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Paragem Cardíaca

Paragem Cardíaca

A paragem cardíaca é a cessação completa e abrupta do débito cardíaco, associada a colapso hemodinâmico. Os pacientes apresentam-se sem pulsação, sem resposta e em apneia. Os ritmos associados à paragem cardíaca compreendem a fibrilhação e a taquicardia ventriculares, a assistolia e a atividade elétrica sem pulso. O tratamento da paragem cardíaca é iniciado com suporte básico de vida (SBV) em contexto pré-hospitalar e com suporte avançado de vida (SAV) em contexto hospitalar. O suporte básico de vida consiste na avaliação do estado mental do paciente, na ativação do sistema de resposta a emergências e na reanimação cardiopulmonar (RCP). Deve usar-se um desfibrilhador automático externo (DAE) assim que estiver disponível. A RCP de elevada qualidade (com desfibrilhação precoce em ritmos desfibrilháveis) é crucial para a sobrevivência de pacientes em paragem cardíaca. O suporte avançado de vida inclui RCP, proteção da via aérea, administração de fármacos (nomeadamente a epinefrina), bem como a identificação e tratamento da causa subjacente. Os cuidados pós-paragem cardíaca sucedem o restabelecimento da circulação espontânea (RCE).

Última atualização: Jun 21, 2022

Responsibilidade editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Conteúdo

Descrição Geral

Definição

A paragem cardíaca súbita (PCS) é a cessação abrupta da atividade cardíaca.

Epidemiologia

  • Por ano ocorrem cerca de 350.000 casos de paragem cardíaca súbita nos Estados Unidos.
    • 60% ocorrem em contexto extra-hospitalar, com uma taxa de sobrevivência de 10% (até 30% quando testemunhado por terceiros).
    • 40% ocorrem em ambiente hospitalar, com uma taxa de sobrevivência de 20%.
  • A incidência de paragem cardíaca aumenta, linearmente, com a idade.
  • 57% dos pacientes são homens.
  • A taxa de sobrevivência é de 10% para ritmos não desfibrilháveis e > 30% para ritmos desfibrilháveis.

Fatores de risco

  • Tabagismo
  • História familiar de paragem cardíaca súbita
  • Consumo nocivo (6 ou mais bebidas/dia) ou consumo episódico excessivo de álcool (binge drinking)
  • Ácidos gordos livres elevados (associados a morte súbita cardíaca (MSC) e a arritmia ventricular após enfarte agudo do miocárdio)

Vídeos recomendados

1:53
Cardiac Diseases – Patient and Doctor Induced Emergencies

Etiologia e Apresentação Clínica

Causas cardíacas de paragem cardíaca

  • Doença cardíaca estrutural:
    • Doença arterial coronária (DAC): associada a até 70% das MSCs
    • Doenças cardíacas congénitas
    • Cardiomiopatias
    • Valvulopatias
    • Miocardite
    • Dissecção aórtica
    • Tamponamento pericárdico agudo
  • Ausência de doença cardíaca estrutural:
    • Bloqueio cardíaco completo
    • Síndrome de Brugada
    • Fibrilhação ventricular idiopática
    • Síndrome do QT longo
    • Síndrome de pré-excitação
    • Morte súbita cardíaca familiar
    • Traumatismo da parede torácica (commotio cordis)

Causas não cardíacas de paragem cardíaca

  • Traumatismo
  • Eletrocussão
  • Hemorragia excessiva
  • Hipoglicemia
  • Embolia pulmonar
  • Afogamento
  • Síndrome de morte súbita infantil
  • Morte súbita inexplicada em epilepsia

Mnemónicas

Os 5 Hs e 5 Ts das causas reversíveis comuns de paragem cardíaca súbita:

  • 5 Hs :
    1. Hypoxia (hipoxia)
    2. Hypovolemia (hipovolemia)
    3. Hypokalemia (hipocaliemia) ou hyperkalemia (hipercaliemia)
    4. Hypothermia (hipotermia)
    5. Hydrogen ion (ião de hidrogénio (acidose))
  • 5 Ts :
    1. Toxins (toxinas)
    2. Tamponade (tamponamento)
    3. Tension pneumothorax (pneumotórax hipertensivo)
    4. Thrombosis (trombose (enfarte do miocárdio))
    5. Thrombosis (trombose (embolia pulmonar))

Apresentação clínica

  • Sem resposta (perda de consciência)
  • Ausência de pulsação
  • Apneia (respiração agónica pode estar presente)
  • Alguns pacientes apresentam previamente sintomas de alarme
    • Sintomas mais comuns:
      • Dor torácica
      • Dispneia
    • Até 80% dos pacientes apresentam sintomas 1 hora antes e 50% apresentam sintomas 1 mês antes da PCS.

