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Paracoccidioides/Paracoccidioidomicose

A paracoccidioidomicose (PCM) é uma infeção fúngica endémica causada pelo Paracoccidioides brasiliensis e pelo P. lutzii. O fungo está distribuído geograficamente pelo México e América do Sul e Central. A transmissão é por inalação e a maioria das infeções é assintomática. O fungo infeta os pulmões e dissemina-se de seguida para a pele, membranas mucosas e para outras partes do corpo. A infeção primária é tipicamente autolimitada. No entanto, se a infeção não for contida pelo hospedeiro e/ou o doente não for tratado, podem ocorrer complicações que ponham em risco a vida. As infeções agudas geralmente afetam populações mais jovens, apresentando-se com adenopatias, hepatoesplenomegalia, lesões cutâneas e sinais de disfunção da medula óssea. A paracoccidioidomicose crónica é mais frequente, sobretudo em homens. Esta representa a reativação da infeção, apresentando-se por doença pulmonar ou por infeção disseminada. O diagnóstico baseia-se na microscopia, histopatologia, culturas e nas serologias. O itraconazol é usado geralmente para a doença ligeira a moderada e a anfotericina B para a doença grave e/ou do SNC.

Última atualização: 10 Mar, 2022

Responsibilidade editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Características gerais do Paracoccidioides

Características

Morfologia:

  • Fungo dimórfico termicamente
    • O mofo forma-se a 22°C–26°C
    • A levedura forma-se a 37°C
  • Forma de mofo: hifas finas e septadas
  • Forma de levedura:
    • Levedura oval/redonda com gemulação
    • Aparência em “volante do piloto” ou “leme do capitão”: célula grande rodeada por outras células em gemulação
Paracoccidioidomicose

Histopatologia do Paracoccidioides:
Veem-se células com células-filhas em gemulação (blastoconídios) no tecido, como o leme de um navio (o volante do capitão ou do piloto)

Imagem: “Histopathology of paracoccidiodomycoisis” de CDC/Dr. Lucille K. Georg. Licença: Domínio Público

Espécies clinicamente relevantes

  • P. brasiliensis
  • P. lutzii

Formas de doença

  • Infeção pulmonar assintomática
  • Aguda/subaguda
  • Crónica

Epidemiologia

  • Endémica em áreas rurais nas seguintes regiões:
    • Do sul do México à Argentina
    • Brasil
    • Colômbia
    • Venezuela
    • Equador
    • Paraguai
  • Prevalência nas áreas endémicas:
    • Até 75% nos adultos
    • Estima-se que apenas 2% das pessoas desenvolvem infeção ativa
  • Forma crónica:
    • Mais prevalente nos homens dos 30 aos 60 anos
    • O estradiol pode ter um efeito protetor nas mulheres.
  • A morbilidade e a mortalidade dependem do contexto socioeconómico.

Fisiopatologia

Transmissão e processo infecioso

  • Via de entrada: inalação
  • Habitat: desconhecido, provavelmente no solo
  • Reservatório animal: tatus
  • O aumento dos casos relaciona-se com os seguintes fatores:
    • Desflorestação (no Brasil, por exemplo)
    • Urbanização nas áreas periféricas da cidade com infraestruturas precárias
    • Aumento da humidade do solo e do ar

Patogénese

  • Os conídios são inalados pelo trato respiratório → são fagocitados pelos macrófagos alveolares
  • A conversão para a forma de levedura ocorre no interior dos macrófagos → multiplicação rápida dos fungos
  • Normalmente a infeção é limitada pela resposta inflamatória não específica (inata).
  • A maioria dos doentes infetados desenvolve uma resposta imune mediada por células T helper tipo 1 (Th1):
    • Alveolite
    • Formação de granulomas compactos
    • Infeção latente ou assintomática
  • Uma resposta Th1 deficiente resulta em doença grave:
    • Os granulomas não se formam.
    • Desenvolvimento de respostas Th2 e Th9, que levam a:
      • Ativação de linfócitos B
      • Níveis elevados de anticorpos circulantes
      • Eosinofilia
      • Hipergamaglobulinemia
  • Se a infeção não for resolvida → o fungo pode disseminar-se via sistema venoso e linfático

Fatores de risco do hospedeiro

  • Trabalho agrícola (especialmente cafeicultores nas regiões endémicas)
  • Tabagismo
  • Consumo de álcool
  • VIH e SIDA
  • Imunossupressão

Apresentação Clínica

Achados gerais

  • A infeção pulmonar assintomática é comum.
  • < 5% dos doentes desenvolve doença clínica.
  • 2 padrões de doença clínica:
    • Forma aguda/subaguda (também conhecida como forma juvenil): apresenta-se ≥ 45 dias após a infeção
    • Forma crónica: apresenta-se após a reativação da infeção primária.

