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Paragem Cardíaca

A paragem cardíaca é a cessação completa e abrupta do débito cardíaco, associada a colapso hemodinâmico. Os pacientes apresentam-se sem pulsação, sem resposta e em apneia. Os ritmos associados à paragem cardíaca compreendem a fibrilhação e a taquicardia ventriculares, a assistolia e a atividade elétrica sem pulso. O tratamento da paragem cardíaca é iniciado com suporte básico de vida (SBV) em contexto pré-hospitalar e com suporte avançado de vida (SAV) em contexto hospitalar. O suporte básico de vida consiste na avaliação do estado mental do paciente, na ativação do sistema de resposta a emergências e na reanimação cardiopulmonar (RCP). Deve usar-se um desfibrilhador automático externo (DAE) assim que estiver disponível. A RCP de elevada qualidade (com desfibrilhação precoce em ritmos desfibrilháveis) é crucial para a sobrevivência de pacientes em paragem cardíaca. O suporte avançado de vida inclui RCP, proteção da via aérea, administração de fármacos (nomeadamente a epinefrina), bem como a identificação e tratamento da causa subjacente. Os cuidados pós-paragem cardíaca sucedem o restabelecimento da circulação espontânea (RCE).

Última atualização: Jun 21, 2022

Responsibilidade editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Descrição Geral

Definição

A paragem cardíaca súbita (PCS) é a cessação abrupta da atividade cardíaca.

Epidemiologia

  • Por ano ocorrem cerca de 350.000 casos de paragem cardíaca súbita nos Estados Unidos.
    • 60% ocorrem em contexto extra-hospitalar, com uma taxa de sobrevivência de 10% (até 30% quando testemunhado por terceiros).
    • 40% ocorrem em ambiente hospitalar, com uma taxa de sobrevivência de 20%.
  • A incidência de paragem cardíaca aumenta, linearmente, com a idade.
  • 57% dos pacientes são homens.
  • A taxa de sobrevivência é de 10% para ritmos não desfibrilháveis e > 30% para ritmos desfibrilháveis.

Fatores de risco

  • Tabagismo
  • História familiar de paragem cardíaca súbita
  • Consumo nocivo (6 ou mais bebidas/dia) ou consumo episódico excessivo de álcool (binge drinking)
  • Ácidos gordos livres elevados (associados a morte súbita cardíaca (MSC) e a arritmia ventricular após enfarte agudo do miocárdio)

Etiologia e Apresentação Clínica

Causas cardíacas de paragem cardíaca

  • Doença cardíaca estrutural:
    • Doença arterial coronária (DAC): associada a até 70% das MSCs
    • Doenças cardíacas congénitas
    • Cardiomiopatias
    • Valvulopatias
    • Miocardite
    • Dissecção aórtica
    • Tamponamento pericárdico agudo
  • Ausência de doença cardíaca estrutural:
    • Bloqueio cardíaco completo
    • Síndrome de Brugada
    • Fibrilhação ventricular idiopática
    • Síndrome do QT longo
    • Síndrome de pré-excitação
    • Morte súbita cardíaca familiar
    • Traumatismo da parede torácica (commotio cordis)

Causas não cardíacas de paragem cardíaca

  • Traumatismo
  • Eletrocussão
  • Hemorragia excessiva
  • Hipoglicemia
  • Embolia pulmonar
  • Afogamento
  • Síndrome de morte súbita infantil
  • Morte súbita inexplicada em epilepsia

Mnemónicas

Os 5 Hs e 5 Ts das causas reversíveis comuns de paragem cardíaca súbita:

  • 5 Hs :
    1. Hypoxia (hipoxia)
    2. Hypovolemia (hipovolemia)
    3. Hypokalemia (hipocaliemia) ou hyperkalemia (hipercaliemia)
    4. Hypothermia (hipotermia)
    5. Hydrogen ion (ião de hidrogénio (acidose))
  • 5 Ts :
    1. Toxins (toxinas)
    2. Tamponade (tamponamento)
    3. Tension pneumothorax (pneumotórax hipertensivo)
    4. Thrombosis (trombose (enfarte do miocárdio))
    5. Thrombosis (trombose (embolia pulmonar))

Apresentação clínica

  • Sem resposta (perda de consciência)
  • Ausência de pulsação
  • Apneia (respiração agónica pode estar presente)
  • Alguns pacientes apresentam previamente sintomas de alarme
    • Sintomas mais comuns:
      • Dor torácica
      • Dispneia
    • Até 80% dos pacientes apresentam sintomas 1 hora antes e 50% apresentam sintomas 1 mês antes da PCS.

