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Perforación Esofágica

La ruptura o perforación esofágica es un defecto transmural que se produce en el esófago, exponiendo el mediastino al contenido gastrointestinal. La causa más común de perforación esofágica es el traumatismo iatrogénico por instrumentación o procedimientos quirúrgicos. La perforación también puede deberse a la ingesta de un cuerpo extraño o a un traumatismo no iatrogénico producido por vómitos excesivos. La perforación esofágica se presenta con dolor torácico subesternal que puede tener un inicio repentino o insidioso. El diagnóstico puede realizarse mediante una tomografía computarizada de tórax y cuello, una radiografía de tórax o un esofagograma. El tratamiento suele incluir la reparación quirúrgica del defecto esofágico transmural. Sin embargo, el tratamiento conservador también puede considerarse para un paciente hemodinámicamente estable con un defecto menor. La principal complicación de la perforación esofágica es la mediastinitis aguda. La tasa de mortalidad puede oscilar entre el 10%–50%.

Responsabilidad editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Índice de contenidos

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Descripción General

Definición

La perforación esofágica, también llamada ruptura esofágica, es un defecto transmural de la pared esofágica que expone el mediastino al contenido gastrointestinal.

Epidemiología

  • Incidencia en relación con las causas:
    • La mayoría de los casos están asociados a procedimientos invasivos (por ejemplo, endoscopia o cirugía).
    • Lesiones penetrantes > lesiones contusas
  • Edad > 65 años: ↑ riesgo de perforación por instrumentación.
  • La predilección varía según la etiología:
    • Ruptura esofágica espontánea o síndrome de Boerhaave: más frecuente en hombres (3:1)
    • No hay diferencias en la predilección por el sexo en cuanto a la perforación iatrogénica
  • Tasa de mortalidad:
    • Oscilan entre 10%–50%.
    • El retraso en el diagnóstico y el tratamiento contribuye a una mayor mortalidad.

Etiología

  • Perforación esofágica iatrogénica
  • Perforación esofágica no iatrogénica:
    • Ingestión de cáusticos
    • Ruptura espontánea (síndrome de Boerhaave)
    • Ingestión de cuerpos extraños
    • Traumatismo penetrante o contundente
    • Malignidad esofágica o mediastínica
    • Enfermedades intrínsecas del esófago:
      • Enfermedad de Crohn
      • Esofagitis por pastillas
      • Esofagitis infecciosa
      • Esofagitis eosinofílica

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Fisiopatología

La patogénesis de la perforación esofágica depende de la causa.

  • Iatrogénica:
    • La causa más común de ruptura esofágica
    • Endoscopia superior y/o dilatación:
      • La perforación o el cizallamiento pueden dañar accidentalmente la pared esofágica.
      • Más común en la unión faringoesofágica
    • Cirugía esofágica: la perforación es más frecuente en el esófago abdominal o inferior
  • Ingestión de cuerpo extraño o material cáustico:
    • Las soluciones ácidas o básicas pueden provocar reacciones térmicas que dañen la mucosa esofágica.
    • Soluciones básicas: más perjudiciales para la mucosa esofágica que las soluciones ácidas
    • Los cuerpos extraños afilados (por ejemplo, huesos impactados) pueden dañar mecánicamente el esófago.
  • Traumáticas:
    • Traumatismo penetrante (herida de bala: la más común en Estados Unidos)
    • Traumatismos contusos (por ejemplo, una caída desde una gran altura o un accidente de tráfico)
  • Malignidad:
    • Carcinoma esofágico endofítico
    • La linfadenopatía mediastínica, en casos de malignidad metastásica, también puede erosionar el esófago.
  • Infección:
    • La etiología infecciosa puede dar lugar a úlceras esofágicas que conducen a la perforación.
    • Ejemplos:
      • Esofagitis vírica (por ejemplo, virus del herpes simple, citomegalovirus)
      • Esofagitis fúngica (por ejemplo, candidiasis)
      • Tuberculosis
  • Síndrome de Boerhaave:
    • Un aumento repentino de la presión intraluminal en el esófago, unido a una presión intratorácica negativa, puede provocar la ruptura.
    • La presión intratorácica puede aumentar:
      • Arcadas y vómitos forzados (por ejemplo, después de un consumo excesivo de alcohol)
      • Vómitos autoinducidos en la bulimia nerviosa o la anorexia nerviosa
      • Parto
      • Halterofilia
      • Tos persistente
    • Más frecuente en la cara posterolateral del esófago inferior/distal
Esofagitis por cándida

