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Perfuração Esofágica

A ruptura ou perfuração esofágica é um defeito transmural que ocorre no esófago, expondo o mediastino ao conteúdo gastrointestinal. A causa mais comum de perfuração esofágica é o trauma iatrogénico por instrumentação ou procedimentos cirúrgicos. A perfuração também pode ser devida a ingestão de corpos estranhos ou traumatismo não iatrogénico produzido por vómitos graves. A perfuração esofágica apresenta-se com dor no peito que pode ter um início súbito ou insidioso. O diagnóstico pode ser feito através de uma tomografia computorizada do tórax e pescoço, radiografia do tórax ou esofagograma. O tratamento inclui normalmente a reparação cirúrgica do defeito esofágico transmural. No entanto, a terapia conservadora pode também ser considerada para um paciente hemodinamicamente estável com um defeito minor. A principal complicação da perfuração do esófago é a mediastinite aguda. A taxa de mortalidade pode variar entre 10%–50%.

Última atualização: Feb 25, 2022

Responsibilidade editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Descrição Geral

Definição

A perfuração esofágica, também chamada ruptura esofágica, é um defeito transmural da parede esofágica que expõe o mediastino ao conteúdo gastrointestinal.

Epidemiologia

  • Incidência em relação às causas:
    • A maioria dos casos está associada a procedimentos invasivos (por exemplo, endoscopia ou cirurgia).
    • Ferimentos penetrantes > ferimentos contusos
  • Idade > 65 anos: ↑ risco de perfuração através de instrumentação
  • A predilecção varia de acordo com a etiologia:
    • Ruptura espontânea do esófago ou síndrome de Boerhaave: mais comum nos homens (3:1)
    • Nenhuma diferença na predilecção sexual em termos de perfuração iatrogénica
  • Taxa de mortalidade:
    • Varia entre 10%–50%.
    • O atraso no diagnóstico e tratamento contribui para uma maior mortalidade.

Etiologia

  • Perfuração iatrogénica do esófago
  • Perfuração esofágica não iatrogénica:
    • Ingestão cáustica
    • Ruptura espontânea (síndrome de Boerhaave)
    • Ingestão de corpo estranho
    • Traumatismo penetrante ou contundente
    • Doença maligna esofágica ou mediastinal
    • Doenças intrínsecas do esófago:
      • Doença de Crohn
      • Esofagite induzida por fármaco
      • Esofagite Infecciosa
      • Esofagite eosinofílica

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Patofisiologia

A patogénese da perfuração do esófago depende da causa.

  • Iatrogénica:
    • Causa mais comum da ruptura do esófago
    • Endoscopia superior e/ou dilatação:
      • A perfuração ou arrancamento (“shearing”) pode danificar acidentalmente a parede do esófago.
      • Mais comum na junção faringoesofágica
    • Cirurgia esofágica: perfuração mais comum no esófago abdominal ou inferior
  • Ingestão de corpo estranho ou de material cáustico:
    • Soluções ácidas ou básicas podem causar reacções térmicas que danificam a mucosa do esófago.
    • Soluções básicas: mais deletérias para a mucosa esofágica do que soluções ácidas
    • Corpos estranhos afiados (por exemplo, ossos impactados) podem danificar mecanicamente o esôfago.
  • Trauma:
    • Traumatismo penetrante (ferida de bala: mais comum nos Estados Unidos)
    • Traumatismo contuso (por exemplo, queda de uma grande altura ou de um acidente de viação)
  • Doença maligna:
    • Carcinoma esofágico endofítico
    • Em casos de linfadenopatia mediastínica, por doença maligna metastática, pode acontecer erosão para o esófago.
  • Infecção:
    • A etiologia infecciosa pode resultar em úlceras esofágicas que levam à perfuração.
    • Exemplos:
      • Esofagite viral (por exemplo, vírus do herpes simplex, citomegalovírus)
      • Esofagite fúngica (por exemplo, candidíase)
      • Tuberculose
  • Síndrome de Boerhaave:
    • Um aumento súbito da pressão intraluminal no esófago, juntamente com uma pressão intratorácica negativa, pode levar à ruptura.
    • A pressão intratorácica pode ser aumentada por:
      • Vómitos e vómitos forçados (“retching”) (por exemplo, após consumo excessivo de álcool)
      • Vómitos auto-induzidos na bulimia nervosa ou anorexia nervosa
      • Parto
      • Levantamento de peso
      • Tosse persistente
    • Mais comum no lado póstero-lateral do esôfago inferior/distal
Esofagite por candida