Ritmos Cardíacos

Existem quatro ritmos cardíacos principais associados à PCS. Estes podem ser divididos em ritmos desfibrilháveis e não desfibrilháveis.

Ritmos desfibrilháveis

Os ritmos desfibrilháveis são, geralmente, causados por doença cardíaca primária (mais frequentemente por isquemia). Menos frequentemente, são causados por condições sistémicas (distúrbios eletrolíticos, toxinas, autoimunidade).

  • Fibrilhação ventricular (FV):
    • Atividade elétrica ventricular desorganizada e de alta frequência
    • Sem contração mecânica, o que se traduz em ausência de pulsação
  • Taquicardia ventricular (TV) sem pulso:
    • Frequência ventricular elevada, regular e com complexo QRS largo
    • Tira de ritmo com frequência cardíaca superior a 100/min

Ritmos não desfibrilháveis

  • Assistolia:
    • Sem atividade elétrica discernível
    • Linha plana no eletrocardiograma (ondas P e complexos QRS ausentes)
  • Atividade elétrica sem pulso (AESP):
    • O eletrocardiograma (ECG) apresenta ritmo cardíaco sem pulso palpável.
    • Pode ser organizado (ECG com complexos de características normais) ou desorganizado (ECG sem complexos discerníveis)
    • Causada por dissociação eletromecânica, ou por ausência de enchimento cardíaco (“coração vazio”)

Tratamento com Suporte Básico de Vida (SBV)

Cadeia de sobrevivência

  1. Reconhecer uma paragem cardíaca e garantir as condições de segurança do local.
    • Tentar despertar o paciente verbal e fisicamente.
    • Avaliar a presença de sinais de respiração (os pacientes podem apresentar respiração agónica na paragem cardíaca).
    • Avaliar a pulsação do paciente em 10 segundos:
      • Usar a artéria carótida em adultos.
      • Usar a artéria braquial ou femoral em crianças.
  2. Ativar o sistema de resposta a emergências.
    • Gritar por ajuda/pedir a outras pessoas para obter ajuda.
    • Liguar 112.
    • Solicitar a alguém para obter um desfibrilador automático externo (DAE), se disponível.
  3. Iniciar a reanimação cardiopulmonar (RCP) imediatamente.
    • Idealmente deve ser executada em simultâneo com o pedido de ajuda
    • Nota importante: se houver suspeita de intoxicação por opióides, administrar naloxona, se disponível.
  4. Avaliar o ritmo cardíaco com um DAE assim que disponível.
  5. Quando o choque for indicado, continuar as compressões torácicas até ao momento do choque estar pronto para ser administrado.
  6. Retomar as compressões torácicas imediatamente após a administração do choque, continuando até chegar a ajuda de profissionais diferenciados.

RCP de elevada qualidade

  • Intervenção isolada mais importante na abordagem da paragem cardíaca; deve ser iniciada prontamente!
  • Nenhum dano grave consequente de RCP foi encontrado em pacientes que não apresentavam paragem cardíaca
  • 30 compressões torácicas seguidas de 2 ventilações (30: 2) em adultos
  • 15:2 em crianças/lactentes, se 2 socorristas presentes
  • Componentes principais:
    • Frequência: 100-120 compressões/min
    • Profundidade de compressão: 5–7,6 cm (2–3 pol.) (criança: 5 cm (2 pol.), lactentes: 3,8 cm (1,5 pol.))
    • Continuidade: Limitar as pausas durante a RCP.
    • Permitir a reposição total do tórax.
    • Evitar a ventilação excessiva (1 respiração a cada 5–6 segundos).
  • Permeabilização da via aérea:
    • Inclinação da cabeça/elevação do queixo para o estabelecimento da via aérea
    • Perante suspeita de lesão cervical: tração da mandíbula sem extensão da cabeça
    • Aplicar a ventilação “boca a boca” ou com bolsa-máscara.
Ciclo geral de reanimação cardiopulmonar (rcp)

Ciclo geral de RCP: (início: imagem inferior)
1. Após reconhecimento de paragem cardíaca, aplicar 30 compressões torácicas firmes.
2. Seguir as compressões de 2 ventilações.
3. Quando um DAE estiver disponível, colocar as placas auto-adesivas nas posições apropriadas.
4. Quando solicitado pelo DAE, avaliar o ritmo e administrar o choque assim que indicado (após a confirmação de que ninguém está em contacto físico com o paciente).
Retomar o ciclo de RCP após a administração do choque.