Esofagitis por cándida con placas blanco-amarillentas

Imagen: “Esophagogastroduodenoscopy” by Department of Medicine (C-HH), and Institute of Traditional Medicine, School of Medicine, National Yang-Ming University, Taipei, Taiwan. Licencia: CC BY 4.0

Presentación Clínica

Características clínicas

Historia clínica:

  • Endoscopia o cirugía cerca del esófago en las últimas 24 horas
  • Condiciones asociadas: malignidad, radioterapia, estenosis
  • Vómitos y arcadas severas
  • Ingestión de cáusticos o cuerpos extraños
  • Lesión traumática
  • Factores de riesgo de la esofagitis infecciosa

Manifestaciones:

  • De inicio agudo
  • Los síntomas varían según la localización de la lesión, que puede incluir
    • Dolor faríngeo o de cuello
    • Dolor torácico
    • Dificultad para respirar
    • Disfagia y/o odinofagia
    • Dolor abdominal
  • Tríada de Mackler (asociada al síndrome de Boerhaave):
    • Dolor torácico retroesternal irradiado a la espalda
    • Enfisema subcutáneo
    • Vómitos

Hallazgos al examen físico:

  • Taquipnea
  • Taquicardia
  • Crepitación en la pared torácica (por enfisema subcutáneo)
  • Signo de Hamman:
    • Crujido mediastínico sobre el precordio sincronizado con los latidos del corazón
    • Por el enfisema mediastínico
  • Reducción de los ruidos respiratorios en el lado de la perforación
  • Dolor abdominal (en la perforación esofágica inferior)
  • En caso de presentación grave y/o tardía: fiebre, hipotensión

Complicaciones

  • Mediastinitis aguda:
    • Inflamación aguda de los tejidos mediastínicos debido a la propagación mediastínica de la flora esofágica y orofaríngea
    • Se presenta con dolor torácico retroesternal intenso, fiebre, taquipnea, taquicardia o shock séptico
  • La sepsis puede desarrollarse en casos de presentación tardía.
  • Pleuritis
  • Pericarditis
  • Empiema: acumulación de pus en la cavidad pleural

Diagnóstico

  • Radiografía cervical:
    • Se realiza cuando se sospecha una perforación esofágica cervical
    • Hallazgo(s): enfisema subcutáneo
  • Radiografía de tórax:
    • Se realiza cuando se sospecha una perforación esofágica torácica o intraabdominal
    • Hallazgo(s):
      • Neumomediastino
      • Neumopericardio
      • Hidroneumotórax
      • Mediastino ensanchado
      • Aire subdiafragmático
  • Esofagografía con contraste:
    • Diagnóstico
    • Utilice un contraste hidrosoluble (Gastrografin):
      • Para el estudio inicial
      • Hallazgo: fuga de contraste del esófago al mediastino
    • Bario:
      • No se utiliza inicialmente debido al riesgo de desarrollar una mediastinitis aguda
      • Se utiliza si el estudio hidrosoluble es negativo (ya que el bario demuestra bien las pequeñas perforaciones)
  • TC de tórax:
    • Realizar cuando:
      • La radiografía de tórax o la esofagografía no son concluyentes
      • El paciente está inestable
    • Hallazgo(s):
      • Engrosamiento de la pared del esófago
      • Neumomediastino
      • Neumopericardio
      • Neumotórax
      • Mediastino ensanchado
  • Endoscopia superior:
    • Realizar cuando:
      • La ubicación de la perforación no está clara
      • La TC no es concluyente
    • Hay que tener cuidado, ya que la insuflación de aire puede provocar la extensión de la perforación.

Tratamiento

Estabilización

Planteamiento inicial:

  • Evaluación ABCDE:
    • Vía Aérea: Asegurar la permeabilidad de la vía aérea.
    • Respiración: Asegúrese de que se produce una ventilación adecuada.
    • Circulación: Medir la presión arterial y el pulso, y administrar líquidos intravenosos.
    • Discapacidad: Realizar un examen neurológico básico.
    • Exposición: Búsqueda de lesiones y control del entorno.
  • Nada por boca
  • Antibióticos intravenosos de amplio espectro
  • Analgésico intravenoso
  • Inhibidor de la bomba de protones por vía intravenosa
  • Nutrición parenteral

Obtenga una interconsulta quirúrgica (incluyendo cardiotorácica), ya que incluso los pacientes estables pueden deteriorarse y requerir cirugía.

