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Trastorno Obsesivo-Compulsivo (TOC)

El trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) es una condición caracterizada por obsesiones (pensamientos, impulsos o imágenes recurrentes e intrusivas) y/o compulsiones (acciones repetitivas que la persona se ve obligada a realizar) que consumen mucho tiempo y están asociadas con deterioro funcional. Muchos trastornos psiquiátricos como la depresión coexisten con el TOC. La edad media de inicio es de alrededor de los 20 años, aunque la condición puede ocurrir antes. Las obsesiones se presentan como pensamientos no deseados (e.g., miedo a la contaminación) que causan angustia y ansiedad. El individuo que sufre esta patología intenta ignorar o suprimir estos pensamientos neutralizándolos con otro pensamiento o acción, lo cual es una compulsión. El individuo se ve impulsado a realizar determinados actos o comportamientos, que suelen estar relacionados con una obsesión. Sin embargo, las compulsiones son poco realistas o excesivas (e.g., rituales de lavado). El régimen de tratamiento generalmente incluye psicoterapia y terapia con medicamentos (con inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS)).

Última actualización: 14 Abr, 2022

Responsabilidad editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Descripción General

Definición

El trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) es un trastorno heterogéneo caracterizado por obsesiones y compulsiones que afectan la función diaria.

  • Obsesiones:
    • Pensamientos, imágenes o impulsos recurrentes que son intrusivos y reconocidos como no deseados, que causan ansiedad y angustia significativas
    • Algunas preocupaciones obsesivas comunes incluyen el miedo a la contaminación o los gérmenes, las obsesiones con la simetría/el orden y los pensamientos de daño a sí mismo o a los demás.
  • Compulsiones:
    • Comportamientos repetitivos o actos mentales que el individuo se ve impulsado a realizar en relación con una obsesión.
    • Algunos comportamientos compulsivos frecuentes incluyen la repetición de palabras en silencio, el control constante de algo, el acaparamiento y el lavado/limpieza extrema.

Epidemiología

  • Prevalencia del 2%–3% a nivel mundial
  • Las mujeres tienen una prevalencia ligeramente mayor que los hombres
  • Más hombres se ven afectados en la infancia.
  • La edad media de aparición es de 19.5 años.
  • El inicio en la niñez o la adolescencia se asocia con frecuencia a un evento estresante.
  • La mayoría de las personas diagnosticadas con TOC también cumplen los criterios de otros trastornos psiquiátricos:
    • ⅔ tienen antecedentes de otro trastorno de ansiedad (e.g., trastorno de pánico).
    • Hasta el 30% tiene antecedentes de tics a lo largo de su vida.
    • Alta comorbilidad con trastorno depresivo mayor

Etiología

Genética

  • Explica una mayor parte de la variación en los casos de inicio en la niñez
  • Los pacientes que tienen familiares de primer grado con TOC tienen entre 3–5 veces más probabilidades de padecer TOC ellos mismos.
  • Los genes exactos involucrados aún se desconocen.

Ambiental

  • Trastorno neuropsiquiátrico autoinmune pediátrico asociado con infecciones estreptocócicas:
    • Síndrome asociado con TOC provocado por infección por estreptococos del grupo A
    • Se cree que es una reacción autoinmune a la infección, lo que provoca daño en los ganglios basales.
  • Eventos traumáticos (estrés)

Biológica

  • Disfunción en la vía cortico-estriatal-tálamo-cortical:
    • La estimulación cerebral profunda en ciertas áreas reduce los síntomas de las personas con TOC refractario a la terapia
    • La interrupción crea un comportamiento de TOC en modelos animales.
    • TOC de inicio reciente se encuentra en personas con lesiones neurológicas (e.g., accidente cerebrovascular, lesión cerebral traumática)
  • Los efectos hormonales pueden exacerbar o producir TOC, como se observa en los periodos premenstrual y/o postparto.
  • Se sospechan anomalías en la neurotransmisión serotoninérgica, dopaminérgica y glutamatérgica, aunque los hallazgos aún no son concluyentes.