Imagem : “Aed ablauf” por Jörg Rittmeister. Licença: Public Domain

Tratamento com Suporte Avançado de Vida Cardiovascular (SAVC)

Circulation (circulação), airway (via aérea), breath (respiração) (CAB)

Circulação, via aérea e respiração são a base do suporte avançado de vida cardiovascular. Desde 2010, a abordagem terapêutica tem se centrado no início de compressões torácicas, de forma a atuar, primeiramente, na circulação, e posteriormente na permeabilização da via aérea e na respiração (atráves de ventilações).

  • C (circulation) (circulação):
    • RCP de elevada qualidade
    • Determinar o ritmo; na presença de AESP/assistolia, continuar a RCP.
    • Desfibrilhar ritmos desfibrilháveis:
      • Choque a 120–200 joules em desfibrilhador bifásico (corrente elétrica de pico mínima eficiente na cessação de taquiarritmias ventriculares).
      • Choque a 360 joules em desfibrilhador monofásico.
    • Estabelecer acesso endovenoso (EV) ou intraósseo (IO).
    • Administrar epinefrina 1 mg EV, devendo ser repetida a cada 3-5 minutos para todos os ritmos.
    • Fármacos a administrar perante ritmos desfibrilháveis (taquicardia/fibrilhação ventricular):
      • Amiodarona 300 mg EV com dose repetida de 150 mg EV conforme indicado
      • A lidocaína deve ser considerada.
      • Na presença de torsades de pointes: sulfato de magnésio (não utilizado por rotina)
  • A (airway) (via aérea):
    • Dispositivo bolsa-máscara (se paciente não intubado)
    • Uso de via aérea avançada (tubo endotraqueal ou TET): 10 ciclos/min
  • B (breathing) (respiração):
    • Administrar oxigénio a 100%.
    • Utilizar a capnografia de onda quantitativa (para avaliar o CO₂ no fim da expiração (end-tidal CO₂ ou ETCO₂)): Se o ETCO₂ estiver baixo ou a diminuir, reavaliar a qualidade da RCP.
  • Diagnóstico diferencial: 5 Hs e 5 Ts; tratar consoante a causa
Diagrama relativo à paragem cardíaca no adulto

Diagrama relativo à paragem cardíaca no adulto
Após o reconhecimento de paragem cardíaca, é feita uma avaliação rápida da respiração, pulso e ritmo (assim que o monitor cardíaco esteja disponível) e a reanimação cardiopulmonar (RCP) é iniciada. Desfibrilhar ritmos desfibrilháveis, nomeadamente a fibrilhação ventricular (FV) e a taquicardia ventricular (TV) sem pulso. Na presença de atividade elétrica sem pulso/assistolia, a RCP continua. Simultaneamente ao longo do processo, o acesso endovenoso (EV) (ou intraósseo) é obtido para permitir a administração de fármacos necessários. A epinefrina EV é administrada a cada 3-5 minutos.
A intubação endotraqueal (via aérea avançada) é realizada. A capnografia de onda quantitativa (que mostra o CO₂ no fim da expiração (ETCO₂) é monitorizada. Se o ETCO₂ estiver baixo, reavaliar a qualidade da RCP.
O ciclo de etapas (desfibrilhação e/ou RCP com interrupção mínima + suporte da via aérea → avaliação de ritmo, pulso e tensão arterial → administração EV de fármacos) continua até ao restabelecimento da circulação espontânea (RCE). A continuação do ciclo é também avaliada na ausência de RCE. Os sinais de RCE são: presença de pulso e tensão arterial, aumento abrupto e sustentado do etCO₂ (cerca de ≥ 40 mm Hg) e ondas de tensão arterial espontâneas com monitorização intra-arterial.

Imagem por Lecturio.