Paracoccidioidomicose aguda/subaguda (juvenil)

  • Normalmente observada em:
    • Crianças
    • Adolescentes
    • Adultos < 30 anos
  • Representa < 10% do total de casos
  • Sinais e sintomas:
    • Constitucionais:
      • Febre
      • Perda ponderal
      • Fadiga
    • Adenomegalias
    • Hepatoesplenomegalia
    • Manifestações de falência da medula óssea (por exemplo, anemia aplástica)
    • Lesões da pele e mucosas
    • Envolvimento ósseo (menos comum)
Lesões de paracoccidioidomicose

Lesões faciais causadas por paracoccidioidomicose numa criança brasileira.

Imagem: “Paracoccidioidomycosis lesions” de CDC/Dr. Martins Castro. Licença: Domínio Público

Paracoccidioidomicose crónica

  • Representa > 90% dos casos
  • Apresenta-se meses a anos após a infeção inicial
  • Infeção pulmonar primária:
    • Tosse (+/– produtiva)
    • Hemoptises (menos comum)
    • Dispneia
    • Febre
    • Mal-estar
    • Perda ponderal
  • Lesões da mucosa orofaríngea e laríngea:
    • Úlceras dolorosas
    • Odinofagia
    • Disfagia
    • Disfonia
    • Estridor
    • Sialorreia
  • Doença disseminada:
    • Pode afetar qualquer parte do corpo
    • Pele (25% dos doentes):
      • Pápulas com crostas
      • Úlceras
      • Nódulos
      • Placas
      • Lesões verrucosas
    • Gânglios linfáticos: adenopatia cervical (mais comum)
    • Suprarrenais: frequentemente envolvidas, mas tipicamente assintomáticas
    • SNC:
      • Sintoma mais comum: cefaleias ( 10%–25% dos doentes)
      • Meningite
      • Lesão(ões) da medula espinhal
    • Menos comum:
      • Ossos
      • Articulações
      • Órgãos genitais
      • Olhos

Diagnóstico

Análises laboratoriais

  • A visualização por microscopia do crescimento da cultura é necessária para o diagnóstico.
  • Exame histológico direto do tecido:
    • Leme do capitão: célula grande de levedura com paredes celulares translúcidas e vários brotamentos de gemulação
    • Fontes:
      • Expetoração
      • Lavado broncoalveolar
      • Exsudados de lesões cutâneas
      • Biópsias de outros tecidos
    • Preparação:
      • KOH
      • Coloração de metenamina de prata de Gomori (GMS, pela sigla em inglês)
      • Coloração de H&E
    • Pode ser encontrada reação granulomatosa: células gigantes e epitelioides
  • Cultura:
    • Ágar de dextrose Sabouraud ou ágar de extrato de levedura
    • Pode necessitar de até 4 semanas para crescer
  • Serologia:
    • Imunodifusão quantitativa (preferencial)
    • Monitorização dos títulos de anticorpos para avaliar a resposta ao tratamento
    • Limitações:
      • Reatividade cruzada com outros fungos
      • A sensibilidade pode ser menor em doentes imunocomprometidos.
  • Avaliação adicional:
    • Testes de função hepática:
      • Elevação ligeira dos parâmetros de função hepática
      • Albumina diminuída (correlacionada com mau prognóstico)
    • Hemograma: anemia
    • Disfunção suprarrenal:
      • Cortisol matinal
      • Teste de estimulação da hormona adrenocorticotrófica (ACTH)

Achados radiográficos

  • Radiografia de tórax: infiltrados intersticiais e alveolares mistos:
    • Geralmente perihilares, bilaterais e simétricos
    • Envolve predominantemente os lobos inferiores
  • TC torácica:
    • Atenuações em vidro fosco / despolido
    • Consolidações
    • Nódulos
    • Massas
    • Cavidades
    • Espessamento septal ou interlobular
    • Doença crónica:
      • Fibrose
      • Bolhas
      • Enfisema
  • Neuroimagem:
    • Lesões com realce em anel no cérebro e/ou medula espinhal
    • Os achados podem ser inespecíficos (ou seja, lesões parenquimatosas solitárias ou multifocais).

