Paracoccidioides/Paracoccidioidomicose

Características gerais do Paracoccidioides

Características

Morfologia:

• Fungo dimórfico termicamente
  • O mofo forma-se a 22°C–26°C
  • A levedura forma-se a 37°C
• Forma de mofo: hifas finas e septadas
• Forma de levedura:
  • Levedura oval/redonda com gemulação
  • Aparência em “volante do piloto” ou “leme do capitão”: célula grande rodeada por outras células em gemulação

Espécies clinicamente relevantes

• P. brasiliensis
• P. lutzii

Formas de doença

• Infeção pulmonar assintomática
• Aguda/subaguda
• Crónica

Epidemiologia

• Endémica em áreas rurais nas seguintes regiões:
  • Do sul do México à Argentina
  • Brasil
  • Colômbia
  • Venezuela
  • Equador
  • Paraguai
• Prevalência nas áreas endémicas:
  • Até 75% nos adultos
  • Estima-se que apenas 2% das pessoas desenvolvem infeção ativa
• Forma crónica:
  • Mais prevalente nos homens dos 30 aos 60 anos
  • O estradiol pode ter um efeito protetor nas mulheres.
• A morbilidade e a mortalidade dependem do contexto socioeconómico.

Fisiopatologia

Transmissão e processo infecioso

• Via de entrada: inalação
• Habitat: desconhecido, provavelmente no solo
• Reservatório animal: tatus
• O aumento dos casos relaciona-se com os seguintes fatores:
  • Desflorestação (no Brasil, por exemplo)
  • Urbanização nas áreas periféricas da cidade com infraestruturas precárias
  • Aumento da humidade do solo e do ar

Patogénese

• Os conídios são inalados pelo trato respiratório → são fagocitados pelos macrófagos alveolares
• A conversão para a forma de levedura ocorre no interior dos macrófagos → multiplicação rápida dos fungos
• Normalmente a infeção é limitada pela resposta inflamatória não específica (inata).
• A maioria dos doentes infetados desenvolve uma resposta imune mediada por células T helper tipo 1 (Th1):
  • Alveolite
  • Formação de granulomas compactos
  • Infeção latente ou assintomática
• Uma resposta Th1 deficiente resulta em doença grave:
  • Os granulomas não se formam.
  • Desenvolvimento de respostas Th2 e Th9, que levam a:
    • Ativação de linfócitos B
    • Níveis elevados de anticorpos circulantes
    • Eosinofilia
    • Hipergamaglobulinemia
• Se a infeção não for resolvida → o fungo pode disseminar-se via sistema venoso e linfático

Fatores de risco do hospedeiro

• Trabalho agrícola (especialmente cafeicultores nas regiões endémicas)
• Tabagismo
• Consumo de álcool
• VIH e SIDA
• Imunossupressão

Apresentação Clínica

Achados gerais

• A infeção pulmonar assintomática é comum.
• < 5% dos doentes desenvolve doença clínica.
• 2 padrões de doença clínica:
  • Forma aguda/subaguda (também conhecida como forma juvenil): apresenta-se ≥ 45 dias após a infeção
  • Forma crónica: apresenta-se após a reativação da infeção primária.

Paracoccidioidomicose aguda/subaguda (juvenil)

• Normalmente observada em:
  • Crianças
  • Adolescentes
  • Adultos < 30 anos
• Representa < 10% do total de casos
• Sinais e sintomas:
  • Constitucionais:
    • Febre
    • Perda ponderal
    • Fadiga
  • Adenomegalias
  • Hepatoesplenomegalia
  • Manifestações de falência da medula óssea (por exemplo, anemia aplástica)
  • Lesões da pele e mucosas
  • Envolvimento ósseo (menos comum)

Paracoccidioidomicose crónica

• Representa > 90% dos casos
• Apresenta-se meses a anos após a infeção inicial
• Infeção pulmonar primária:
  • Tosse (+/– produtiva)
  • Hemoptises (menos comum)
  • Dispneia
  • Febre
  • Mal-estar
  • Perda ponderal
• Lesões da mucosa orofaríngea e laríngea:
  • Úlceras dolorosas
  • Odinofagia
  • Disfagia
  • Disfonia
  • Estridor
  • Sialorreia
• Doença disseminada:
  • Pode afetar qualquer parte do corpo
  • Pele (25% dos doentes):
    • Pápulas com crostas
    • Úlceras
    • Nódulos
    • Placas
    • Lesões verrucosas
  • Gânglios linfáticos: adenopatia cervical (mais comum)
  • Suprarrenais: frequentemente envolvidas, mas tipicamente assintomáticas
  • SNC:
    • Sintoma mais comum: cefaleias ( 10%–25% dos doentes)
    • Meningite
    • Lesão(ões) da medula espinhal
  • Menos comum:
    • Ossos
    • Articulações
    • Órgãos genitais
    • Olhos