Vídeos recomendados

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Cardiac Case: 67-year-old Woman with Cardiac Arrest

Ritmos Cardíacos

Existem quatro ritmos cardíacos principais associados à PCS. Estes podem ser divididos em ritmos desfibrilháveis e não desfibrilháveis.

Ritmos desfibrilháveis

Os ritmos desfibrilháveis são, geralmente, causados por doença cardíaca primária (mais frequentemente por isquemia). Menos frequentemente, são causados por condições sistémicas (distúrbios eletrolíticos, toxinas, autoimunidade).

  • Fibrilhação ventricular (FV):
    • Atividade elétrica ventricular desorganizada e de alta frequência
    • Sem contração mecânica, o que se traduz em ausência de pulsação
  • Taquicardia ventricular (TV) sem pulso:
    • Frequência ventricular elevada, regular e com complexo QRS largo
    • Tira de ritmo com frequência cardíaca superior a 100/min
Ventricular fibrillation

Fibrilhação ventricular
Tira de ritmo de FV apresentando atividade elétrica desorganizada com origem nos ventrículos.
O ritmo é desfibrilhável.

Imagem : “V f” por Chikumaya. Licença: Public Domain
Ventricular tachycardia

Taquicardia ventricular
Tira de ritmo de TV apresentando um ritmo regular, um complexo QRS largo e uma frequência cardíaca superior a 100/min.
Este ritmo é desfibrilhável.

Imagem : “Lead II rhythm ventricular tachycardia Vtach VT” por Glenlarson. Licença: Public Domain

Ritmos não desfibrilháveis

  • Assistolia:
    • Sem atividade elétrica discernível
    • Linha plana no eletrocardiograma (ondas P e complexos QRS ausentes)
  • Atividade elétrica sem pulso (AESP):
    • O eletrocardiograma (ECG) apresenta ritmo cardíaco sem pulso palpável.
    • Pode ser organizado (ECG com complexos de características normais) ou desorganizado (ECG sem complexos discerníveis)
    • Causada por dissociação eletromecânica, ou por ausência de enchimento cardíaco (“coração vazio”)
Pulseless electrical activity

Atividade elétrica sem pulso (AESP): ECG apresenta ritmo elétrico organizado. No entanto, ao exame objetivo o paciente não apresenta pulso

Imagem por Lecturio.
Ecg of asystole (flat line)

Assistolia: ECG de assistolia (linha plana), apresentando ausência de atividade elétrica cardíaca

Imagem por Lecturio.

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Ventricular Fibrillation/Tachycardia
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Unstable Tachyarrhythmia and Rhythm Identification
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ECG of Ventricular Tachycardia and Cardiac Arrest

Tratamento com Suporte Básico de Vida (SBV)

Cadeia de sobrevivência

  1. Reconhecer uma paragem cardíaca e garantir as condições de segurança do local.
    • Tentar despertar o paciente verbal e fisicamente.
    • Avaliar a presença de sinais de respiração (os pacientes podem apresentar respiração agónica na paragem cardíaca).
    • Avaliar a pulsação do paciente em 10 segundos:
      • Usar a artéria carótida em adultos.
      • Usar a artéria braquial ou femoral em crianças.
  2. Ativar o sistema de resposta a emergências.
    • Gritar por ajuda/pedir a outras pessoas para obter ajuda.
    • Liguar 112.
    • Solicitar a alguém para obter um desfibrilador automático externo (DAE), se disponível.
  3. Iniciar a reanimação cardiopulmonar (RCP) imediatamente.
    • Idealmente deve ser executada em simultâneo com o pedido de ajuda
    • Nota importante: se houver suspeita de intoxicação por opióides, administrar naloxona, se disponível.
  4. Avaliar o ritmo cardíaco com um DAE assim que disponível.
  5. Quando o choque for indicado, continuar as compressões torácicas até ao momento do choque estar pronto para ser administrado.
  6. Retomar as compressões torácicas imediatamente após a administração do choque, continuando até chegar a ajuda de profissionais diferenciados.