Esofagite a Candida mostrando placas branco-amarelas

Imagem: “Esophagogastroduodenoscopy” by Department of Medicine (C-HH), and Institute of Traditional Medicine, School of Medicine, National Yang-Ming University, Taipei, Taiwan. Licença: CC BY 4.0

Apresentação Clínica

Características clínicas

História:

  • Endoscopia ou cirurgia nas imediações do esófago nas últimas 24 horas
  • Condições associadas: doença maligna, radioterapia, estenoses
  • Emese grave (“retching”) e vómitos
  • Ingestão de corpos cáusticos ou estranhos
  • Lesão traumática
  • Fatores de risco para esofagite infecciosa

Manifestações:

  • Aguda no início
  • Os sintomas variam de acordo com a localização da lesão, podendo incluir:
    • dor faríngea ou no pescoço
    • Dor no peito
    • Falta de ar
    • Disfagia e/ou odinofagia
    • Dor abdominal
  • Tríade Mackler (associada à síndrome de Boerhaave):
    • Dor torácica retroesternal irradiando para as costas
    • Enfisema subcutâneo
    • Vómitos

Achados do exame:

  • Taquipneia
  • Taquicardia
  • Crepitação na parede torácica (a partir de enfisema subcutâneo)
  • Sinal de Hamman:
    • Som de esmagamento do mediastino sobre o precórdio sincronizado com o bater do coração.
    • Pelo enfisema mediastinal
  • Sons respiratórios reduzidos no lado da perfuração
  • Dor abdominal (em perfuração esofágica inferior)
  • Em apresentação grave e/ou tardia: febre, hipotensão

Complicações

  • Mediastinite aguda:
    • Inflamação aguda dos tecidos mediastínicos devido à propagação mediastínica da flora esofágica e orofaríngea
    • Apresenta-se com dor torácica retroesternal grave, febre, taquipneia, taquicardia ou choque séptico.
  • A septicémia pode desenvolver-se em casos de apresentação tardia.
  • Pleurite
  • Pericardite
  • Empiema: uma coleção de pus na cavidade pleural

Diagnóstico

  • Raio-x cervical:
    • Realizada quando há suspeita de perfuração esofágica cervical
    • Encontrar(em): enfisema subcutâneo
  • Raio-x do tórax:
    • Realizado quando há suspeita de perfuração torácica ou intra-abdominal do esófago
    • Achados:
      • Pneumomediastino
      • Pneumopericárdio
      • Hidropneumotórax
      • Alargamento do mediastino
      • Ar subdiafragmático
  • Esofagografia de contraste:
    • Diagnóstico
    • Usar contraste solúvel em água (Gastrografina):
      • Para o estudo inicial
      • Encontrar: fuga de contraste do esôfago para o mediastino
    • Bário:
      • Não usado inicialmente devido ao risco de se desenvolver mediastinite aguda
      • Utilizado se o estudo solúvel em água for negativo (já que o bário demonstra bem pequena(s) perfuração(ões))
  • TC do tórax:
    • Executado quando:
      • A radiografia ou esofagografia do tórax são inconclusivas.
      • O paciente está instável
    • Achados:
      • Espessamento da parede esofágica
      • Pneumomediastino
      • Pneumopericárdio
      • Pneumotórax
      • Alargamento do mediastino
  • Endoscopia superior:
    • Executado quando:
      • A localização da perfuração não é clara
      • A tomografia computorizada é inconclusiva
    • Deve ter-se cuidado, pois a insuflação de ar pode levar à extensão da perfuração.

Tratamento

Estabilização

Abordagem inicial:

  • Inquérito ABCDE:
    • (A, Airway) Vias aéreas: Assegurar a patência das vias respiratórias.
    • (B, Breathing) Respiração: Certifique-se de que está a ocorrer uma ventilação adequada.
    • (C, Circulation) Circulação: Medir a pressão arterial e pulso, e administrar fluidos intravenosos.
    • (D, Disability) Défice: Realizar exame neurológico básico.
    • (E, Exposure) Exposição: Procurar lesões e realizar controlo do ambiente.
  • Nada pela boca
  • Antibióticos IV de largo espectro
  • Analgésico IV
  • Inibidor da bomba de protões IV
  • Nutrição parentérica

Obter consulta cirúrgica (incluindo cardiotorácica), pois mesmo pacientes estáveis podem deteriorar-se e precisar de cirurgia.