Presentación Clínica y Diagnóstico

Características clínicas

  • Las obsesiones y las compulsiones perjudican las actividades de la vida diaria porque consumen mucho tiempo, son intrusivas y causan desagrado.
  • La mayoría de los pacientes tienen tanto obsesiones como compulsiones.
  • Las obsesiones pueden tener temas identificables específicos, con compulsiones relacionadas:
    • Miedo a la contaminación (obsesión) y comportamiento resultante de lavado de manos repetitivo (compulsión)
    • Necesidad de orden o simetría (obsesión) y ordenar los elementos una y otra vez (compulsión)
    • Miedo a hacerse daño a sí mismo o a los demás (obsesión) y la compulsión de verificar repetidamente (e.g., asegurarse de que las puertas estén cerradas con llave)
    • Obsesiones en la práctica religiosa (enfoque de carácter religioso extremista) y compulsión relacionada (oración desordenadamente excesiva)
    • Obsesión sexual (pensamientos de actos sexuales inapropiados o perturbadores) y evitación de la interacción con personas por miedo a actuar de acuerdo con esos pensamientos
  • Compulsiones:
    • Realizadas para aliviar el estrés de la obsesión (e.g., lavarse las manos repetidamente para reducir la contaminación)
    • Sin embargo, los actos a menudo son desproporcionados o poco realistas (e.g., ducharse durante horas para reducir la contaminación o reorganizar los artículos para evitar daños).
  • Curso y manifestaciones asociadas:
    • El inicio es gradual.
    • Fuertemente asociado con pensamientos suicidas.
    • En casos extremos, los pacientes muestran un comportamiento de repulsión (e.g., restringen la exposición al exterior por miedo a la contaminación).
    • Muchos pacientes tienen creencias de:
      • Gran responsabilidad y exageración de la amenaza
      • Perfeccionismo
    • La introspección del paciente también varía, con ≤ 4% sin introspección (el paciente está convencido de que las creencias del TOC son reales y verdaderas).
  • La escala obsesiva compulsiva de Yale-Brown es una escala calificada por médicos para evaluar la gravedad de los síntomas obsesivos y compulsivos.

Criterios diagnósticos del DSM-V para el TOC

  • Presencia de obsesiones, compulsiones o ambas:
    • Definición de obsesiones:
      • Pensamientos, imágenes o impulsos recurrentes que son intrusivos y reconocidos como no deseados, que causan ansiedad y angustia significativas
      • El individuo intenta evitar, ignorar o suprimir tales pensamientos, imágenes o impulsos, o compensarlos con otro pensamiento o mediante una acción (compulsión).
    • Definición de compulsiones:
      • Comportamientos repetitivos o actos mentales que el individuo se ve obligado a realizar en respuesta a una obsesión o reglas personales estrictas
      • Las conductas o actos mentales están dirigidos a prevenir o reducir la ansiedad, o prevenir un evento/situación; sin embargo, los comportamientos no están conectados de manera realista o proporcional al evento/situación.
  • Las obsesiones y/o compulsiones consumen mucho tiempo y perjudican las actividades de la vida diaria (impedimento social o laboral).
  • El consumo de drogas u otras condiciones médicas deben descartarse como causas.
  • Los síntomas no se explican mejor por ningún otro trastorno psiquiátrico.

Tratamiento

Psicoterapia

  • Terapia cognitivo-conductual:
    • Utiliza la técnica de exposición y prevención de respuesta:
      • Exposición repetida y prolongada a la situación temida
      • Abstenerse de conductas compulsivas
    • Los pensamientos obsesivos sin compulsiones son más difíciles de tratar; en su lugar, se utiliza el entrenamiento de habituación o la detención del pensamiento.
    • Detención del pensamiento:
      • Una técnica de distracción en la que se aplica un estímulo sensorial repentino para distraer al paciente del pensamiento obsesivo.
      • Se le enseña al paciente a identificar la obsesión (e.g., miedo a enfermarse gravemente por los apretones de manos) y descarrilarla (e.g., se le indica al paciente que diga «detente» cuando se presente el pensamiento).
  • La terapia de grupo ha demostrado cierta eficacia.
  • La educación y el apoyo de la familia son importantes.