Diagnóstico

Análises laboratoriais

• A visualização por microscopia do crescimento da cultura é necessária para o diagnóstico.
• Exame histológico direto do tecido:
  • Leme do capitão: célula grande de levedura com paredes celulares translúcidas e vários brotamentos de gemulação
  • Fontes:
    • Expetoração
    • Lavado broncoalveolar
    • Exsudados de lesões cutâneas
    • Biópsias de outros tecidos
  • Preparação:
    • KOH
    • Coloração de metenamina de prata de Gomori (GMS, pela sigla em inglês)
    • Coloração de H&E
  • Pode ser encontrada reação granulomatosa: células gigantes e epitelioides
• Cultura:
  • Ágar de dextrose Sabouraud ou ágar de extrato de levedura
  • Pode necessitar de até 4 semanas para crescer
• Serologia:
  • Imunodifusão quantitativa (preferencial)
  • Monitorização dos títulos de anticorpos para avaliar a resposta ao tratamento
  • Limitações:
    • Reatividade cruzada com outros fungos
    • A sensibilidade pode ser menor em doentes imunocomprometidos.
• Avaliação adicional:
  • Testes de função hepática:
    • Elevação ligeira dos parâmetros de função hepática
    • Albumina diminuída (correlacionada com mau prognóstico)
  • Hemograma: anemia
  • Disfunção suprarrenal:
    • Cortisol matinal
    • Teste de estimulação da hormona adrenocorticotrófica (ACTH)

Achados radiográficos

• Radiografia de tórax: infiltrados intersticiais e alveolares mistos:
  • Geralmente perihilares, bilaterais e simétricos
  • Envolve predominantemente os lobos inferiores
• TC torácica:
  • Atenuações em vidro fosco / despolido
  • Consolidações
  • Nódulos
  • Massas
  • Cavidades
  • Espessamento septal ou interlobular
  • Doença crónica:
    • Fibrose
    • Bolhas
    • Enfisema
• Neuroimagem:
  • Lesões com realce em anel no cérebro e/ou medula espinhal
  • Os achados podem ser inespecíficos (ou seja, lesões parenquimatosas solitárias ou multifocais).

Tratamento

• Sensível a agentes antifúngicos
• Itraconazol:
  • Fármaco preferencial na doença leve a moderada
  • Duração de 6 a 12 meses
• Anfotericina B:
  • Usada na doença grave e no envolvimento do SNC
  • Duração de 3 a 6 semanas → depois fármaco oral a longo prazo (> 2 anos)
• Trimetoprim-sulfametoxazol (TMP-SMX):
  • Pode ser usado alternativamente na doença grave e/ou do SNC
  • Requer, em média, um curso mais prolongado que o itraconazol (≥ 2 anos)

Diagnósticos Diferenciais

• Blastomicose: doença pulmonar causada pela inalação dos esporos de Blastomyces. Embora a blastomicose e a paracoccidioidomicose sejam endémicas da América Central e do Sul, o Paracoccidioides não é endémico dos Grandes Lagos e dos vales dos rios Ohio e Mississippi. O diagnóstico é feito através das culturas e de exames de imagem. As leveduras do Paracoccidioides são tipicamente menores e com paredes celulares mais finas.
• Tuberculose (TB): doença infeciosa causada por bactérias do complexo Mycobacterium tuberculosis. Tal como o Paracoccidioides, esta bactéria infeta geralmente os pulmões, podendo também espalhar-se para outras partes do corpo. Além disso, ambos estão associados a um período de latência e podem apresentar sinais e sintomas semelhantes. Procurar uma história de exposição a um ambiente com prevalência de TB (ambiente de saúde, centro de acolhimento para sem-abrigo, etc.). A contagem de CD4< 300/μL associa-se, tipicamente, à tuberculose. O diagnóstico é estabelecido com um teste tuberculínico, análises sanguíneas, cultura da expetoração e imagiologia pulmonar.
• Infeções fúngicas oportunistas (aspergilose, candidíase, pneumocistose, mucormicose): grupo de infeções que ocorrem em doentes com o sistema imunológico enfraquecido (especialmente aqueles com contagem de CD4 <200/μL) e que geralmente não causam doença em indivíduos saudáveis com uma função normal do sistema imunológico. Os sinais e sintomas gerais podem ser semelhantes aos da paracoccidioidomicose. A microscopia e a cultura da expetoração ou do lavado broncoalveolar com identificação do organismo específico podem ajudar a diferenciar.
• Leishmaniose: doença parasitária encontrada em regiões tropicais, subtropicais e do sul da Europa. Os achados mais comuns na leishmaniose são lesões cutâneas que causam feridas na pele; no entanto, a doença pode também envolver os órgãos viscerais (geralmente o baço, o fígado e a medula óssea).
• Carcinomas múltiplos (linfoma, leucemia, neoplasias da pele, maxilofaciais): apresentam sinais e sintomas sobreponíveis aos da paracoccidioidomicose (por exemplo, adenopatias, hepatoesplenomegalia, lesões cutâneas, lesões orofaríngeas). O diagnóstico é feito por histopatologia.