) y comportamiento resultante de lavado de manos repetitivo (compulsión)
  • Necesidad de orden o simetría (obsesión) y ordenar los elementos una y otra vez (compulsión)
  • Miedo a hacerse daño a sí mismo o a los demás (obsesión) y la compulsión de verificar repetidamente (e.g., asegurarse de que las puertas estén cerradas con llave)
  • Obsesiones en la práctica religiosa (enfoque de carácter religioso extremista) y compulsión relacionada (oración desordenadamente excesiva)
  • Obsesión sexual (pensamientos de actos sexuales inapropiados o perturbadores) y evitación de la interacción con personas por miedo a actuar de acuerdo con esos pensamientos
• Compulsiones:
  • Realizadas para aliviar el estrés de la obsesión (e.g., lavarse las manos repetidamente para reducir la contaminación)
  • Sin embargo, los actos a menudo son desproporcionados o poco realistas (e.g., ducharse durante horas para reducir la contaminación o reorganizar los artículos para evitar daños).
• Curso y manifestaciones asociadas:
  • El inicio es gradual.
  • Fuertemente asociado con pensamientos suicidas.
  • En casos extremos, los pacientes muestran un comportamiento de repulsión (e.g., restringen la exposición al exterior por miedo a la contaminación).
  • Muchos pacientes tienen creencias de:
    • Gran responsabilidad y exageración de la amenaza
    • Perfeccionismo
  • La introspección del paciente también varía, con ≤ 4% sin introspección (el paciente está convencido de que las creencias del TOC son reales y verdaderas).
• La escala obsesiva compulsiva de Yale-Brown es una escala calificada por médicos para evaluar la gravedad de los síntomas obsesivos y compulsivos.

Criterios diagnósticos clínicos para el TOC

• Presencia de obsesiones, compulsiones o ambas:
  • Definición de obsesiones:
    • Pensamientos, imágenes o impulsos recurrentes que son intrusivos y reconocidos como no deseados, que causan ansiedad y angustia significativas
    • El individuo intenta evitar, ignorar o suprimir tales pensamientos, imágenes o impulsos, o compensarlos con otro pensamiento o mediante una acción (compulsión).
  • Definición de compulsiones:
    • Comportamientos repetitivos o actos mentales que el individuo se ve obligado a realizar en respuesta a una obsesión o reglas personales estrictas
    • Las conductas o actos mentales están dirigidos a prevenir o reducir la ansiedad, o prevenir un evento/situación; sin embargo, los comportamientos no están conectados de manera realista o proporcional al evento/situación.
• Las obsesiones y/o compulsiones consumen mucho tiempo y perjudican las actividades de la vida diaria (impedimento social o laboral).
• El consumo de drogas u otras condiciones médicas deben descartarse como causas.
• Los síntomas no se explican mejor por ningún otro trastorno psiquiátrico.

Tratamiento

Psicoterapia

• Terapia cognitivo-conductual:
  • Utiliza la técnica de exposición y prevención de respuesta:
    • Exposición repetida y prolongada a la situación temida
    • Abstenerse de conductas compulsivas
  • Los pensamientos obsesivos sin compulsiones son más difíciles de tratar; en su lugar, se utiliza el entrenamiento de habituación o la detención del pensamiento.
  • Detención del pensamiento:
    • Una técnica de distracción en la que se aplica un estímulo sensorial repentino para distraer al paciente del pensamiento obsesivo.
    • Se le enseña al paciente a identificar la obsesión (e.g., miedo a enfermarse gravemente por los apretones de manos) y descarrilarla (e.g., se le indica al paciente que diga «detente» cuando se presente el pensamiento).
• La terapia de grupo ha demostrado cierta eficacia.
• La educación y el apoyo de la familia son importantes.

Terapia con medicamentos

• ISRS:
  • Los pilares del tratamiento con medicamentos
  • A menudo se requieren dosis más altas para el tratamiento del TOC que para la depresión.
• Los antidepresivos tricíclicos, específicamente la clomipramina, también son buenas opciones de tratamiento inicial.
• La potenciación con medicación antipsicótica (e.g., risperidona) ha demostrado eficacia en los casos en que los ISRS o la clomipramina no tienen éxito.
• El mejor resultado clínico es la combinación de ISRS con terapia conductual.

Otras terapias

• Estimulación cerebral profunda:
  • Para TOC refractario al tratamiento
  • Técnica quirúrgica en la que se implantan electrodos en ubicaciones específicas del cerebro.
  • Puede mejorar la eficacia de la terapia con medicamentos y la psicoterapia después de procedimientos exitosos
  • Los efectos secundarios incluyen el desarrollo de convulsiones, infección y sangrado.
• Otras intervenciones invasivas (experimentales):
  • Ablación neuroquirúrgica
  • Estimulación magnética transcraneal

Diagnóstico Diferencial

• Trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad: una preocupación por el orden, el perfeccionismo y el control mental e interpersonal a expensas de la flexibilidad y la eficiencia. El paciente sigue reglas estrictas y, a menudo, tiene una devoción extrema por el trabajo a expensas de las relaciones. La preocupación excesiva se considera desadaptativa. Si bien el componente obsesivo es similar al TOC, no hay impulsos o pensamientos no deseados, ni comportamientos irracionales recurrentes.
• Trastorno de acumulación: dificultad persistente para desprenderse de las posesiones debido a la necesidad percibida de salvarlas. El paciente se angustia ante la idea de deshacerse de sus posesiones. Los pacientes pueden tener obsesiones (e.g., preocupaciones por el daño o sensación de estar incompletos) que hacen que la acumulación se convierta en un comportamiento compulsivo (recoger periódicos viejos por temor a que la información sea necesaria para evitar el daño). En estos casos, el TOC es el diagnóstico.
• Fobia específica: trastorno de ansiedad caracterizado por un miedo significativo a una situación u objeto en particular. Este miedo conduce a un comportamiento de repulsión. La ansiedad se produce tras la exposición al estímulo, pero también se desencadena incluso al escuchar el nombre del estímulo y en anticipación del estímulo. En comparación con el TOC, la fobia específica no está asociada con rituales o actos repetitivos.
• Síndrome de Tourette: los tics y enfermedades relacionadas representan un conjunto de trastornos neuroconductuales de la infancia que se caracterizan por movimientos musculares repentinos y repetidos, a veces acompañados de sonidos o vocalizaciones. El síndrome de Tourette es una forma grave con síntomas que duran más de 1 año e involucran tics tanto motores como vocales. Estos comportamientos repetitivos no son compulsiones, ya que no tienen como objetivo neutralizar las obsesiones. El trastorno obsesivo-compulsivo y el síndrome de Tourette con frecuencia coexisten.