Populações especiais

  • Suporte avançado de vida pediátrico (SAVP):
    • Perante assistolia/AESP, administrar epinefrina o mais precocemente possível (dentro de 5 minutos).
    • Utilizar um tubo endotraqueal (TET) com cuff para diminuir a ocorrência de fugas de ar.
    • Frequência respiratória aumentada para 20-30 ciclos/min
    • Os fármacos e a energia de choque são administrados com base no peso da criança.
  • SAVC em paciente grávida em contexto hospitalar:
    • Maior predisposição a hipóxia: Oxigenação e permeabilização da via aérea são prioritárias na reanimação por paragem cardíaca.
    • SAVC do adulto + colocação de acesso EV acima do diafragma (garante que o útero não obstrua a administração EV)
    • Se administração concomitante de magnésio EV: Deve ser interrompida e posteriormente iniciada a administração de cloreto ou gluconato de cálcio.
    • Incentivar a alternância de posição uterina lateral para aliviar a compressão aortocava.
    • Cuidados obstétricos e neonatais:
      • Na ausência de RCE em 5 minutos: cesariana perimortem imediata
      • Equipa de neonatologia para receber o recém-nascido
    • Devem ser consideradas as seguintes etiologias de paragem cardíaca materna (A, B, C, D, E, F, G, H) :
      • Anesthetic complications (complicações anestésicas)
      • Bleeding (hemorragia)
      • Cardiovascular
      • Drugs (fármacos)
      • Embolic (embolia)
      • Fever (febre)
      • General nonobstetric causes (causas não obstétricas gerais (5 Hs e 5 Ts))
      • Hypertension (hipertensão arterial)
  • Doença do coronavírus 2019 (COVID-19):
    • Sempre que possível, os pacientes devem ser colocados em quartos de pressão negativa.
    • Utilizar equipamento de proteção individual (EPI) adequado antes de entrar.
    • Limitar os profissionais que realizam RCP.
    • Oxigenação, preferencialmente com baixo risco de aerossolização
    • Interromper as compressões torácicas aquando da intubação endotraqueal.
    • Quando possível, conecte o paciente a um ventilador com filtro HEPA (high-efficiency particulate air) (filtro de alta eficiência para partículas de ar).

Desfechos

Sinais de restabelecimento da circulação espontânea

  • Pulso e tensão arterial
  • Aumento abrupto e sustentado do nível de ETCO₂ (cerca de ≥ 40 mm Hg)
  • Ondas de tensão arterial espontâneas com monitorização intra-arterial

Critérios para a cessação da reanimação:

  • Vários fatores considerados na decisão de parar:
    • Duração da reanimação (> 30 minutos sem ritmo de perfusão)
    • Ritmo inicial: assistolia
    • Ausência de função do tronco cerebral
    • Intervalo longo entre a paragem cardíaca e o início da reanimação
    • Idade e comorbilidades do paciente
    • Normotermia
  • Na reanimação em contexto extra-hospitalar, os critérios são:
    • Paragem não testemunhada pelos serviços médicos de emergência
    • Assistolia/PEA (ausência de administração de choques)
    • Ausência de RCE prévia à 3ª dose de epinefrina
  • Nível de ETCO₂:
    • Indica a produção de CO₂, que aumenta com a perfusão e com a circulação pulmonar (↑ no RCE)
    • Quando baixo, deve ser confirmada a correta colocação do tubo endotraqueal.
    • Um EtCO₂ baixo confirmado ( <10 mm Hg) após> 20 min de reanimação: traduz-se na ausência de circulação e prediz mortalidade aguda

Cuidados Pós-reanimação

Objetivos

  • Atenuação de lesão cerebral
  • Tratar lesão de isquemia-reperfusão e providenciar tratamento de suporte a sistemas de múltiplos órgãos.
  • Determinar e tratar a causa de PCS.
  • Envolver uma equipa médica multidisciplinar, dada a complexidade dos cuidados dos pacientes após paragem cardíaca.

Cuidados intensivos

  • Suporte hemodinâmico:
    • Uso de fluido cristalóide e/ou vasopressor ou de suporte inotrópico
    • Manter a tensão arterial sistólica > 90 mm Hg ou a tensão arterial média > 65 mm Hg.
    • Intervenção cardíaca emergente em casos de enfarte agudo do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST e/ou choque cardiogénico
  • Ventilação mecânica:
    • Titular a fração de oxigénio inspirado (FiO2) para obter uma saturação de oxigénio (SPO2) > 94%.
    • Titular para obter uma pressão parcial de dióxido de carbono (PaCO2) de 35–45 mm Hg.
    • Iniciar com frequência respiratória de 10 ciclos/min.
  • Doentes comatosos requerem tratamento para obter temperatura corporal ótima:
    • Melhora o prognóstico do estado neurológico
    • Uso de dispositivo de arrefecimento com circuito de feedback, iniciando com temperaturas entre 32 e 36ºC (89,6-96,8ºF) durante 24 horas
    • Risco de mortalidade ↑ para cada aumento de grau acima de 37ºC (98,6ºF)
  • Outras medidas de tratamento de cuidados intensivos:
    • Monitorização contínua de temperatura
    • Manutenção de normóxia e normocapnia
    • Ventilação protetora pulmonar
    • Manutenção de euglicemia (insulinoterapia para manter glicemia de 150-180 mg/dL)
    • Monitorização de eletroencefalograma (EEG)
  • Avaliação e tratamento das causas:
    • Obter tomografia computadorizada (TC) cerebral
    • Outros exames imagiológicos consoante o quadro clínico presente
    • Análises laboratoriais
    • Relembrar os 5 Hs e Ts.