Intervención posterior determinada por:

  • Tamaño y ubicación de la perforación
  • Comorbilidades

Tratamiento no quirúrgico

  • Indicaciones:
    • El paciente está estable sin signos de sepsis.
    • La perforación está contenida:
      • Dentro del cuello O
      • Entre la pleura pulmonar visceral y el mediastino
    • El lugar de la perforación se encuentra fuera del abdomen.
    • No se trata de una neoplasia u obstrucción
    • El contraste drena hacia el esófago.
    • La esofagografía con contraste está disponible para la evaluación de seguimiento.
    • Un cirujano torácico experto está fácilmente disponible.
  • Monitorización de cuidados críticos
  • Cualquier signo de sepsis o de deterioro → cirugía inmediata

Tratamiento quirúrgico

Indicaciones:

  • El paciente está hemodinámicamente inestable.
  • Paciente con perforación esofágica intraabdominal
  • Paciente con malignidad esofágica
  • Complicaciones respiratorias

Procedimiento:

  • Reparación quirúrgica de la perforación (estándar)
  • Stent esofágico: puede utilizarse en pacientes seleccionados (con comorbilidades graves y/o que no pueden ser operados)
  • Clipping endoscópico: una opción en perforaciones pequeñas que pueden corregirse con una tensión mínima
  • La esofagectomía se utiliza como último recurso.
Esofagotomía

Perforación esofágica por cuerpo extraño (prótesis dental):
A: esofagotomía
B: retirada de la prótesis dental
C y D: sutura de la pared esofágica y de la pleura mediastínica

Imagen: “Thoracoscopic removal of dental prosthesis” by Department of Biomedical Sciences for Health, Division of General Surgery, University of Milano Medical School, IRCCS Policlinico San Donato, Via Morandi 30, 20097, San Donato Milanese, (Milano), Italy. Licencia: CC BY 2.0

Diagnóstico Diferencial

  • Síndrome de Mallory-Weiss: una laceración longitudinal superficial de la mucosa y/o submucosa esofágica en la unión gastroesofágica. Al igual que en el caso de la perforación esofágica, la afección puede estar causada por un aumento de la presión intratorácica (por ejemplo, por vómitos). La afección se presenta con hematemesis. El diagnóstico es principalmente clínico y el tratamiento es de soporte, con líquidos y analgésicos intravenosos.
  • Espasmo esofágico: también se presenta con disfagia a sólidos y líquidos pero se asocia a la aparición repentina de dolor torácico que no está relacionado con el esfuerzo. Dos tipos de esta condición son el espasmo esofágico distal y el esófago hipercontráctil (en martillo neumático). La manometría muestra contracciones esofágicas características con una relajación normal de la unión esofagogástrica. El manejo implica el tratamiento de la enfermedad por reflujo (si está presente) y una pruea con de bloqueadores de los canales de calcio.
  • Enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE): síntomas de acidez y regurgitación causados por el reflujo del contenido del estómago. El paciente suele quejarse de un dolor epigástrico ardiente que se irradia hacia el pecho con un sabor agrio o metálico en la boca. La enfermedad se debe a una relajación inadecuada del esfínter esofágico inferior. Los inhibidores de la bomba de protones se utilizan para controlar los síntomas de la ERGE.

Referencias

  1. Ezenkwele, U., Long, C. (2016). Esophageal Rupture and Tears in Emergency Medicine Clinical Presentation. Medscape. Retrieved Apr 11, 2021, from https://emedicine.medscape.com/article/775165-clinical
  2. Praveen, R. K. (2019). Boerhaave syndrome. Medscape. https://emedicine.medscape.com/article/171683-overview
  3. Raymond, D. (2020). Overview of esophageal perforation due to blunt or penetrating trauma. UpToDate. Retrieved March 20, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/overview-of-esophageal-perforation-due-to-blunt-or-penetrating-trauma
  4. Raymond, D. (2020). Surgical management of esophageal perforation. UpToDate. Retrieved March 20, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/surgical-management-of-esophageal-perforation
  5. Triadafilopoulos, G. (2020). Boerhaave syndrome: Effort rupture of the esophagus. UpToDate. Retrieved March 20, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/boerhaave-syndrome-effort-rupture-of-the-esophagus

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