Intervenção posterior determinada por:

  • Tamanho e localização da perfuração
  • Comorbilidades

Tratamento não-cirúrgico

  • Indicações:
    • O paciente está estável, sem sinais de septicémia.
    • A perfuração está contida:
      • Dentro do pescoço OU
      • Entre a pleura pulmonar visceral e o mediastino
    • O local da perfuração está localizado fora do abdómen.
    • Não envolve uma neoplasia ou obstrução
    • O contraste drena de volta para o esófago.
    • A esofagografia de contraste está disponível para uma avaliação de follow-up.
    • Um cirurgião torácico qualificado está prontamente disponível.
  • Monitorização de cuidados críticos
  • Qualquer sinal de septicémia ou deterioração → cirurgia imediata

Tratamento cirúrgico

Indicações:

  • O paciente está hemodinamicamente instável.
  • Paciente com perfuração intra-abdominal do esófago
  • Paciente com doença maligna esofágica
  • Complicações respiratórias

Procedimento:

  • Reparação cirúrgica da perfuração (padrão de cuidados)
  • Stent esofágico: pode ser usado em pacientes selecionados (com comorbilidades graves e/ou que não podem ser operados).
  • Clipping endoscópico: uma opção em pequenas perfurações que podem ser corrigidas com o mínimo de tensão
  • A ecofagectomia é usada como último recurso.
Esofagotomia

Perfuração esofágica por corpo estranho (prótese dentária):
A: esofagotomia
B: remoção da prótese dentária
C e D: sutura da parede do esófago e pleura mediastinal

Imagem: “Thoracoscopic removal of dental prosthesis” de Department of Biomedical Sciences for Health, Division of General Surgery, University of Milano Medical School, IRCCS Policlinico San Donato, Via Morandi 30, 20097, San Donato Milanese, (Milano), Italy. Licença: CC BY 2.0

Diagnóstico Diferencial

  • Síndrome de Mallory-Weiss: laceração longitudinal superficial da mucosa esofágica e/ou submucosa na junção gastroesofágica. Tal como na perfuração do esófago, a condição pode ser causada pelo aumento da pressão intratorácica (por exemplo, por vómitos). A condição apresenta-se com hematemese. O diagnóstico é principalmente clínico e o tratamento é de suporte, com fluidos e analgésicos intravenosos.
  • Espasmo esofágico: também se apresenta com disfagia a sólidos e líquidos, mas está associado ao início súbito de dor torácica não relacionada com o esforço. Dois tipos desta condição são o espasmo esofágico distal e o esófago hipercontrátil (martelo pneumático, “Jackhammer”). A manometria mostra contrações esofágicas características com relaxamento normal da junção esofagogástrica. O manejo envolve o tratamento da doença de refluxo (se presente) e uma prova terapêutica com um bloqueador dos canais de cálcio.
  • Doença do refluxo gastroesofágico (DRGE): sintomas de azia e regurgitação causados pelo refluxo do conteúdo gástrico. O paciente queixa-se geralmente de uma dor epigástrica ardente que irradia pelo peito com um gosto azedo ou metálico na boca. A doença é devida ao relaxamento inadequado do esfíncter esofágico inferior. Os inibidores da bomba de protões são usados para controlar os sintomas de DRGE.

Referências

  1. Ezenkwele, U., Long, C. (2016). Esophageal Rupture and Tears in Emergency Medicine Clinical Presentation. Medscape. Retrieved Apr 11, 2021, from https://emedicine.medscape.com/article/775165-clinical
  2. Praveen, R. K. (2019). Boerhaave syndrome. Medscape. https://emedicine.medscape.com/article/171683-overview
  3. Raymond, D. (2020). Overview of esophageal perforation due to blunt or penetrating trauma. UpToDate. Retrieved March 20, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/overview-of-esophageal-perforation-due-to-blunt-or-penetrating-trauma
  4. Raymond, D. (2020). Surgical management of esophageal perforation. UpToDate. Retrieved March 20, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/surgical-management-of-esophageal-perforation
  5. Triadafilopoulos, G. (2020). Boerhaave syndrome: Effort rupture of the esophagus. UpToDate. Retrieved March 20, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/boerhaave-syndrome-effort-rupture-of-the-esophagus

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