Prevenção

Prevenção primária

  • Rastrear fatores de risco para DAC (dislipidémias, hipertensão arterial).
  • Rastrear DAC (em pacientes apropriados).
  • Redução de fatores de risco:
    • Controlar hipertensão arterial
    • Tratar hipercolesterolemia
    • Tratar diabetes mellitus
    • Cessação tabágica
    • Consumo moderado de álcool
    • Dieta saudável e exercício físico regular

Prevenção secundária

  • Cardioversor-desfibrilhador implantável (CDI):
    • Cessa arritmias ventriculares quando estas surgem
    • Recomendado nas seguintes situações:
      • Sobreviventes de PCS (consequente de TV/FV) com insuficiência cardíaca e cardiomiopatia
      • Pacientes com doença cardíaca estrutural (associada a TV hemodinamicamente instável ou TV espontânea e sustentada)
  • Terapia antiarrítmica:
    • Fármacos (tratamento adjuvante):
      • Amiodarona (fármaco de eleição)
      • Sotalol
      • Mexiletina
    • Ablação por cateter (tratamento adjuvante)

Relevância Clínica

As condições seguintes são causas de paragem cardíaca:

  • Tamponamento pericárdico : síndrome clínica causada pela acumulação de líquido no espaço pericárdico, resultando na redução do enchimento ventricular e, consequentemente, num comprometimento hemodinâmico. Os pacientes apresentam a tríade de Beck (hipotensão, distensão venosa jugular e sons cardíacos hipofonéticos). O tamponamento pode causar uma paragem cardíaca. O tratamento é realizado com pericardiocentese.
  • Pneumotórax hipertensivo: coleção anómala de ar no espaço pleural, devido a uma laceração pulmonar. Os tipos de pneumotórax incluem o pneumotórax simples (espontâneo) e o pneumotórax hipertensivo. Os achados ao exame objetivo incluem diminuição dos sons respiratórios, hiperressonância pulmonar à percussão e desvio traqueal. O tratamento compreende a descompressão com agulha e a colocação de dreno torácico.
  • Doença arterial coronária: dor anginosa aguda devido à oclusão parcial ou total, de 1 ou mais artérias coronárias, consequente da doença arterial coronária avançada. Pode ser identificado um espectro clínico, que inclui 3 entidades: angina instável, enfarte agudo do miocárdio (EAM) sem supradesnivelamento do segmento ST e EAM com supradesnivelamento do segmento ST. O diagnóstico é feito com base no ECG e doseamento de enzimas cardíacas. O tratamento inclui a intervenção coronária percutânea e/ou terapêutica médica.
  • Cardiomiopatias: grupo de doenças do miocárdico associadas ao comprometimento da função sistólica e diastólica. Podem ser classificadas em cardiomiopatias dilatada, hipertrófica e restritiva. Possíveis complicações incluem insuficiência cardíaca, arritmias e morte súbita. O tratamento varia consoante o tipo de cardiomiopatia e inclui terapêutica farmacológica e/ou cirurgia.

Referências

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  2. Panchal, A. et al. (2020). Part 3: Adult Basic and Advanced Life Support: 2020 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation 142 (16): S366–S468. https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIR.0000000000000916
  3. Podrid, P. (2019). Overview of sudden cardiac arrest and sudden cardiac death. UpToDate. Retrieved December 5, 2020, from https://www.uptodate.com/contents/overview-of-sudden-cardiac-arrest-and-sudden-cardiac-death
  4. Rittenberger, J and Callaway, C. (2020). Post-cardiac arrest management in adults. UpToDate. Retrieved December 5, 2020, from https://www.uptodate.com/contents/post-cardiac-arrest-management-in-adults
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  6. Rittenberger, J and Callaway, C. (2020). Post-cardiac arrest management in adults. UpToDate. Retrieved December 5, 2020, from https://www.uptodate.com/contents/post-cardiac-arrest-management-in-adults
  7. Topjian, A. et al. (2020). Part 4: Pediatric Basic and Advanced Life Support: 2020 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation 142(16):S469–S523.

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