RCP de elevada qualidade

  • Intervenção isolada mais importante na abordagem da paragem cardíaca; deve ser iniciada prontamente!
  • Nenhum dano grave consequente de RCP foi encontrado em pacientes que não apresentavam paragem cardíaca
  • 30 compressões torácicas seguidas de 2 ventilações (30: 2) em adultos
  • 15:2 em crianças/lactentes, se 2 socorristas presentes
  • Componentes principais:
    • Frequência: 100-120 compressões/min
    • Profundidade de compressão: 5–7,6 cm (2–3 pol.) (criança: 5 cm (2 pol.), lactentes: 3,8 cm (1,5 pol.))
    • Continuidade: Limitar as pausas durante a RCP.
    • Permitir a reposição total do tórax.
    • Evitar a ventilação excessiva (1 respiração a cada 5–6 segundos).
  • Permeabilização da via aérea:
    • Inclinação da cabeça/elevação do queixo para o estabelecimento da via aérea
    • Perante suspeita de lesão cervical: tração da mandíbula sem extensão da cabeça
    • Aplicar a ventilação “boca a boca” ou com bolsa-máscara.
Ciclo geral de reanimação cardiopulmonar (rcp)

Ciclo geral de RCP: (início: imagem inferior)
1. Após reconhecimento de paragem cardíaca, aplicar 30 compressões torácicas firmes.
2. Seguir as compressões de 2 ventilações.
3. Quando um DAE estiver disponível, colocar as placas auto-adesivas nas posições apropriadas.
4. Quando solicitado pelo DAE, avaliar o ritmo e administrar o choque assim que indicado (após a confirmação de que ninguém está em contacto físico com o paciente).
Retomar o ciclo de RCP após a administração do choque.

Imagem : “Aed ablauf” por Jörg Rittmeister. Licença: Public Domain
Adult basic life support (bls)

Diferentes cenários que ilustram o uso de suporte básico de vida (SBV) para adultos
Perante o reconhecimento de possível paragem cardíaca, é necessária uma avaliação rápida. Na presença de respiração e pulso normais, é importante monitorizar e ficar com o paciente até que a ajuda chegue. Na presença de respiração anormal (respiração agónica/ofegante) e pulso normal, o início de ventilações está recomendado. Na ausência de sinais de respiração e de pulso não palpável, deve ser iniciada a RCP e o DAE utilizado assim que possível, seguindo as instruções. A presença de ritmo não desfibrilhável indica continuação da RCP. A presença de ritmo desfibrilhável indica a administração de choque e a necessidade de retomar a RCP imediatamente.
Abreviaturas:
DAE: desfibrilhador automático externo
RCP: reanimação cardiopulmonar

Imagem por Lecturio.
Public access defibrillation

Desfibrilhação de acesso público
Dado que a paragem cardíaca é uma causa de morte evitável, os programas de desfibrilação de acesso público garantem a disponibilidade de DAEs para uso imediato por indivíduos leigos, quando necessário.

Imagem : “Desfibrilador-809447 1920” por Tanja-Denise Schantz. Licença: CC0 1.0

Tratamento com Suporte Avançado de Vida Cardiovascular (SAVC)

Circulation (circulação), airway (via aérea), breath (respiração) (CAB)

Circulação, via aérea e respiração são a base do suporte avançado de vida cardiovascular. Desde 2010, a abordagem terapêutica tem se centrado no início de compressões torácicas, de forma a atuar, primeiramente, na circulação, e posteriormente na permeabilização da via aérea e na respiração (atráves de ventilações).