Tratamento

  • Sensível a agentes antifúngicos
  • Itraconazol:
    • Fármaco preferencial na doença leve a moderada
    • Duração de 6 a 12 meses
  • Anfotericina B:
    • Usada na doença grave e no envolvimento do SNC
    • Duração de 3 a 6 semanas → depois fármaco oral a longo prazo (> 2 anos)
  • Trimetoprim-sulfametoxazol (TMP-SMX):
    • Pode ser usado alternativamente na doença grave e/ou do SNC
    • Requer, em média, um curso mais prolongado que o itraconazol (≥ 2 anos)

Diagnósticos Diferenciais

  • Blastomicose: doença pulmonar causada pela inalação dos esporos de Blastomyces. Embora a blastomicose e a paracoccidioidomicose sejam endémicas da América Central e do Sul, o Paracoccidioides não é endémico dos Grandes Lagos e dos vales dos rios Ohio e Mississippi. O diagnóstico é feito através das culturas e de exames de imagem. As leveduras do Paracoccidioides são tipicamente menores e com paredes celulares mais finas.
  • Tuberculose (TB): doença infeciosa causada por bactérias do complexo Mycobacterium tuberculosis. Tal como o Paracoccidioides, esta bactéria infeta geralmente os pulmões, podendo também espalhar-se para outras partes do corpo. Além disso, ambos estão associados a um período de latência e podem apresentar sinais e sintomas semelhantes. Procurar uma história de exposição a um ambiente com prevalência de TB (ambiente de saúde, centro de acolhimento para sem-abrigo, etc.). A contagem de CD4< 300/μL associa-se, tipicamente, à tuberculose. O diagnóstico é estabelecido com um teste tuberculínico, análises sanguíneas, cultura da expetoração e imagiologia pulmonar.
  • Infeções fúngicas oportunistas (aspergilose, candidíase, pneumocistose, mucormicose): grupo de infeções que ocorrem em doentes com o sistema imunológico enfraquecido (especialmente aqueles com contagem de CD4 <200/μL) e que geralmente não causam doença em indivíduos saudáveis com uma função normal do sistema imunológico. Os sinais e sintomas gerais podem ser semelhantes aos da paracoccidioidomicose. A microscopia e a cultura da expetoração ou do lavado broncoalveolar com identificação do organismo específico podem ajudar a diferenciar.
  • Leishmaniose: doença parasitária encontrada em regiões tropicais, subtropicais e do sul da Europa. Os achados mais comuns na leishmaniose são lesões cutâneas que causam feridas na pele; no entanto, a doença pode também envolver os órgãos viscerais (geralmente o baço, o fígado e a medula óssea).
  • Carcinomas múltiplos (linfoma, leucemia, neoplasias da pele, maxilofaciais): apresentam sinais e sintomas sobreponíveis aos da paracoccidioidomicose (por exemplo, adenopatias, hepatoesplenomegalia, lesões cutâneas, lesões orofaríngeas). O diagnóstico é feito por histopatologia.

Referências

  1. Centers for Disease Control and Prevention Resources for Health Professionals. (2021). Parasites—leishmaniasis. https://www.cdc.gov/parasites/leishmaniasis/health_professionals
  2. Nucci, M., Colombo, A. L. (2021). Clinical manifestations and diagnosis of acute/subacute paracoccidioidomycosis. UpToDate. Retrieved June 21, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/clinical-manifestations-and-diagnosis-of-acute-subacute-paracoccidioidomycosis
  3. Nucci, M., Colombo, A. L. (2021). Clinical manifestations and diagnosis of chronic paracoccidioidomycosis. UpToDate. Retrieved June 21, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/clinical-manifestations-and-diagnosis-of-chronic-paracoccidioidomycosis
  4. Nucci, M., Colombo, A. L. (2021). Mycology and epidemiology of paracoccidioidomycosis. UpToDate. Retrieved June 21, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/mycology-and-epidemiology-of-paracoccidioidomycosis
  5. Nucci, M., Colombo, A. L. (2021). Treatment of paracoccidioidomycosis. UpToDate. Retrieved June 21, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/treatment-of-paracoccidioidomycosis

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