Terapia con medicamentos

  • ISRS:
    • Los pilares del tratamiento con medicamentos
    • A menudo se requieren dosis más altas para el tratamiento del TOC que para la depresión.
  • Los antidepresivos tricíclicos, específicamente la clomipramina, también son buenas opciones de tratamiento inicial.
  • La potenciación con medicación antipsicótica (e.g., risperidona) ha demostrado eficacia en los casos en que los ISRS o la clomipramina no tienen éxito.
  • El mejor resultado clínico es la combinación de ISRS con terapia conductual.

Otras terapias

  • Estimulación cerebral profunda:
    • Para TOC refractario al tratamiento
    • Técnica quirúrgica en la que se implantan electrodos en ubicaciones específicas del cerebro.
    • Puede mejorar la eficacia de la terapia con medicamentos y la psicoterapia después de procedimientos exitosos
    • Los efectos secundarios incluyen el desarrollo de convulsiones, infección y sangrado.
  • Otras intervenciones invasivas (experimentales):
    • Ablación neuroquirúrgica
    • Estimulación magnética transcraneal

Diagnóstico Diferencial

  • Trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad: una preocupación por el orden, el perfeccionismo y el control mental e interpersonal a expensas de la flexibilidad y la eficiencia. El paciente sigue reglas estrictas y, a menudo, tiene una devoción extrema por el trabajo a expensas de las relaciones. La preocupación excesiva se considera desadaptativa. Si bien el componente obsesivo es similar al TOC, no hay impulsos o pensamientos no deseados, ni comportamientos irracionales recurrentes.
  • Trastorno de acumulación: dificultad persistente para desprenderse de las posesiones debido a la necesidad percibida de salvarlas. El paciente se angustia ante la idea de deshacerse de sus posesiones. Los pacientes pueden tener obsesiones (e.g., preocupaciones por el daño o sensación de estar incompletos) que hacen que la acumulación se convierta en un comportamiento compulsivo (recoger periódicos viejos por temor a que la información sea necesaria para evitar el daño). En estos casos, el TOC es el diagnóstico.
  • Fobia específica: trastorno de ansiedad caracterizado por un miedo significativo a una situación u objeto en particular. Este miedo conduce a un comportamiento de repulsión. La ansiedad se produce tras la exposición al estímulo, pero también se desencadena incluso al escuchar el nombre del estímulo y en anticipación del estímulo. En comparación con el TOC, la fobia específica no está asociada con rituales o actos repetitivos.
  • Síndrome de Tourette: los tics y enfermedades relacionadas representan un conjunto de trastornos neuroconductuales de la infancia que se caracterizan por movimientos musculares repentinos y repetidos, a veces acompañados de sonidos o vocalizaciones. El síndrome de Tourette es una forma grave con síntomas que duran más de 1 año e involucran tics tanto motores como vocales. Estos comportamientos repetitivos no son compulsiones, ya que no tienen como objetivo neutralizar las obsesiones. El trastorno obsesivo-compulsivo y el síndrome de Tourette con frecuencia coexisten.

Referencias

  1. Abramowitz, J. (2021). Psychotherapy for obsessive-compulsive disorder in adults. UpToDate. Retrieved June 13, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/psychotherapy-for-obsessive-compulsive-disorder-in-adults
  2. Raj K.S., Williams N., Battista C. (2021). Obsessive-compulsive disorder & related disorders. Papadakis MA, McPhee SJ, Rabow MW (Eds.), Current Medical Diagnosis & Treatment 2021. McGraw-Hill. https://accessmedicine.mhmedical.com/content.aspx?bookid=2957&sectionid=249375264
  3. Sadock B.J., Sadock V.A., Ruiz, P. (2014). Kaplan and Sadock’s synopsis of psychiatry: Behavioral sciences/clinical psychiatry (11th ed.). Chapter 10, Obsessive-compulsive and related disorders, pages 418–427. Philadelphia, PA: Lippincott Williams and Wilkins.
  4. Simpson, H. (2021) Obsessive-compulsive disorder in adults: epidemiology, pathogenesis, clinical manifestations, course and diagnosis. UpToDate. Retrieved June 12, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/obsessive-compulsive-disorder-in-adults-epidemiology-pathogenesis-clinical-manifestations-course-and-diagnosis
  5. Simpson H. (2021) Pharmacotherapy for obsessive-compulsive disorder in adults. UpToDate. Retrieved June 13, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/pharmacotherapy-for-obsessive-compulsive-disorder-in-adults

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