  • C (circulation) (circulação):
    • RCP de elevada qualidade
    • Determinar o ritmo; na presença de AESP/assistolia, continuar a RCP.
    • Desfibrilhar ritmos desfibrilháveis:
      • Choque a 120–200 joules em desfibrilhador bifásico (corrente elétrica de pico mínima eficiente na cessação de taquiarritmias ventriculares).
      • Choque a 360 joules em desfibrilhador monofásico.
    • Estabelecer acesso endovenoso (EV) ou intraósseo (IO).
    • Administrar epinefrina 1 mg EV, devendo ser repetida a cada 3-5 minutos para todos os ritmos.
    • Fármacos a administrar perante ritmos desfibrilháveis (taquicardia/fibrilhação ventricular):
      • Amiodarona 300 mg EV com dose repetida de 150 mg EV conforme indicado
      • A lidocaína deve ser considerada.
      • Na presença de torsades de pointes: sulfato de magnésio (não utilizado por rotina)
  • A (airway) (via aérea):
    • Dispositivo bolsa-máscara (se paciente não intubado)
    • Uso de via aérea avançada (tubo endotraqueal ou TET): 10 ciclos/min
  • B (breathing) (respiração):
    • Administrar oxigénio a 100%.
    • Utilizar a capnografia de onda quantitativa (para avaliar o CO₂ no fim da expiração (end-tidal CO₂ ou ETCO₂)): Se o ETCO₂ estiver baixo ou a diminuir, reavaliar a qualidade da RCP.
  • Diagnóstico diferencial: 5 Hs e 5 Ts; tratar consoante a causa
Diagrama relativo à paragem cardíaca no adulto

Diagrama relativo à paragem cardíaca no adulto
Após o reconhecimento de paragem cardíaca, é feita uma avaliação rápida da respiração, pulso e ritmo (assim que o monitor cardíaco esteja disponível) e a reanimação cardiopulmonar (RCP) é iniciada. Desfibrilhar ritmos desfibrilháveis, nomeadamente a fibrilhação ventricular (FV) e a taquicardia ventricular (TV) sem pulso. Na presença de atividade elétrica sem pulso/assistolia, a RCP continua. Simultaneamente ao longo do processo, o acesso endovenoso (EV) (ou intraósseo) é obtido para permitir a administração de fármacos necessários. A epinefrina EV é administrada a cada 3-5 minutos.
A intubação endotraqueal (via aérea avançada) é realizada. A capnografia de onda quantitativa (que mostra o CO₂ no fim da expiração (ETCO₂) é monitorizada. Se o ETCO₂ estiver baixo, reavaliar a qualidade da RCP.
O ciclo de etapas (desfibrilhação e/ou RCP com interrupção mínima + suporte da via aérea → avaliação de ritmo, pulso e tensão arterial → administração EV de fármacos) continua até ao restabelecimento da circulação espontânea (RCE). A continuação do ciclo é também avaliada na ausência de RCE. Os sinais de RCE são: presença de pulso e tensão arterial, aumento abrupto e sustentado do etCO₂ (cerca de ≥ 40 mm Hg) e ondas de tensão arterial espontâneas com monitorização intra-arterial.

Imagem por Lecturio.

Populações especiais

  • Suporte avançado de vida pediátrico (SAVP):
    • Perante assistolia/AESP, administrar epinefrina o mais precocemente possível (dentro de 5 minutos).
    • Utilizar um tubo endotraqueal (TET) com cuff para diminuir a ocorrência de fugas de ar.
    • Frequência respiratória aumentada para 20-30 ciclos/min
    • Os fármacos e a energia de choque são administrados com base no peso da criança.
  • SAVC em paciente grávida em contexto hospitalar:
    • Maior predisposição a hipóxia: Oxigenação e permeabilização da via aérea são prioritárias na reanimação por paragem cardíaca.
    • SAVC do adulto + colocação de acesso EV acima do diafragma (garante que o útero não obstrua a administração EV)
    • Se administração concomitante de magnésio EV: Deve ser interrompida e posteriormente iniciada a administração de cloreto ou gluconato de cálcio.
    • Incentivar a alternância de posição uterina lateral para aliviar a compressão aortocava.
    • Cuidados obstétricos e neonatais:
      • Na ausência de RCE em 5 minutos: cesariana perimortem imediata
      • Equipa de neonatologia para receber o recém-nascido
    • Devem ser consideradas as seguintes etiologias de paragem cardíaca materna (A, B, C, D, E, F, G, H) :
      • Anesthetic complications (complicações anestésicas)
      • Bleeding (hemorragia)
      • Cardiovascular
      • Drugs (fármacos)
      • Embolic (embolia)
      • Fever (febre)
      • General nonobstetric causes (causas não obstétricas gerais (5 Hs e 5 Ts))
      • Hypertension (hipertensão arterial)
  • Doença do coronavírus 2019 (COVID-19):
    • Sempre que possível, os pacientes devem ser colocados em quartos de pressão negativa.
    • Utilizar equipamento de proteção individual (EPI) adequado antes de entrar.
    • Limitar os profissionais que realizam RCP.
    • Oxigenação, preferencialmente com baixo risco de aerossolização
    • Interromper as compressões torácicas aquando da intubação endotraqueal.
    • Quando possível, conecte o paciente a um ventilador com filtro HEPA (high-efficiency particulate air) (filtro de alta eficiência para partículas de ar).

Desfechos

Sinais de restabelecimento da circulação espontânea

  • Pulso e tensão arterial
  • Aumento abrupto e sustentado do nível de ETCO₂ (cerca de ≥ 40 mm Hg)
  • Ondas de tensão arterial espontâneas com monitorização intra-arterial

Critérios para a cessação da reanimação:

  • Vários fatores considerados na decisão de parar:
    • Duração da reanimação (> 30 minutos sem ritmo de perfusão)
    • Ritmo inicial: assistolia
    • Ausência de função do tronco cerebral
    • Intervalo longo entre a paragem cardíaca e o início da reanimação
    • Idade e comorbilidades do paciente
    • Normotermia
  • Na reanimação em contexto extra-hospitalar, os critérios são:
    • Paragem não testemunhada pelos serviços médicos de emergência
    • Assistolia/PEA (ausência de administração de choques)
    • Ausência de RCE prévia à 3ª dose de epinefrina
  • Nível de ETCO₂:
    • Indica a produção de CO₂, que aumenta com a perfusão e com a circulação pulmonar (↑ no RCE)
    • Quando baixo, deve ser confirmada a correta colocação do tubo endotraqueal.
    • Um EtCO₂ baixo confirmado ( <10 mm Hg) após> 20 min de reanimação: traduz-se na ausência de circulação e prediz mortalidade aguda

Vídeos recomendados

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Cardiac Arrest: Initial Assessment
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High-quality CPR

Cuidados Pós-reanimação

Objetivos

  • Atenuação de lesão cerebral
  • Tratar lesão de isquemia-reperfusão e providenciar tratamento de suporte a sistemas de múltiplos órgãos.
  • Determinar e tratar a causa de PCS.
  • Envolver uma equipa médica multidisciplinar, dada a complexidade dos cuidados dos pacientes após paragem cardíaca.

Cuidados intensivos

  • Suporte hemodinâmico:
    • Uso de fluido cristalóide e/ou vasopressor ou de suporte inotrópico
    • Manter a tensão arterial sistólica > 90 mm Hg ou a tensão arterial média > 65 mm Hg.
    • Intervenção cardíaca emergente em casos de enfarte agudo do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST e/ou choque cardiogénico
  • Ventilação mecânica:
    • Titular a fração de oxigénio inspirado (FiO2) para obter uma saturação de oxigénio (SPO2) > 94%.
    • Titular para obter uma pressão parcial de dióxido de carbono (PaCO2) de 35–45 mm Hg.
    • Iniciar com frequência respiratória de 10 ciclos/min.
  • Doentes comatosos requerem tratamento para obter temperatura corporal ótima:
    • Melhora o prognóstico do estado neurológico
    • Uso de dispositivo de arrefecimento com circuito de feedback, iniciando com temperaturas entre 32 e 36ºC (89,6-96,8ºF) durante 24 horas
    • Risco de mortalidade ↑ para cada aumento de grau acima de 37ºC (98,6ºF)
  • Outras medidas de tratamento de cuidados intensivos:
    • Monitorização contínua de temperatura
    • Manutenção de normóxia e normocapnia
    • Ventilação protetora pulmonar
    • Manutenção de euglicemia (insulinoterapia para manter glicemia de 150-180 mg/dL)
    • Monitorização de eletroencefalograma (EEG)
  • Avaliação e tratamento das causas:
    • Obter tomografia computadorizada (TC) cerebral
    • Outros exames imagiológicos consoante o quadro clínico presente
    • Análises laboratoriais
    • Relembrar os 5 Hs e Ts.

Prevenção

Prevenção primária

  • Rastrear fatores de risco para DAC (dislipidémias, hipertensão arterial).
  • Rastrear DAC (em pacientes apropriados).
  • Redução de fatores de risco:
    • Controlar hipertensão arterial
    • Tratar hipercolesterolemia
    • Tratar diabetes mellitus
    • Cessação tabágica
    • Consumo moderado de álcool
    • Dieta saudável e exercício físico regular

Prevenção secundária

  • Cardioversor-desfibrilhador implantável (CDI):
    • Cessa arritmias ventriculares quando estas surgem
    • Recomendado nas seguintes situações:
      • Sobreviventes de PCS (consequente de TV/FV) com insuficiência cardíaca e cardiomiopatia
      • Pacientes com doença cardíaca estrutural (associada a TV hemodinamicamente instável ou TV espontânea e sustentada)
  • Terapia antiarrítmica:
    • Fármacos (tratamento adjuvante):
      • Amiodarona (fármaco de eleição)
      • Sotalol
      • Mexiletina
    • Ablação por cateter (tratamento adjuvante)

Relevância Clínica

As condições seguintes são causas de paragem cardíaca:

  • Tamponamento pericárdico : síndrome clínica causada pela acumulação de líquido no espaço pericárdico, resultando na redução do enchimento ventricular e, consequentemente, num comprometimento hemodinâmico. Os pacientes apresentam a tríade de Beck (hipotensão, distensão venosa jugular e sons cardíacos hipofonéticos). O tamponamento pode causar uma paragem cardíaca. O tratamento é realizado com pericardiocentese.
  • Pneumotórax hipertensivo: coleção anómala de ar no espaço pleural, devido a uma laceração pulmonar. Os tipos de pneumotórax incluem o pneumotórax simples (espontâneo) e o pneumotórax hipertensivo. Os achados ao exame objetivo incluem diminuição dos sons respiratórios, hiperressonância pulmonar à percussão e desvio traqueal. O tratamento compreende a descompressão com agulha e a colocação de dreno torácico.
  • Doença arterial coronária: dor anginosa aguda devido à oclusão parcial ou total, de 1 ou mais artérias coronárias, consequente da doença arterial coronária avançada. Pode ser identificado um espectro clínico, que inclui 3 entidades: angina instável, enfarte agudo do miocárdio (EAM) sem supradesnivelamento do segmento ST e EAM com supradesnivelamento do segmento ST. O diagnóstico é feito com base no ECG e doseamento de enzimas cardíacas. O tratamento inclui a intervenção coronária percutânea e/ou terapêutica médica.
  • Cardiomiopatias: grupo de doenças do miocárdico associadas ao comprometimento da função sistólica e diastólica. Podem ser classificadas em cardiomiopatias dilatada, hipertrófica e restritiva. Possíveis complicações incluem insuficiência cardíaca, arritmias e morte súbita. O tratamento varia consoante o tipo de cardiomiopatia e inclui terapêutica farmacológica e/ou cirurgia.

Referências

  1. Marine, J., Russo, A., Knight, B., Levy, S., Yeon, S. (2020) Secondary prevention of sudden cardiac death in heart failure and cardiomyopathy. UpTodate. Retrieved December 19, 2020, from https://www.uptodate.com/contents/secondary-prevention-of-sudden-cardiac-death-in-heart-failure-and-cardiomyopathy
  2. Panchal, A. et al. (2020). Part 3: Adult Basic and Advanced Life Support: 2020 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation 142 (16): S366–S468. https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIR.0000000000000916
  3. Podrid, P. (2019). Overview of sudden cardiac arrest and sudden cardiac death. UpToDate. Retrieved December 5, 2020, from https://www.uptodate.com/contents/overview-of-sudden-cardiac-arrest-and-sudden-cardiac-death
  4. Rittenberger, J and Callaway, C. (2020). Post-cardiac arrest management in adults. UpToDate. Retrieved December 5, 2020, from https://www.uptodate.com/contents/post-cardiac-arrest-management-in-adults
  5. Podrid, P. (2019). Pathophysiology and etiology of sudden cardiac arrest. UpToDate. Retrieved December 5, 2020, from https://www.uptodate.com/contents/pathophysiology-and-etiology-of-sudden-cardiac-arrest
  6. Rittenberger, J and Callaway, C. (2020). Post-cardiac arrest management in adults. UpToDate. Retrieved December 5, 2020, from https://www.uptodate.com/contents/post-cardiac-arrest-management-in-adults
  7. Topjian, A. et al. (2020). Part 4: Pediatric Basic and Advanced Life Support: 2020 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation 142(16):S469–S523.
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